francesco beltrame

N. 3/2000

Francesco Beltrame

Le tecnologie informatiche hanno un ruolo importante e stanno effettivamente producendo una serie di grandi opportunità per la gestione delle strutture sanitarie in Italia.

Il ruolo delle tecnologie informatiche con riferimento alla salute (ma “qualità della salute” o “benessere” sono termini più appropriati) va inteso come un elemento catalizzatore e di supporto per l'intero sistema sanitario italiano. Un elemento di supporto per l'attività professionale dell'operatore sanitario ma, cosa più importante, anche un fattore che metta in grado tutti gli individui di assumere un ruolo più attivo nel campo della salute.

In Italia, come in Europa, il livello di penetrazione dei sistemi telematici sanitari è basso rispetto ad altri settori (per esempio, banche, trasporti), ma la previsione per la decade futura è quella di un mercato potenzialmente crescente.

Tuttavia, oggi il mercato è molto frammentato e di difficile accesso.

Ciò è principalmente dovuto a una limitata conoscenza dei benefici potenziali (che a sua volta può essere messa in relazione a una generale carenza di alfabetizzazione nel campo informatico) e anche alla incapacità - ad ogni livello - di formulare una domanda appropriata e coerente.

Il mercato in Italia può essere strutturato secondo un modello diviso in quattro punti:

1. infrastruttura di telecomunicazione: disponibile, largamente diffusa e gestita dagli operatori di telecomunicazione;

2. servizi applicativi a valore aggiunto di tipo generale (e-mail, banche dati, Internet...): disponibili da altri settori;

3. servizi applicativi a valore aggiunto specifici: (database regionali certificati da terze parti): parzialmente disponibili;

4. applicazioni interoperabili: disponibili solo in piccola percentuale.

Ovviamente il punto di incontro di tutti gli attori coinvolti (utenti, privati, industria, fornitori) sta negli ultimi livelli del modello, cioè nei punti 3. e 4.

Il principio della continuità di cura

La meta più importante che la progressiva introduzione in Italia di sistemi e servizi di telematica sanitaria può raggiungere è la realizzazione del principio di continuità tra la cura del cittadino che ha bisogno di assistenza e del malato. Ciò rappresenta un obiettivo raggiungibile secondo due linee ortogonali: garantire continuità attraverso l'interconnessione dei punti territoriali di cura su una base geografica, offrendo così un più ampio spettro di opportunità per le aree isolate, come le zone rurali, per navi e aerei in navigazione in mare e in cielo, e garantire continuità attraverso l'integrazione distrettuale fra i differenti livelli di cura (cura primaria, cura secondaria - gli ospedali -, cura a domicilio, etc.).

Il raggiungimento di questa meta permetterà una riduzione di duplicazioni e, quindi, una ottimizzazione dello sforzo, raggiungendo standard qualitativi elevati principalmente mediante lo sviluppo di applicazioni interoperabili.

La telematica sanitaria viene percepita in Italia come un importante fattore abilitante per la qualità della salute delle persone. Infatti, vi sono crescenti aspettative per ciò che i servizi sanitari possono e devono dare al cittadino (ad esempio i programmi televisivi dedicati alla salute, Internet): il cittadino ha una maggiore coscienza e una diretta responsabilità verso il proprio corpo (livelli di prestazione) e il suo benessere (speranza di una vita più lunga, più alto livello di istruzione, maggiore attività e maggiore mobilità). In questo senso, le applicazioni telematiche in sanità forniranno mezzi efficaci ed efficienti per permettere una scelta oculata della cura sulla base di indici obiettivi di qualità della prestazione richiesta, permettendo trasparenza e anche inducendo competizione a livello internazionale per le istituzioni che si occupano di sanità, che possono ulteriormente migliorare le loro strategie di razionalizzazione e indirizzare meglio la propria offerta di cura.

In genere l'introduzione della telematica sanitaria in Italia può essere considerata come uno strumento di evoluzione per il paradigma classico della sanità. Essa tende a spostare il centro di attenzione dalla cura durante la fase acuta a una visione che comprenda il realizzarsi del benessere e la prevenzione della malattia; da un sistema-sanità centrato sugli ospedali a un sistema-sanità che comprenda tutti i livelli di cura (dal medico generico alla cura fatta a domicilio); dall'attitudine del paziente a dare un quasi cieco ed esclusivo mandato per la sua salute al suo medico, a una più diretta responsabilità sul proprio corpo e sul proprio benessere.

