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Alfio Mastroianni

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Abstract
The author presents an account that draws on more than thirty years of activity as an anesthesiologist-resuscitator, suffused with a thorough knowledge of legal medicine.
He looks over his own hospital career up to being “sentenced” to become a Department Chief by means of a succession of various reforms.
He highlights the merits and drawbacks of these in relation to the existing law norms.

To talk about the responsibility of a hospital physician is like recalling the story of the Chinese boxes: to open one of them is to find another one inside, that contains a third one and so on.
This is because the medic's responsibilities have been continuously increased over the last fifty years in an exponential way, to keep pace with the scientific progress that has raised the average-quality performance threshold.
I remember that, in the 1950s, doctors started off on the principle that “scientia non petit vincula”; rarely did my colleagues of that time become involved in judicial procedures to clarify their professional responsibilities, while there was a careful vigilance regarding rank and category.

Then, after the Fifties, medical specialties were established and a first distribution of responsibilities according to abilities and skills.
The rational attribution of the hospital medic's functions with regard to his/her specialties and hierarchical rank, independent of the type of hospital, only came about with D.P.R. 128/69 or the “Mariotti reform”.
Ten years later, with Law 833/78 that decreed the setting up of the National Health Service, the physician's responsibilities increased again because the labor relationship became identified with that of a public employee, while the patient has a contractual relationship with the administration that responds to the actions of the employee.
The physician in the hospital only has a responsibility towards the patient of the “neminem laedere” ex-contractual type.

The direct hospital medic-patient relationship is reduced whereas the penal responsibilities are multiplied, above all because they are linked to the public law emphases on service and performance, especially regarding acts of omission often arising from structural shortcomings in the hospital environment or from logistical organization.
The Decrees entitled De Lorenzo 502/92 and Garavaglia 517/93, with the creation of hospitals run on business lines and the concentration of power in the person of the General Manager, bring us up to our own day.

The hospital doctor's position is further weakened between an expanding political-administrative power and a patient with increasing demands due to scientific progress, as publicized daily by the mass media.

It should be remembered that, following the Mariotti reform, political meddling with health matters was always on the increase with alternating phases that depended on the color of the party hegemonies: this has been to the detriment of a homogeneous spread of scientific breakthroughs, even in organizational terms.

Tabella 1 - Leggi della responsabilità professionale del medico
......................Cost. Art. 27                      Cod. C. Art. 5
......................Cost Art. 32                       Cod. C. Art. 1173
......................Cod. P. Art. 43                  Cod. C. Art. 1174
......................Cod. P. Art. 50                 Cod. C. Art. 1176
......................Cod. P. Art. 51                  Cod. C. Art. 1346
......................Cod. P. Art. 54                  Cod. C. Artt. 2229-2238
......................Cod. P. Art. 593
Legge 9 agosto 1954 n. 653

Indeed, if we want to consider the political aspect of the various health reforms, we cannot avoid pointing out that each one of them was preceded by the usual advertising slogans as used in electoral campaign propaganda to condition public opinion.

In fact, it may be recalled that Law 833/78 was preceded by the political promise of free healthcare for all citizens.
Today, this reform has been put into practice under the banner of the abolition of wastage and, consequently, of a closer control over the hospital physician's actions.
However, all this has certainly not been helpful in alleviating the health worker's burden, but it has led to a more critical and preconceived analysis by public opinion.

To be considered in this context, are the increasingly numerous judicial initiatives for injury compensation and the setting up of complaints departments in every hospital that are managed by bureaucrats having no medical background.
But if this political interference has helped to increasingly distance the physician from the patient, it has not lessened the burden of responsibilities he/she has to carry since, because of Art. 27 of the Constitution, penal responsibility is still personal.
And it is difficult in hospital practice, particularly in activities that are potentially risky for the patient, that an injury detected during treatment would not contain some aspect of penal consequence for the doctor.

A series of conventions has been held, precisely on hospital physicians' responsibilities, to gather and compare the opinions of authoritative legal medics, department chiefs from the disciplines at greatest risk, and Supreme Court jurists. This was spurred by the noble intent of being able to stem the diaspora that is increasingly evident between doctrine, practice and legality.
In the field of medicine, this is leading to operational chaos.
But all this started off in the 1980s when personal or group concerns began to be placed before the public interest, neglecting the fact that such behavior would, in time, deflect and repress those cultural principles that push all citizens to respect their own rights and to fulfill their duties.

