Le manifestazioni cutanee del L.E. cutaneo cronico sono rappresentate dalla forma discoide (LED); dati raccolti negli ultimi 10 anni nell’istituto di Clinica dermatologica dell’Università di Firenze hanno evidenziato un’incidenza media di circa 15  nuovi casi per anno. In questa casistica di 157  casi di LED il sesso femminile è quello più frequentemente colpito con un rapporto F/M di 3:1 e l’età media di insorgenza è intorno ai 44 anni. 
Il LED, come è noto, si presenta con una triade di manifestazioni morfologiche: la prima lesione  clinicamente apprezzabile è rappresentata da un’eritema che abitualmente ha il carattere di un’eritema con rallentamento, di colorito violaceo  che presenta spesso una modesta componente infiltrativa.  
Dopo l’eritema, compare una ipercheratosi bianco-grigiastra estremamente aderente  al piano cutaneo che interessa anche i follicoli  pilosebacei dilatati, la cui asportazione, difficile e dolorosa  per una iperalgesia cutanea, permette di rilevare sulla loro faccia ventrale piccole formazioni cornee appuntite (chiodi da tappezziere).   
Molto più tardivamente compare  il terzo degli elementi caratterizzanti questa varietà, vale a dire l’atrofia che abitualmente inizia a livello del centro delle lesioni.  
Più raramente si possono avere anche altre alterazioni morfologiche, ossia alterazioni   della pigmentazione (ipercromie talora associate ad aree ipocromiche) e teleangectasie. 
Si distinguono due tipi di LED: la forma circoscritta  o localizzata (più frequente, nella nostra casistica rappresenta il 65% dei casi) e la forma generalizzata (35%). 
La forma localizzata si caratterizza per la comparsa di una o poche chiazze, distribuite di preferenza al volto, all’orecchio esterno e al cuoio capelluto  (alopecia cicatriziale). 
La forma generalizzata si caratterizza per la comparsa di numerose lesioni che oltre al volto si localizzano  sul tronco (III superiore) e più raramente agli arti. 
Questa distinzione appare di grande interesse clinico perché quasi esclusivamente  le forme generalizzate si associano ad  alterazioni siero-immunologiche e possono presentare un impegno sistemico. 
La localizzazione  a livello del volto è quella più frequente (74% dei casi di LED), dopo il volto la localizzazione più comune è a livello del cuoio capelluto (20%).  
Nell’8,2% dei casi il LED si localizza esclusivamente a livello del cuoio capelluto determinando il quadro dell’alopecia cicatriziale lupica.  
Dopo la localizzazione al cuoio capelluto segue, in ordine di frequenza, quella in corrispondenza del padiglione auricolare  (17,2%); nell’1,9% dei casi l’interessamento del padiglione auricolare rappresenta l’unica manifestazione in corso di LED. Un’altra localizzazione rara è quella in corrispondenza delle superfici palmari e plantari (1,2%); in queste sedi è spesso prevalente la scleroatrofia mentre l’ipercheratosi è modesta. Nei pazienti con LED è frequente una riacutizzazione delle manifestazioni cutanee in seguito a fotoesposizione che si documenta nel 75% circa dei casi. 
I pazienti, soprattutto quelli con la forma generalizzata di LED, possono talora manifestare alcune alterazioni a livello della cute che circonda la lamina ungueale rappresentate da eritema e teleangectasie che talvolta si possono associare a microemorragie puntiformi.  
Queste modeste e spesso asintomatiche lesioni periungueali devono essere attentamente ricercate in quanto il loro rilievo rappresenta molto frequentemente un indice prognostico  ed evolutivo di particolare gravità.  
Nella casistica di 157 casi di LED della Clinica di Firenze questo “marcatore”  clinico era regolarmente associato a forme di LED generalizzato che presentavano caratteristiche cliniche di impegno sistemico.  
A questo proposito è importante sottolineare che nel 6-10% dei pazienti con Lupus eritematoso sistemico la manifestazione d’ingresso è un LED e che il 25-33% dei pazienti con LES, durante il decorso della loro malattia, presentano un quadro cutaneo che ha le caratteristiche del LED. 
