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Il Ruolo delle Residenze
Sanitarie Assistenziali
Prima
del XX secolo, molti degli anziani poveri e malati venivano curati ovunque
nelle cosiddette case dei poveri.
Nell'Inghilterra di Dickens c'era bisogno
di prendersi cura di un crescente numero di "vecchi", soprattutto
di quelli che risiedevano in città, senza famiglia o amici disponibili
ad assisterli o comunque in condizioni tali da non permettersi un' assistenza
adeguata.
Di qui sorsero in Europa e poi negli Stati
Uniti le "case di accoglienza", le "Case per i mendicanti",
gli "Ospizi di carità". Cosicchè, prese piede
una strutturata e più compassionevole rete di aiuto, generalmente
sostenuta da organizzazioni di tipo religioso o fraternite.
Prima della promulgazione dell'Atto per
la sicurezza Sociale del 1935 ben poche erano Residenze Sanitarie Assistenziali
(RSA), ma tale atto ha rappresentato un primo importante passo nella direzione
del cambiamento.
Dopo la Seconda Guerra Mondiale si assistette
ad un progressivo sviluppo delle RSA.
Negli ultimi cinquant'anni, le RSA si sono
affermate come una componente fondamentale di un ampio sistema di servizi
destinati all'assistenza "a lungo termine" dell'anziano, dei
malati cronici, dei disabili.
Tra il 1964 ed il 1985, il numero dei residenti
in RSA è triplicato, passando dalle 500.000 unità al milione
e mezzo.
Questa progressiva trasformazione è
il risultato del convergere di fattori sociali, politici ed economici:
l'aumento della popolazione con più di 85 anni, con più
facilità a sviluppare disabilità funzionali, la presenza
di incentivi su base legislativa (sistemi di convenzione regionali), l'espansione
e la "medicalizzazione" dell'industria collegata alle RSA, il
riconoscimento di una posizione centrale della medicina geriatrica nella
cura della popolazione anziana.
Attualmente una RSA è un'istituzione
che fornisce un'assistenza qualificata 24 h su 24, dando supporti per
il cammino, nei trasferimenti, nelle attività della vita quotidiana,
finalizzati anche alla cura della persona e delle sue relazioni, attraverso
interventi specifici di terapia riabilitativa ed occupazionale.
Le RSA oggi sono principalmente orientate
nella cura di anziani fragili, affetti da malattie croniche, disabilità
e demenza.
Nella Tabella 1 vengono comparate le percentuali
di istituzionalizzazione in Paesi differenti.
La Tabella 2 presenta la tipologia dominante
dei residenti in RSA.
Gli obiettivi principali da perseguire in
RSA sono riportati nella Tabella 3.
Attualmente
gli ospiti delle RSA nel mondo industrializzato possono essere divisi
in due gruppi: un gruppo relativamente esiguo per entità necessitante
soprattutto di brevi degenze finalizzate ad accogliere pazienti anziani
provenienti direttamente dagli ospedali, con bisogni riabilitativi o in
fase terminale ed un altro gruppo molto più ampio di persone necessitanti
di cure a lungo termine a causa di limitazioni fisiche e cognitive.
Circa i due terzi di tutti gli ospiti delle
RSA presentano gravi problemi di memoria, di orientamento, comportamento
e soluzione di problemi legati alla vita quotidiana.
Il ruolo del
Direttore
Medico nelle RSA
Nel
1959 l'AMA (American Medical Association) approvò un rapporto contenente
le linee guida per le cure mediche all'interno delle RSA e strutture analoghe.
Tali linee guida rappresentavano il un primo
passo fondamentale verso il riconoscimento che la qualità dell'assistenza
nelle RSA è direttamente proporzionale alle motivazioni e alla
competenza del medico che presta le cure ai pazienti residenti in queste
strutture.
A metà degli anni sessanta, un gruppo
di medici del Maryland, che avevano costituito sottocomitato della Commissione
del Maryland sull'Invecchiamento, visitarono un certo numero di RSA.