The logo of the naked child taking shelter from the wild storm under an umbrella well illustrates the discomfort that the hospital physician feels when, in the face of the demands, the need for an ideal level of professionalism is not recognized and safeguarded.
While on the other hand, right from the first reform, a greater control was called for and an institutional power in support of a completely public health service.

In the Seventies, the writer, acting in good faith, embraced the mirage of an efficient public health service deprived of private interests (the launch of the publication “La Chimera” only occurred in the 1990s). In modern Society the figure of the hospital physician should be charged with responsibilities no longer in relation to the patient as the object of treatment but as a “sub specie iudicis” person.
This conviction was arrived at following the ever increasing need for thorough and enlightened information to be imparted from doctor to patient.

It was on this cultural basis that the first graded list of a physician's responsibilities related to surgical acts was presented at the National Congress of the Anesthesia and Resuscitation Society at Aquila, Italy, in 1974 (Table 2).
For many at that time, this seemed still to be a heresy because, for the first time, degrees of doctors' responsibilities were being talked about in relation to the risks incurred by the patient. That is to say, one spoke freely and openly of the risk of blame being attributed to the physician with reference to operations performed, prime importance being given to the information and risk evaluation imparted to the patient.

Tabella 2 - Graduatoria di responsabilità
______________________________________________________
....Tipo di intervento             Tipo di rapporto                    Grado di
.................................................. contrattuale....................responsabilita'
______________________________________________________

Non indispensabile Obbligazione di risultato 1) Elevato

Indispensabile ma
procrastinabile      Obbligazione di     ...mezzi 2) Medio

Indispensabile ed
urgente Nessuno perché vige lo
stato di necessità 3) medio

A series of inferences may be made from this graded list: the first of these is that the medic's responsibilities would be reduced or canceled the more serious the risk becomes. as found in operations carried out in dangerous conditions (Art. 54 of the Penal Code P.C.).

This may seem paradoxical in that all of us would wish the doctor and the health structure to have a greater commitment, the greater the seriousness of the illness is.
To similar observations the answer must be given that the graded list makes reference to responsibility of the civil law type and related laws (see Table 1), so that the patient with a less serious condition has greater contractual power and can turn towards the structures that he/she trusts the most.

On the other hand, the patient with a life-threatening condition who does not have any contract options is protected particularly by the penal code, or by the damages derived from negligence, inexperience, imprudence or non-observance of laws and regulations (Art. 43 P.C.).
If we therefore consider that failure is about unestimated damage, being the risk of the possibility of an injury, (Table 3), we may quantize the damage assigning a value between 0 and 1 (see Table 4).

Tabella 3 - Rapporto tra responsabilità e rischio operatorio
______________________________________________________ Probabilità dell'insuccesso= p (Rischio) r = p x D Danno dell'insuccesso = D (responsabilità) R = 1- p) x D _____________________________________________________

Thus, if the injury probability is 0, the risk equals the damage, whereas, if the injury probability is at the maximum limit, the risk is null.
These deductions also satisfy an important reality because they demonstrate how the anesthesiologist and the surgeon in general, independent of the specialty type, from the civil law point of view, have a responsibility only connected to the quality of the procedure.
This is a concept that is often difficult to be understood since it is held that the responsibility is greater in the physician who carries out highly professional duties, such as the neurosurgeon or cardiosurgeon, whereas, from the civil law point of view, there is a greater risk of compensation demands hitting the plastic surgeon or the anesthesiologist, working on operations that do not involve the vital organs.
But the most interesting aspect of these theories is that one can subsequently judge the efficiency and economy of a department.
In fact, if we say that “p” (the harm probability) has a value of 0.1 of the total damage, the responsibility will turn on the unestimated damage; if we reckon the total damage to have an overall value of $1,000, the responsibility will concern the remaining damage (a value of $900, -see Tables 6,7).

Tabella 6
                                                          Valutazione patrimoniale della R
.........r= (1 - p) x D
.................................................................Per esempio:
.................................................................p = 0,1
.................................................................r = 1000 $
.................................................................r = 900 $
.................................................................D = 1.000 $

This theory carries great indicative significance, not only to solicit wider investigations, subject to consultation of the numerical data held by “ANIA” (the National Association of Insurance Commissioners), but it could also be useful later on for controlling the efficiency and economy of an entire department. Indeed, the more the operation risk estimation is in keeping with the outcome, the more the efficiency index rises, provided that the result does not make up for excessive prudence on the part of the physician who evaluates the risk.