Il risultato finale sarà quello di affidare la cura della propria salute a una istituzione e ad attori di eccellenza su scala internazionale. Paradossalmente, il sistema sanitario potrebbe perdere capacità di controllo a livello nazionale e regionale.
E' necessario tracciare brevemente il modello del sistema di sanità adottato nel Paese per comprendere lo stato dei sistemi e servizi telematici per la sanità in Italia e il loro grado di penetrazione fra le varie parti potenzialmente interessate.
Il modello è essenzialmente quello pubblico, nel quale le linee guida e le attività di controllo sono fornite dal governo centrale (Ministero della Sanità e istituzioni a esso collegate, Istituto Superiore di Sanità), mentre l'effettiva gestione e la spesa sono sotto il controllo delle autorità regionali con un ampio grado di autonomia (Assessorati alla Sanità delle Regioni).
Gli operatori privati sono anche abilitati in forza delle procedure di accreditamento e principalmente mediante un sistema di assicurazione integrativa privata, ma in effetti essi rappresentano una piccola parte della spesa totale per la salute.
Come cifre di riferimento, il sistema sanitario italiano nel suo complesso ha raggiunto nel 1998 una spesa totale di 150.000 miliardi di lire (USD 130 miliardi) che rappresentano approssimativamente il 7-8% del PIL italiano.

Nonostante il prevalente approccio pubblico alla sanità, bisogna tenere presente che circa il 30% di questa cifra proviene direttamente dalle tasche dei cittadini italiani.
Ciò è dovuto a diverse ragioni, principalmente a un forte grado di disorganizzazione delle strutture competenti a gestire la sanità e la spesa per la salute, ma anche al ritardo nella introduzione delle tecnologie telematiche nel sistema, a ogni livello.
Come nell'analisi di molti altri settori della società, anche nel caso della sanità possono essere identificati tre livelli di intervento:

1. il livello delle risorse umane (grado di competenza e motivazione);

2. il livello di organizzazione (sia clinica sia amministrativa);

3. il livello tecnologico.

Nella situazione attuale, in Italia i livelli 2 e 3 richiedono il più alto grado di attenzione da parte delle autorità centrali e regionali. E' necessario osservare che tali livelli hanno necessità di strategie e azioni concordate poiché è noto quanto dannosa per il sistema nel suo complesso possa essere l'introduzione di tecnologie avanzate su un substrato di risorse umane e di processi di lavoro con scarsa motivazione e male organizzati. In questo senso, il sistema sanitario italiano richiede un intervento sinergico per evitare tentativi sterili e spreco di risorse.

Da questo quadro si comprende come il grado di penetrazione della telematica sanitaria nel sistema della sanità italiana sia del tutto (qualcuno potrebbe dire: fortunatamente!) limitato, avendo in ogni caso seguito un approccio “dal basso verso l'alto”, con molte esperienze disperse sul territorio, senza un effettivo coordinamento.

Infatti, in Italia non esiste un piano nazionale di telematica sanitaria e solo poche Regioni recentemente hanno iniziato a fare studi in ambiti limitati come, per esempio, l'area dell'emergenza sanitaria (vedi i vari sistemi regionali 118) o l'area di accesso alla sanità da parte del pubblico (CUP, Centro Unico di Prenotazione, vedi i casi della Regione Emilia Romagna e della Liguria).

La mancanza di piani (nazionali o regionali) significa più specificatamente una mancanza di linee guida che fondamentalmente impedisce un'effettiva pianificazione e potenziali investimenti (sia pubblici sia privati) di telematica sanitaria.
Questo succede malgrado il riconoscimento di un potenziale mercato italiano in questo campo da parte di parecchie industrie importanti e malgrado la nascita di imprese industriali di settore.

Confindustria è - ed è stata per anni - a conoscenza del problema, ma continua a incontrare difficoltà per la mancanza di linee guida e di regole assestate e condivise.
Per esempio, è chiaro al comparto industriale delle apparecchiature biomediche che vi è un cambiamento in relazione alle vendite rivolte alla sanità pubblica (o anche ai privati per mezzo dei loro medici): non più soltanto il singolo apparecchio biomedicale, ma il servizio completo, comprendente cioè le componenti di comunicazione e di applicazione informatica.

Una spiegazione per questo stato di cose nella sanità in Italia (e probabilmente anche nelle altre nazioni europee) può essere offerta considerando la complessità del sistema sanitario.
Esso può essere paragonato a un mosaico nel quale ciascun pezzo è in relazione all'interesse e al punto di vista di una data categoria: i medici (che non vogliono perdere il loro potere sui loro pazienti), gli industriali (che vorrebbero vendere il più possibile sistemi e servizi), gli infermieri (che sono l'unica categoria che realmente abbia a che fare ogni giorno coi malati) e i cittadini in genere (che sono coloro che pagano, direttamente o indirettamente, con le tasse).

Certo nessuno ha la chiave per una soluzione “ottimale”.
Forse si potrebbe concludere che la soluzione del problema di introdurre in modo conveniente la telematica sanitaria in Italia potrebbe essere favorita da più ampi cambiamenti sociali, come quelli portati dall'avvento di Internet nella casa di ogni cittadino italiano.

I cambiamenti culturali suscitati dalla Società dell'Informazione finiranno comunque per comprendere anche l'universo sanità-salute.

Francesco Beltrame
Dipartimento di Informatica, Sistemistica e Telematica
Università degli Studi di Genova

* L'articolo nasce dalla collaborazione del prof. Beltrame con Leadership Medica e la rivista inglese Healthcare Information Technology