Il quadro istopatologico  del L.E. cronico discoide è molto  evocativo e rappresenta pertanto un utile aiuto per la diagnosi. La diagnosi istopatologica si basa sul riconoscimento delle seguenti alterazioni: ipercheratosi follicolare di tipo ortocheratosico con follicoli pilosebacei dilatati, degenerazione liquefacente dei cheratinociti basali, infiltrato linfomonocitario perivascolare superficiale e periannessiale. nell’epidermide è presente spesso un modesto edema nella fase iniziale mentre è documentabile una lieve atrofia nelle fasi tardive. Varietà molto più rare di L.E. cutaneo cronico sono il L.E. discoide ipertrofico detto anche verrucoso, che si presenta con lesioni rilevate e ruvide al tatto per la prevalenza dei fenomeni ipercheratosici.  
La sede preferenziale di queste lesioni è la superficie estensoria degli arti. Nella varietà tumida manca l’ipercheratosi mentre appare  prevalente l’infiltrato cellulare dermico.  
Una forma estremamente  rara è quella erosiva caratterizzata anche da lesioni scleroatrofiche che si localizza specialmente a livello delle superfici palmari e plantari. 
La panniculite lupica o lupus eritematoso profondo si caratterizza per la presenza di formazioni nodulari sottocutanee, circoscritte, di consistenza duro-elastica, con tendenza alla cronicizzazione e alla risoluzione con cicatrici depresse.  
I noduli possono localizzarsi al volto, al cuoio capelluto, al seno, ai glutei, agli arti superiori ed inferiori.  
Queste lesioni si associano di frequente ad altre manifestazioni cutanee di L.E. e in particolare di lesioni  di tipo  LED.  
Le alterazioni istologiche sono rappresentate da un infiltrato linfocitario che infiltra i setti e il tessuto adiposo sottocutaneo. I lobuli adiposi vanno incontro ad una ialinizzazione e spesso  è documentabile una peculiare reazione dei linfociti infiltranti definita “nuclear dust linfocitario”. La panniculite lupica viene definita come una panniculite linfocitaria settale non accompagnata da fenomeni vasculitici. 
Il L.E. cutaneo subacuto (LECS) interessa quasi esclusivamente donne, con una maggior incidenza tra i venti e i quarant’anni, e rappresenta il 10% circa dell’intera casistica di L.E. cutaneo studiata nella Clinica dermatologica di Firenze. 
Sul piano morfologico si caratterizza per la comparsa, nella fase iniziale, di un piccolo elemento eritematoso, rotondeggiante di pochi centimetri di diametro, lievemente infiltrato e coperto da sottili  squame furfuracee; la progressiva estensione di questa lesione iniziale e la comparsa di altre determina l’espressione clinica delle due varietà morfologiche più comuni: papulo-squamosa e anulare-policiclica.  
La prima si caratterizza per la presenza di numerosi elementi rotondeggianti eritemato papulo-squamosi che tendono a raggrupparsi ed a confluire dando luogo a caratteristiche figurazioni reticolate. Questa varietà viene anche  denominata psoriasiforme  per la particolare evidenza della componente squamosa. 
Nella varietà anulare-policiclica l’elemento eritemato-papuloso iniziale va incontro ad un allargamento in senso centrifugo e ad una risoluzione nella parte centrale, determinando così la formazione di anelli o festoni che, per confluenza, possono presentare un caratteristico aspetto policiclico. 
Il LECS si localizza prevalentemente alla superficie estensoria delle mani, degli avambracci e delle braccia, alle regioni deltoidee e in corrispondenza delle regioni anteriori e posteriori del torace (terzo superiore) risparmiando abitualmente il volto.  
Un aggravamento delle lesioni cutanee si rileva spesso in rapporto a stress emotivi e all’esposizione alle radiazioni ultraviolette: la fotosensibilità è  infatti un altro carattere distintivo del L.E. subacuto. 