These principles of mine, that were published in the Eighties, partly anticipated the regulations in force, put into practice with the DRG (Diagnosis Related Groups).In these years, Decree 833/78 gave the hospital physician a public personality and any check on clinical actions had to come from the medical institutions themselves, the labor unions or the professional associations.
But this could not happen inasmuch as, in those years, the problem was completely neglected because whoever ran the health service could do no other than to seek to satisfy the political debt which had procured the management of the establishment in the first place, which could only be filled by an efficient and complaisant patron-and-client system.

It was during this time that the principles and theories that I applied daily did not bring me the recognition due but, like a heretic, I had to defend my service and professional image in the relevant jurisdictional places.At least it was demonstrated that one could reach the summit of one's hospital career, even in those dogged years, without a political adherence if one was equipped with competence in medical legalities and was somewhat courageous.
On the wave of the sensational decision of the State Council that appointed me Chief Physician “by right” as well as by public competitive examination, I organized the second convention on “The Professional Responsibilities of the Hospital Physician in the National Health Service”.
This, through the efforts of legal medics, jurists and hospital chief physicians, came to emphasize that such responsibilities have a cost, a function of the doctor's professionalism on the one hand, and of managerial competence on the other, and that every action aimed at raising these two important variables would surely lead to decreased healthcare costs.

The Penal Court of Cassation (section VI) in the judgment of 12.12.1985 defined the professionality of the physician as “the sum of the knowledge and experiences that the physician might possess”.
This affirmation underlines the importance of competence and of keeping up to date, for the benefit of having more rational choices of procedures to carry out, for being able to refer patients to the most appropriate structures, and for a rational distribution of the regional operational units in relation to the needs of the users.

But, to enlarge that protective umbrella over the hospital physician's professional responsibilities, the administrative aspect could not be ignored, which is becoming increasingly bureaucratized, as if the medic deserved constant checking.
In the third convention of 9.23.1995, whose proceedings are published in “New Magazine”, the recent health regulations were discussed (the De Lorenzo decree D.L. 502/92 and the Garavaglia decree D.L. 517/93).
In these laws there is a will to centralize power in the hands of the general manager, neglecting to point out the correlations that there are between power, responsibility and competence. In order to obviate such an excessive concentration of power, not always backed up by a corresponding broad ability, one is referred to one of its subsections.

This trend carries the inconvenience of endlessly bureaucratizing the hospital service, with increases in the cost-benefit ratio and harm being rendered to the physician's activities when he/she is already hard-pressed by the rightful demands of the patients.
We have thus reached (Figg.9,10) a trilogy made up of three valencies: a first political-administrative type that wants to have the major power base in relation to a pseudo-private aspect of the public health service; a second “health service physician” type with greater personal responsibility; and a third “objective” type that is exposed to the injury risk.