Un'importante conclusione di tale sottocommissione
fu che l'assistenza nelle RSA era di gran lunga superiore quando veniva
fornita da un unico responsabile medico invece che da diversi medici privati.
Un successivo ed importante stimolo allo
sviluppo delle RSA avvenne con la promulgazione nel 1965 dei Sistemi Medicare
e Medicaid (sistemi di finanziamento pubblico per l'assistenza delle persone
anziane).
I programmi di regolamentazione dei rimborsi
hanno incoraggiato il ricorso alle RSA come alternativa molto più
conveniente sul piano economico rispetto a prolungate ospedalizzazioni.
L'Esecutivo della Società Medica
del Maryland nell'agosto del 1970 approvò la figura del Direttore
Medico. Dal 1972, diverse organizzazioni professionali di ispirazione
laica e religiosa interessate a sviluppare l'assistenza a lungo termine
accettarono la figura del Direttore Medico come un mezzo attraverso cui
migliorare la qualità nelle RSA.
Nel giugno del 1973, l'AMA pubblicò
la monografia "Il Direttore Medico nelle Strutture di Lungodegenza",
affrontando gli aspetti caratterizzanti la posizione del direttore medico
nelle RSA.
L'importanza del ruolo rivestito dal Direttore
medico in tali strutture venne rinforzato dall' OBRA (Omnibus Budjet Reconciliation
Act) del 1987. Sulla base di uno studio condotto da un Istituto di Medicina
col sostegno del governo federale, l'OBRA aveva lo scopo di incrementare
l'attenzione nei confronti della qualità di vita degli anziani
ricoverati in RSA, con riferimento all'attuazione di una valutazione multidimensionale,
un piano di trattamento individuale, e alla sperimentazione di servizi
in grado di ottenere e mantenere il più elevato livello funzionale
raggiungibile sul piano fisico e mentale.
Secondo l'OBRA dell'87, il direttore medico
è responsabile dell'implementazione delle politiche riguardanti
le cure degli ospiti di una RSA. Le linee guida affrontano aspetti dell'assistenza
in RSA, quali: l'accoglienza, il trasferimento, la dimissione, il controllo
delle infezioni; l'uso della contenzione, la pratica clinica dello staff
medico, ma anche le responsabilità degli operatori della salute
non medici (ausiliari, infermieri, terapisti della riabilitazione, dietisti),
l'emergenza, la valutazione multidimensionale ed i vari tipi di trattamento.
Il direttore medico è anche responsabile dei procedimenti relativi
agli incidenti ed infortuni sul lavoro, all'uso dei farmaci, laboratorio,
al rilascio di informazioni cliniche e soprattutto della qualità
delle cure.
In quello stesso anno (1987) veniva sviluppata
dall'AMDA (American Medical Director Association) una lista di 9 funzioni
(Tab.5), per ciascuna delle quali veniva attuata una graduazione delle
priorità.
Se la prevenzione, l'identificazione ed
il trattamento di condizioni mediche acute, subacute e croniche sono importanti,
ancora di più lo sono l'autosufficienza, l'autonomia, la qualità
di vita, il comfort, la dignità degli ospiti.
I medici che si prendono cura degli ospiti
di una RSA devono tenere presenti questi aspetti, con la prospettiva anche
di indirizzare meglio i tradizionali scopi della cura medica.
In Italia con la promulgazione del Decreto
n. 321 del 1989 venivano illustrate le caratteristiche generali delle
RSA, che sono l'equivalente delle delle Nursing Homes americane,
ma non esistono dati uniformi sui vari aspetti riguardanti i residenti
di tali strutture, standard di personale, comprendenti anche la posizione
di direttore medico.
L'RSA è un sistema complesso che
coinvolge parecchie persone con differenti retroterra culturali, vari
livelli di conoscenza, competenza, esperienza e motivazione.
Il processo coinvolge diversi individui,
varie discipline e professioni. In tale contesto oggi è importante
determinare chi e che cosa osservare e misurare della qualità.