Talvolta il LECS si associa ad altre manifestazioni cutanee specifiche come quelle della forma cronica discoide e quelle della forma acuta, molto più frequenti sono però le manifestazioni non specifiche come l’alopecia non cicatriziale, la livedo reticolare, il fenomeno di Raynaud, la presenza di teleangectasie periungueali. 
Di recente è stato dimostrato che alcuni farmaci, in soggetti geneticamente predisposti, possono determinare l’insorgenza del LECS.  
I farmaci responsabili di LECS sono soprattutto le tiazidi, seguite poi dal piroxicam, penicillamina, gliburide, aldactone, griseofulvina, procainamide, oxiprenolo. 
Il  LECS  si può associare a  numerose  malattie, in particolare ad alcune malattie reumatiche (M. di Sjogren, Artrite reumatoide) e ad alcune malattie dermatologiche (Porfiria cutanea tarda, S. di Sweet).  
Può inoltre associarsi a tumori maligni (stomaco, polmone) e ad alterazioni del complemento (deficit di C4, C3, C2 e deficit  dell’inibitore di C1). 
Una percentuale variabile dal 46 al 78% dei casi di LECS presenta caratteristiche clinico-sierologiche per poter essere classificato, secondo i criteri ARA, come un LES. Tuttavia questi pazienti LECS-LES hanno solo raramente una prognosi grave infatti solo nel 20% di questi casi è documentabile un impegno renale e del sistema nervoso centrale. 
Sontheimer, studiando una casistica molto estesa di pazienti con LECS, ha individuato i seguenti fattori di rischio   per lo sviluppo di una forma grave di LECS: varietà papulo-squamosa, coesistenza  di forme acuta e subacuta, resistenza alla terapia antimalarica, presenza di anticorpi circolanti anti-dsDNA e persistente ipocomplementemia. 
Il LECS presenta sul piano istopatologico le stesse caratteristiche della forma discoide, le differenze sono solo di tipo quantitativo.  
A livello epidermico le alterazioni sono abitualmente modeste e rappresentate dalla vacuolizzazione dei cheratinociti dello strato basale e, nelle fasi più avanzate, da una modesta atrofia. Nella varietà psoriasiforme è possibile dimostrare una ipercheratosi ortocheratosica del tutto assente  nella varietà anulare-policiclica.   
La dilatazione dei follicoli sebacei è abitualmente assente e mancano i fittoni cornei intrafollicolari. L’infiltrato perivascolare e periannessiale di linfociti e monociti è molto più modesto e più superficiale di quello del LED. 
Si ritiene che solamente esclusivamente istologico, differenziare una forma di LED da una forma di LECS. 
Il L.E. cutaneo acuto, nelle sue diverse varietà cliniche, si riscontra esclusivamente nelle fasi di attività di un LES ed è sostanzialmente  rappresentato da: 
Eritema Malare a Farfalla; 
Eritema Papulo-Maculoso; 
Varietà Bollosa. 
L’eritema malare a farfalla è la forma più comune, interessa le regioni zigomotiche, risparmia i solchi nasogenieni ed  è caratterizzato da un’eritema a rapida insorgenza, non di rado fotodipendente e coincidente, nel suo esordio, con l’esacerbazione  della malattia sistemica. L’eritema assume tonalità variabili da rosso-bluastro a roseo-lilla, può presentare un lieve infiltrato ed una modesta desquamazione furfuracea, è di breve durata  (ore o qualche giorno) e scompare con completa restitutio ad integrum. 
Molto più raro è il quadro cutaneo caratterizzato dalla comparsa di chiazze eritematose multiple, associate ad una componente infiltrativa e purpurica e diffuse al volto, alla superficie estensoria degli arti e al terzo superiore del tronco. 
Altrettanto rara è  la varietà  bollosa del L.E. acuto che interessa  soprattutto soggetti giovani di sesso maschile e che si caratterizza per la presenza di un’eruzione vescicolo-bollosa che evolve senza formazione di milia  e lesioni scleroatrofiche e che interessa  abitualmente la parte superiore del tronco e soprattutto il collo e le aree sopraclaveari. Queste bolle possono presentarsi come nella dermatite erpetiforme sotto forma di piccoli elementi, raggruppati su fondo eritemato-edematoso o, più raramente, come nel pemfigoide bolloso come lesioni cavitarie, tese e a contenuto siero ematico.  