Abstract L'Autore presenta un resoconto più che trentennale della propria condotta di anestesista-rianimatore, ispirata a rigorose conoscenze di medicina legale. Ripercorre la propria carriera ospedaliera, fino a divenire primario “per sentenza”, attraverso le varie riforme che si sono succedute, evidenziandone i pregi e i difetti in relazione alle norme giuridiche esistenti.
Parlare della responsabilità del medico ospedaliero è come richiamare il gioco delle scatole cinesi, in cui, apertane una, ne trovi un'altra, che ne racchiude una terza e così via. Questo perché la responsabilità del medico ospedaliero é sempre aumentata da cinquant'anni a questa parte in maniera esponenziale in rapporto al progresso scientifico, che ha innalzato la soglia della prestazione definita di media qualità. Ricordo che negli anni Cinquanta il medico si muoveva sul principio che la scientia non petit vincula; raramente i colleghi di quel tempo venivano coinvolti in procedimenti giudiziari utili a chiarire la loro responsabilità professionale, mentre c'era una vigilanza attenta da parte dell'ordine di categoria.
Poi, dopo gli anni Cinquanta, nascono le specialità mediche e una prima distribuzione della responsabilità per competenza. L'attribuzione razionale delle funzioni del medico ospedaliero in rapporto alle specialità e al grado gerarchico, indipendentemente dal tipo di ospedale, avviene solo con il D.P.R. 128/69 o riforma Mariotti. Dieci anni dopo, con la legge 833/78, che decreta l'istituzione del Servizio Sanitario Nazionale, la responsabilità del medico ospedaliero aumenta ancora perché il suo rapporto di lavoro si identifica con quello del pubblico dipendente. Mentre il paziente ha un rapporto contrattuale con l'amministrazione che risponde dell'operato del dipendente. Al medico ospedaliero rimane solo una responsabilità verso il malato di tipo extra contrattuale del neminem ladere.
Il rapporto diretto tra medico ospedaliero e malato si riduce, mentre la sua responsabilità penale aumenta, soprattutto perché legata al rilievo pubblicistico delle prestazioni, specie per comportamenti omissivi scaturiti spesso da carenze strutturali dell'ambiente ospedaliero o dalla organizzazione logistica. Si arriva ai giorni nostri, cioé ai decreti De Lorenzo 502/92 e Garavaglia 517/93, con la creazione dell'Azienda Ospedaliera e la concentrazione del potere nella persona del Direttore Generale.
La posizione del medico ospedaliero si indebolisce ancora tra un potere politico-amministrativo in espansione e un malato sempre più esigente per lo stesso progresso scientifico pubblicizzato quotidianamente dai mass media.
Si deve sempre ricordare che dopo la riforma Mariotti, l'ingerenza politica nelle vicende sanitarie è andata sempre più aumentando, con fasi alterne legate al colore del partito egemone: questo a scapito di una diffusione omogenea del progresso scientifico anche in termini organizzativi.

Se vogliamo infatti considerare l'aspetto politico delle varie riforme sanitarie non possiamo fare a meno di evidenziare che ognuna di esse è stata preceduta dai consueti slogan pubblicitari in uso nella propaganda elettorale per condizionare l'opinione pubblica.
Si può infatti ricordare che la 833/78 è stata preceduta dalla promessa politica di una sanità gratuita per tutti i cittadini. Questa odierna riforma invece è stata attuata all'insegna della abolizione degli sprechi e di conseguenza di un controllo più attento dell'operato del medico ospedaliero. Tutto questo però non ha certo giovato ad alleviare il lavoro dell'operatore sanitario, ma lo ha esposto ad un'analisi più critica e preconcetta dell'opinione pubblica.
In questo contesto sono da considerare le sempre più numerose iniziative giudiziarie di risarcimento di danni e l'attivazione dell'ufficio reclami presente in ogni ospedale e gestito da burocrati privi di competenza medica. Ma se queste vicende politiche sono servite ad allontanare sempre di più il medico dal malato, non hanno sminuito o vanificato il carico delle responsabilità che il medico deve sostenere in quanto, per l'art. 27 della Costituzione, la responsabilità penale è ancora personale. Ed è difficile nella pratica ospedaliera, in particolare nelle attività potenzialmente a rischio per il paziente, che un danno riscontrato durante le cure non contenga qualche aspetto di rilevanza penale per il medico.
Ciò che ha motivato la serie di convegni appunto sulla responsabilità del medico ospedaliero, raccogliendo le opinioni a confronto di autorevoli medici legali, primari ospedalieri delle discipline a maggior rischio e giuristi delle corti supreme, è stato il nobile intento di arrivare a ricucire la diaspora sempre più evidente tra dottrina, pratica e legalità che, nel campo della medicina, conducono al disordine gestionale. Ma tutto questo è iniziato negli anni Ottanta, quando si è incominciato ad anteporre gli interessi personali o di gruppo a quelli pubblici, trascurando che un tale comportamento avrebbe nel tempo deviato e represso quei principi culturali che spingono ogni cittadino a far rispettare il proprio diritto e compiere il proprio dovere.
Il logo del bambino nudo che si ripara dalla bufera sotto l'ombrello rende bene quello stato di disagio che il medico ospedaliero soffre quando, a fronte delle richieste, non viene tutelata e riconosciuta la necessità di un livello professionale ottimale. Mentre già dalla prima riforma si richiedevano maggior controllo e forza istituzionale a conforto e a sostegno di una sanità completamente pubblica.
Negli anni Settanta il sottoscritto, in piena buona fede, abbracciava il miraggio di una sanità pubblica efficiente e priva di interessi privati (la nascita del giornale “La Chimera” avveniva solo negli anni Novanta). In una società moderna la figura del medico ospedaliero deve essere responsabilizzata nel rapporto con il malato non più oggetto di cure ma come uomo sub specie iudicis. A questa convinzione ci si arrivava in seguito alla necessità sempre maggiore di una informazione esauriente ed illuminata da parte del medico al malato.
Su tale base culturale, presentavo al Congresso Nazionale della Società di Anestesia e Rianimazione (l'Aquila, 1974) la prima graduatoria di responsabilità del medico riferita all'atto chirurgico (tabella 2). Il fatto appariva in quegli anni, e per molti ancora,un'eresia perché, per la prima volta, si parlava di gradi di responsabilità del medico riferiti al rischio che correva il paziente. Si parlava cioè liberamente e in piena sintesi del rischio di colpa del medico in riferimento ad interventi chirurgici sul malato, ponendo in primo piano l'informazione e la valutazione dei rischi al malato.