Il Direttore Medico dovrebbe partecipare
all'analisi dell' effettiva efficacia dei processi in atto, capire chi
di coloro che partecipano fa o non fa quello che si è stabilito
di fare; il direttore medico dovrebbe definire i temi importanti da sviluppare
con ridefinizione delle politiche e delle procedure. Il direttore medico
dovrebbe, infine, identificare gli scopi e gli obiettivi dell'identificazione,
ruoli e responsabilità, incentivi ed elementi di ostacolo proprio
attraverso la caratterizzazione di "outcomes" (= esiti) precisi.
L'affermarsi nel 1987 dell'OBRA rappresenta
una pietra miliare nella regolamentazione delle RSA.
Le basi di un approccio adeguato agli outcomes
consistono nel saper abilmente correlare l'esito con il tipo di intervento
fornito.
Nell'ambito dell'assistenza a lungo termine,
dove ancora poco è stato stabilito circa i rapporti tra processi
ed esiti, c'è sicuramente abbastanza spazio per chi ha voglia di
acquisire una profonda conoscenza di ciò che è qualità
dell'assistenza.
Anzi, il direttore medico deve costituire
un gruppo di ricerca medico-infermieristico che studi le attività
che meglio caratterizzano le cure a lungo termine.
E l'abilità ed il desiderio di curare
i pazienti lungodegenti non dovrà essere minore del rispetto per
i propri collaboratori.
Applicare la ricerca alle attività
può, inoltre, servire a pianificare gli interventi e favorire lo
sviluppo e l' implementazione di studi che accrescano l'efficacia e l'efficienza
delle cure.
E' sempre attraverso l'applicazione della
ricerca, che è possibile poi indirizzare politiche e procedure
che assicurino cure di qualità.
Ed il direttore medico è in una posizione
unica per poter usare la ricerca, per offrire programmi interni di educazione
e condurre incontri di formazione.
Essere un buon medico significa anche essere
un buon docente e avere la consapevolezza che la formazione è sempre
un processo continuo, che permette di progredire, crescere costantemente
sul piano umano e professionale.
Conclusioni
Il
futuro della direzione medica all'interno di servizi e strutture per l'assistenza
a lungo termine riflette il futuro della medicina moderna; il cambiamento
è inevitabile, ma la sua esatta natura ed estensione rimane ancora
da determinare.
Storicamente, c'è sempre stata difficoltà
a trovare medici qualificati che fossero intenzionati a lavorare nelle
RSA. Spesso il direttore medico era semplicemente il "medico da ultima
scelta".
Prima dell'OBRA, molti direttori medici
avevano un ruolo più clinico che gestionale-amministrativo ed investivano
solo poche ore in mese nella struttura.
Dopo l'OBRA '87, il ruolo del direttore
medico ha incrementato la sua importanza alla luce anche delle molteplici
problematiche associate spesso alla gestione del paziente geriatrico:
gli ospiti delle RSA sono portatori di numerose condizioni croniche fortemente
disabilitanti e frequentemente sperimentano eventi clinici acuti avversi.
Particolarmente in questo contesto, la valutazione
globale dello stato di salute dell'anziano rappresenta una delle sfide
maggiori per la medicina geriatrica.
Si richiede una certa sensibilità
per le tematiche della terza età ed una predisposizione ad interagire
in modo efficace con le diverse professioni della salute.
La qualità delle cure mediche sta
diventando sempre più un indicatore di qualità per l'aziano
fragile ricoverato in RSA.
Il direttore medico è destinato a
diventare un importante punto di riferimento per una corretta valutazione
dei rapporti esistenti tra bisogni, assistenza fornita e risultati.
Il suo ruolo, comunque, dipenderà
molto anche dalla capacità che ciascun direttore medico saprà
esprimere nel diffondere le opportunità di crescita personale procurate
da creativo e propositivo lavoro di managment all'interno delle RSA.
Dott. Fabio Trecate
Direttore Medico del Centro Girola
- RSA della Fondazione Don Carlo Gnocchi di Milano |
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