Un importante caratteristica clinica di queste lesioni è la loro rapida e risolutiva risposta terapeutica al diamino-difenil sulfone (DDS). 
In base ai reperti immunopatologici sono state di recente distinte  due varietà  di LES bolloso: il tipo 1 è caratterizzato  dalla presenza di autoanticorpi circolanti rivolti contro un antigene di 145-290 KD (collageno VII). Questi anticorpi cementati su di un substrato rappresentato da cute umana normale sottoposta a clivaggio chimico con NaCl 1 M., mostrano un’esclusiva deposizione sul versante dermico.  
Gli anticorpi fissati in vivo possono essere documentati in I.F.D. sotto forma di un deposito lineare di IgG  alla giunzione dermoepidermica e in immunoelettromicroscopia come un deposito nella regione sublamina densa.  Il tipo 2 presenta le solite caratteristiche cliniche e istologiche della forma precedente, tuttavia non sono dimostrabili anticorpi circolanti e fissati con le caratteristiche  autoanticorpi anti collageno VII. 

Le manifestazioni non specifiche e non diagnostiche del lupus eritematoso di più comune osservazione sono: le lesioni vascolari, l’alopecia, le alterazioni della pigmentazione, la sclerodattilia e la calcinosi cutanea. 
Queste alterazioni si possono ritrovare in corso di malattie  del connettivo e il loro riconoscimento quindi  non permette di fare diagnosi di L. E. Tuttavia queste lesioni si rilevano abitualmente nelle forme di L.E. con coinvolgimento sistemico e spesso alle fasi di attività della malattia. 
Le lesioni cutanee non specifiche del L.E. di più frequente osservazione sono quelle che interessano i vasi, sia i piccoli vasi dermici  che quelli di più grosso calibro localizzati in corrispondenza del tessuto adiposo sottocutaneo. 
L’interessamento delle venule postcapillari del derma superficiale si esprime con due tipi di lesioni cutanee: l’orticaria vasculite e la porpora palpabile. L’orticaria vasculite è la varietà clinica più comune, caratterizzata dalla comparsa di pomfi di lunga durata (48-72 ore) con una componente purpurica che guariscono con un esito desquamativo. A questo aspetto clinico corrisponde un caratteristico reperto istopatologico (vasculite leucocitoclastica) e immunopatologico (depositi perivascolari di Ig e C). 
La porpora palpabile si caratterizza  per la presenza  di elementi purpurici, di piccole dimensioni, multipli con una componente infiltrativa evidente alla palpazione localizzati in corrispondenza degli arti inferiori.  
L’interessamento delle arteriole del derma superficiale determina piccoli infarti dermici particolarmente frequenti alle estremità delle dita (eponichio) mentre l’interessamento dei vasi di più grosso diametro localizzati in corrispondenza del sottocutaneo può determinare noduli sottocutanei, ulcere croniche ad evoluzione recidivante, livedo reticularis, gangrena periferica. 
Infine l’impegno dei grossi vasi venosi sottocutanei  determina tromboflebiti (in questi casi è comune il rilievo di anticorpi anti-fosfolipidi e anti-cardiolipina). 
L’alopecia è un’altra comune lesione non specifica che può accompagnare il lupus eritematoso, l’alopecia cicatriziale lupica come abbiamo già visto è una tipica manifestazione clinico-morfologica del LED localizzato a livello del cuoio capelluto o nei maschi nella regione della barba.  
L’alopecia lupica non cicatriziale può presentarsi come una forma  diffusa oppure come una forma circoscritta che interessa solamente i capelli della regione frontale che appaiono diradati, più corti e più sottili e non pettinabili.  
L’alopecia  non cicatriziale si accompagna alle fasi di attività della malattia mentre tende a risolversi con la sua remissione clinica. 
 

Paolo Fabbri 
Direttore Clinica Dermosifilopatica II 
Università degli Studi - Firenze