Da questa graduatoria si potrebbe fare una serie di deduzioni: la prima fra tutte è che la responsabilità del medico si riduce o si annulla quanto più il rischio si aggrava, come si verifica negli interventi eseguiti in stato di necessità (art. 54 C.P.).
Il fatto può sembrare paradossale in quanto tutti noi ci auguriamo di avere da parte del medico e della struttura sanitaria un impegno tanto maggiore quanto maggiore è la gravità della malattia. A simili osservazioni si deve rispondere che la graduatoria fa riferimento alla responsabilità di tipo civilistico e alle leggi relative (vedi tabella 1), per le quali il paziente meno grave ha maggiore forza contrattuale e può orientarsi verso le strutture che gli danno maggiore affidamento.
Il malato in pericolo di vita invece, che non ha possibilità contrattuale, viene tutelato in particolare dal codice penale, ovvero dai danni derivati da negligenza, imperizia, imprudenza o inosservanza di leggi e regolamenti (art. 43 C.P.) Se noi quindi riteniamo che l'insuccesso verte sul danno non valutato, essendo il rischio la possibilità di un danno (tabella 3) possiamo quantizzare il danno tra il valore 0 e 1 (vedi tabella 4).

Così se la probabilità di danno è 0, il rischio è uguale al danno, mentre, se la probabilità del danno è al limite massimo, il rischio è nullo.
Queste deduzioni soddisfano anche una realtà importante, perchè dimostrano come l'anestesista e il chirurgo in genere, indipendentemente dal tipo di specialità, dal punto di vista civilistico, hanno una responsabilità solo rapportata alla qualità dell'intervento.
Concetto spesso difficile da far capire, perchè si ritiene che la responsabilità sia maggiore nel medico che dà prestazioni di alta professionalità, come il neurochirurgo o il cardiochirurgo, mentre dal punto di vista civilistico il maggior rischio di risarcimento colpisce il chirurgo plastico o l'anestesista, impegnati in un intervento che non coinvolge gli organi vitali.

Ma l'aspetto più interessante di queste teorie è che si può arrivare, a posteriori, a giudicare l'efficienza e l'economia di un reparto.
Infatti, se noi diamo a p (probabilità di danno) un valore 0.1 del danno complessivo, la responsabilità verterà sul danno non calcolato; se diamo al danno complessivo un valore patrimoniale di 1000$, risulta che la responsabilità verterà sul rimanente danno (un valore di 900$, vedi tabb. 6, 7).

Questa teoria ha un grande significato indicativo, non solo per sollecitare indagini più ampie, previa consultazione dei dati numerici in possesso dell'ANIA (Associazione Nazionale Imprese Assicuratrici), ma potrebbe servire per verifiche a posteriori dell'efficienza ed economia di un intero reparto. Infatti tanto più la valutazione del rischio operatorio è aderente al risultato, tanto più l'indice di efficienza si innalza, sempre che il risultato non soddisfi un'eccessiva prudenza da parte del sanitario che valuta il rischio.
Questi miei principi, pubblicati negli anni Ottanta, anticipavano in parte le vigenti disposizioni attuate con il DRG (Diagnosis Related Groups). In questi anni la 833/78 dava al medico ospedaliero una personalità pubblicistica e un'eventuale verifica sull'operato sanitario doveva venire dalle stesse istituzioni mediche, sindacato o ordine professionale che fossero.Ma ciò non poteva avvenire, in quanto in quegli anni il problema fu del tutto trascurato, perché chi gestiva la sanità non poteva che cercare di soddisfare quel debito politico che gli aveva procurato la gestione della USL, che poteva essere colmata solo da un'efficiente e compiacente politica clientelare.
Fu in quegli anni che i principi e le teorie da me applicate quotidianamente non mi resero il riconoscimento dovuto ma, come un eretico, dovetti difendere i miei meriti e la mia immagine professionale nelle sedi giurisdizionali competenti, dimostrando però che si poteva arrivare al vertice della carriera ospedaliera anche in quegli anni di piombo, senza aderenze politiche, purché dotati di competenza medico legale e notevole coraggio.
Sull'onda della clamorosa sentenza del Consiglio di Stato che mi nominava “Primario di diritto”; oltre che per concorso pubblico, organizzai il 2o convegno su “La responsabilità professionale del medico ospedaliero nel S.S.N.” che, attraverso il confronto tra medici legali, giuristi e primari ospedalieri, portava a sottolineare che la stessa responsabilità del sanitario ha un costo, funzione della professionalità dell'operatore da una parte, e della competenza gestionale dall'altra, e che ogni impegno mirante ad innalzare queste due importanti variabili porta sicuramente ad incrementare il risparmio della spesa sanitaria.
La stessa Corte di Cassazione Penale (sezione VI), nella sentenza del 12.12.85, definisce la professionalità del medico “l'insieme delle cognizioni e di esperienza che il sanitario possiede”. Affermazione che sottolinea l'importanza dell'aggiornamento, della competenza, per l'utilità di una più razionale scelta degli interventi da effettuare, per la capacità di affidare i pazienti alle strutture più appropriate, per una distribuzione razionale delle unità operative sul territorio in rapporto al bisogno dell'utenza.
Ma per ampliare quell'ombrello protettivo sulla responsabilità professionale del medico ospedaliero non si poteva ignorare l'aspetto amministrativo sempre più burocraticizzato, come se l'operatore sanitario meritasse un controllo costante.Nel terzo convegno, appunto, del 23.9.1995, i cui atti sono editi dalla “New magazine”, si è parlato delle recenti normative sanitarie (decreto De Lorenzo, D.L. 502/92, e decreto Garavaglia, D.L. 517/93).In queste leggi si è voluto accentrare il potere nella persona del Direttore generale, trascurando di sottolineare le correlazioni che vi sono tra potere, responsabilità e competenza. Per ovviare a questo eccessivo accentramento di potere, non sempre sorretto da una corrispondente estesa competenza, si è passati ad una sua ripartizione.
Questa tendenza ha l'inconveniente di burocratizzare la sanità ospedaliera all'infinito, con aumento del rapporto costo beneficio e con un danno sull'attività dell'operatore sanitario già abbastanza sollecitato dalle giuste pretese del paziente. Siamo così giunti (figg. 9-10) ad una trilogia costituita da tre valenze: una prima di tipo “politico amministrativo” che vuole avere il maggior potere in funzione di un aspetto pseudo privatistico della sanità pubblica; una seconda “di tipo medico sanitario” a maggior responsabilità personale; una terza di tipo “oggettivo” che è esposta al rischio del danno.

Un accordo tra le parti non è certamente facile anche perchè ad ogni momento la responsabilità dovrebbe corrispondere ad un potere limitato alle proprie competenze. Inoltre, poiché nella sanità il danno coinvolge sempre l'integrità della persona, la responsabilità ha spesso rilevanza penale e quindi personale.	An accord among the parts is certainly not easy, also because at all times the responsibility would have to correspond to a power limited to the possessed abilities. Furthermore, since in the health service the damage always involves the integrity of the person concerned, the responsibility often has penal consequences and therefore personal importance.
Come si può facilmente capire le contraddizioni sono presenti e possono portare inevitabilmente a interpretazioni pericolosamente fuorvianti. In questo contesto, lo stesso processo disciplinare può essere strumentalizzato a fini economici o di risparmio, inculcando nell'operatore sanitario un nuovo fattore di merito, quello del risparmio delle cure con effetti sicuramente disastrosi sulla salute del paziente. In una situazione del genere, un contratto privatistico a termine, come è stato proposto nell'attuale accordo di lavoro, pone il medico ospedaliero in una posizione precaria rispetto al potere amministrativo che, in situazione di congiuntura, ha scopi di risparmio economico.	As may easily be understood, there are some contradictions and these can possibly lead to dangerously misleading interpretations. In such a context, the same disciplinary process can be adapted for economic ends and cost-cutting purposes, inculcating a new responsibility within the hospital physician,- that of economizing treatments, with surely disastrous effects on patients' health. In this kind of situation, a private time-contract, as has been proposed in the current labor accord, places the hospital physician in a precarious position in relation to the administrative power which, in a situation of perceived sufficient cause, has cost-cutting ambitions.
Gli obiettivi invece preconizzati dall'attuale riforma impongono una gestione forte ma competente, per poter fare delle scelte di risparmio basate sulla razionalità e non a scapito del paziente. Purtroppo il Direttore generale dipende da un'autorità politica regionale che deve rispondere al consenso di una popolazione non sempre informata su dove, come, cosa ha bisogno. Per questa dipendenza dal potere politico che cerca un'espansione del consenso, si tende a propagandare il risparmio della spesa in maniera ragionieristica allo scopo di salvaguardare la funzione e il risultato del Direttore generale.	On the other hand, the objectives foretold by the current reform impose a strong but competent management in order to be able to make some savings choices based on rationality and not to the detriment of the patient. Unfortunately, the general manager depends on a regional political authority that has to answer to the consensus of a population that is not always well-informed on the “where, how and what” of needs. Because of this dependency on political power that seeks to extend the consensus, the idea of cutting costs is propagated in a “prudent book-keeping” way with the aim of safeguarding the general manager's function and results.
Infatti il soggetto, sia esso operatore sanitario o paziente, dovrà subire le regole del mercato e del profitto. Questo significa un notevole arretramento sulla base dei diritti e delle garanzie dei soggetti più deboli. Un riparo a questo pericolo è stato dato dal D.P.R. 27.3.92, che regolamenta il soccorso sanitario nell'urgenza-emergenza e dal recente D.P.R. del 14.1.97, che pone i requisiti strutturali, tecnologici e organizzativi minimi per l'esercizio dell'attività sanitaria da parte delle strutture pubbliche e private. Il primo di questi due decreti deve servire a tutelare il cittadino più debole, quello in pericolo di vita che, come abbiamo detto, ha un limitato potere contrattuale, mentre il secondo decreto serve ad evitare che nella “foga” del risparmio si finisca per rimanere al di sotto di quel livello minimo di strutture e di organizzazione che rendono indispensabile una situazione sanitaria moderna e ridurre il malato ad un “anonimo oggetto” di contabilità aziendale.	In fact, be it the physician or the patient, he/she will have to be subject to market forces and the rule of profit. This means a significant backwards move regarding the rights and guarantees of the weakest individuals. A protective measure against this danger was given by D.P.R. 3.27.92 that provides regulations to control accident and emergency wards and, more recently, by D.P.R. 1.14.97 which sets the minimum structural, technological and organizational requisites for the provision of healthcare services by public and private institutions. The first of these two decrees should protect the weakest citizens, those whose lives are in danger and who, as we have said, have limited contractual power. The second decree serves to avoid, in the cost-cutting “frenzy”, the situation of ending up below the minimum structural and organizational levels that make a modern healthcare service indispensable and reducing the patient to being an “anonymous item” in the health company accounts.
Il pericolo quindi di trascurare la qualità delle cure per rispondere meglio ad una richiesta amministrativa di risparmio è un fatto reale che può essere contrastato solo pretendendo un aumento della professionalità del medico ospedaliero e plasmando l'organizzazione sanitaria in funzione del miglioramento del risultato delle cure.	The danger, therefore, of neglecting treatment quality to be able to meet administrative demands for savings is a reality that may only be opposed by requiring an increase in the hospital physician's professionality and molding the health organization to relate to improving treatment outcomes.
Abbiamo visto come la riforma Mariotti (DPR 128/69) avesse abolito ogni sperequazione stipendiale tra ospedali zonali, provinciali, regionali; oggi, con l'istituzione del Sistema Sanitario Nazionale, anche le distinzioni tra ospedali sono state abolite, perché si è stabilito giustamente che le prestazioni sanitarie debbano essere erogate in termini di assoluta uguaglianza su tutto il territorio nazionale, rispetto ad ogni cittadino. In realtà le disposizioni di legge diventano imperanti solo quando il cittadino che subisce il danno per la mancata applicazione pretende il risarcimento.	We have seen how the Marietta reform DPI 128/69 had abolished all the salary inequalities among the tonal, provincial and regional hospitals; nowadays, with the institution of the National Health System, even the distinctions between the hospitals have been removed because it has rightly been established that the healthcare services should be provided in terms of absolute equality over the whole national territory and regarding every citizen. In reality, the law provisions only come to prevail when the citizen who suffers harm because they were not implemented seeks compensation.
Infatti la Corte dei Conti (decisione n. 36/97), pronunciandosi positivamente su una richiesta di rivalsa da parte dell'USL nei confronti del medico responsabile del danno, ha stabilito che “la diligenza e la cura dell'operatore e dei suoi assistenti deve essere spinta al massimo, come unico presidio utile, essendo insufficiente qualunque altro mezzo di prevenzione”, ed ancora, pur ammettendo la libertà del medico di seguire tra i metodi consigliati dalla scienza, quello che ritiene più appropriato ed efficiente, “deve però agire con la massima diligenza, prudenza, e perizia, in modo da evitare ogni errore nella diagnosi e ogni errore tecnico nella materialità dell'intervento chirurgico”.	In fact the Audit Office (Decision No. 36/97) giving judgement positively to a request for compensation by the USL (Local Health Unit) for the physician responsible for the harm, established that “the diligence and treatment of the doctor and his assistants should be performed to the maximum, as the only useful defense, any other means of protection being insufficient”. And again, although admitting that the physician has the freedom to follow the method that he/she considers to be the most appropriate and efficient among those advised by science, “should, however, act with the maximum diligence, prudence and ability in such a way as to avoid any error in the diagnosis and any technical error in the materiality of surgical operations”.
Queste motivazioni hanno trovato in passato pochi sostenitori perché la dottrina medico legale ha quasi costantemente tenuto un atteggiamento di benevolenza nei confronti dei colleghi. La citata decisione della Corte dei Conti conferma invece il principio, d'altra parte largamente seguito in quasi tutto il mondo occidentale, che la prestazione utile deve essere quella massima possibile e che costituisce prestazione inaccettabile quella che non corrisponde al requisito di prestazione massima possibile. Da ciò la piena responsabilità per il danno derivante da una prestazione non corrispondente al livello massimo, sia nei confronti dell'Azienda sanitaria, ove non abbia predisposto mezzi e personale sufficienti ad erogare la prestazione a livello ottimale, che è quella massima possibile.	Such motivations have found few supporters in the past because legal medicine doctrine has almost constantly stuck to an attitude of goodwill towards colleagues. The quoted Audit Office decision instead confirms the principle, largely followed in almost all of the Western world, that beneficial service should be the maximum possible and that unacceptable service is that which does not correspond to the requirements of the maximum possible service. From this, full responsibility for harm deriving from a service that does not correspond to the maximum level. would be down to the health service company, where it does not have the adequate prepared means and personnel for providing the optimal level of service, which is the best possible one.
Potremmo concludere che sotto il profilo giuridico il Servizio sanitario nazionale deve offrire “servizi utili a chi ne ha più bisogno”, privilegiando le situazioni di urgenza e di emergenza. Un miglioramento dell'assistenza domiciliare per i pazienti cronici, per gli anziani, per gli invalidi serve non solo a risparmiare sulle spese della degenza ospedaliera ma soprattutto ad orientare l'attività degli ospedali a favore dei pazienti acuti così da ottenere “Un servizio giusto al paziente giusto, al momento giusto, nel luogo giusto”. Alfio Mastroianni Primario Servizio Anestesia e Rianimazione Azienda provinciale per i Servizi Sanitari di Trento	We may conclude that under the legal system the national health service has to offer “beneficial services to whoever has the most need of them”, privileging urgent and emergency situations. Improved home assistance for patients with chronic conditions, the elderly and invalids is good not only for savings on the costs of hospital stays, but also and especially for orientating the hospitals' activities to favor the patients suffering acute conditions. In such a way we should obtain “a proper service, for the proper patient, at the proper time, in the proper place”.

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