Il
"Nuovo codice di deontologia medica" del giugno 1995, ricorda, all’art.
28, che "...il medico deve impegnarsi a tutelare...l’anziano, in particolare
quando ritenga che l’ambiente familiare o extrafamiliare, nel quale vivono,
non sia sufficientemente sollecito alla cura della loro salute, ovvero
sia sede di maltrattamenti e violenze, fatti salvi gli obblighi di referto
o di denuncia nei casi specificamente previsti dalla legge".
Sembra impossibile in Italia
e alle soglie del 2000 sentire parlare dell’uso della contenzione. Invece
i  mezzi di
contenzione sono ancora frequentemente adottati nella pratica medica e
consistono normalmente in bracciali da polso, cavigliere o altri
tipi di legatura o fascia che limitino i movimenti del paziente.
Generalmente i motivi che
inducono alla contenzione della persona anziana sono:
- per evitare la caduta
da un letto o dalla sedia;
- a causa di un comportamento
agitato o violento per turbe dello stato della coscienza;
- per facilitare un accertamento
diagnostico o per effettuare una terapia;
- per ridurre comportamenti
inappropriati;
- per fornire un supporto
per una corretta posizione;
- per ricordare di chiamare
un aiuto all’atto di alzarsi dal letto o dalla carrozzina;
- per mantenere in sede
cateteri e sondini.
L’uso dei mezzi di contenzione
varia da paese in paese, secondo la cultura e le consuetudini consolidate
anche in ambito geriatrico. In alcuni paesi l’uso di tali mezzi è
praticamente sconosciuto; l’assistenza infatti prevede, in alternativa,
ambienti assistenziali confortevoli, letti bassi, poltrone ortopediche
o altre misure più recenti ed una particolare attenzione nel
promuovere la mobilità.
In Italia vi è
la sensazione che l’uso dei mezzi di contenzione sia ancora ampiamente
praticato, senza tuttavia poter contare su dati certi.
La contenzione viene spesso
considerata un ausilio, alla guisa di un bastone o di un corsetto, per
impedire all’anziano di cagionarsi danni fisici.
Da un esame della letteratura
sull’argomento si evidenzia però come i mezzi di contenzione non
raggiungano quei risultati che si prefiggono di ottenere. Varie ricerche
svolte in America, infatti, hanno dimostrato come i mezzi di contenzione
non solo non diminuiscano l’incidenza delle cadute e degli incidenti, ma
possano anzi aumentarla. Tali mezzi di contenzione possono infatti causare
stipsi cronica, piaghe da decubito, perdita della massa ossea, riduzione
del tono e, nei casi di prolungata contenzione, si osservano anche disorganizzazione
del comportamento, aumento della sensazione di panico e di paura, che spesso
sfociano in comportamenti aggressivi.
Oltre a ciò si è
parlato di rischi di responsabilità legali, da parte degli operatori
sanitari, dovute alla mancata adozione dei mezzi di contenzione. In realtà,
come vedremo, esiste ancor più il rischio di responsabilità
legali per il loro uso improprio.
In conclusione, l’abolizione
dell’uso generalizzato dei mezzi di contenzione è oggi imposto non
solo da considerazioni etiche e legali, ma è supportato da evidenze
scientifiche, cliniche e psicologiche nell’ambito di una corretta politica
assistenziale nei confronti della popolazione anziana.
In Italia non esiste una
normativa che tuteli gli anziani in modo specifico e non esiste neanche
una normativa speciale che regoli l’utilizzo dei mezzi di contenzione.
Si fa dunque riferimento alla legislaizione in materia di infermi di mente.
L’art. 60 del Regio decreto
n. 615 del 16 agosto 1909 in materia di manicomi e alienati è stato
in qualche modo superato dalla normativa contenuta nella Legge n. 180 del
13 maggio 1978 ("legge Basaglia") che, pur senza un esplicito riferimento
ai mezzi di contenzione, stabilisce, all’art. 1, che "Nei casi di cui alla
presente legge e in quelli espressamente previsti da leggi dello
Stato possono essere disposti dall’autorità sanitaria accertamenti
e trattamenti sanitari obbligatori nel rispetto della dignità della
persona e dei diritti civili e politici garantiti dalla Costituzione...".
Inoltre, nel DPR del 7 aprile
1994 la premessa del "progetto-obiettivo tutela della salute mentale 1994-1996"
prescrive l’eliminazione di qualsiasi metodo di coercizione fisica.
In mancanza di qualsiasi
espresso riferimento o modifica, bisognerà concludere che, a tutt’oggi,
sarà la legge manicomiale ad essere in vigore, e quindi, per un
legittimo utilizzo dei mezzi di contenzione su pazienti anziani, sarà
necessaria un’espressa e motivata autorizzazione del medico che ne determini
specificamente le modalità e soprattutto la durata.
E’ da rilevare innanzitutto
che le professioni sanitarie in genere, le quali costituiscono "servizi
di pubblica necessità", ai sensi dell’art. 359 c.p., implicano talora
l’uso di violenza personale nell’interesse del paziente. Il sanitario che
agisce secondo la norma giuridica scriminante del "consenso dell’avente
diritto", in ossequio al principio generale di diritto per cui volenti
non fit iniuria, agisce legittimamente non solo ogniqualvolta la legge
imponga un determinato trattamento (come nel caso della vaccinazione obbligatoria),
ma anche quando essa si limita ad autorizzare tali trattamenti. Analizzando
il problema sotto l’aspetto della legittima difesa, in ottemperanza al
principio garantito dalla nostra Carta Costituzionale, che all’art. 32
prevede tra l’altro che "la legge non può in nessun caso violare
i limiti imposti dal rispetto della persona umana"; si può così
affermare che nessuno può essere costretto a subire una violenza
a scopo curativo, se non in presenza di un pericolo reale di danno grave
alla persona e in assenza di una espressa autorizzazione di legge.
L’azione anche violenta
(per esempio di legare o anestetizzare), contraria alla volontà
del paziente, esercitata non a scopo curativo diretto, bensì allo
scopo di rendere possibile il trattamento medico chirurgico, è giustificata
solo a patto di agire nella necessità di salvare o, quantomeno,
preservare l’integrità fisica del paziente stesso.
Tuttavia non sempre il ricorso
alle scriminanti del consenso dell’avente diritto, della legittima difesa
e dello stato di necessità può legittimare certi comportamenti
del sanitario. Va aggiunto però che il sanitario che usi mezzi coercitivi
o di contenzione per sottoporre un paziente a trattamento curativo od operativo,
qualora non si attenga scrupolosamente alla normativa prima descritta,
può incorrere nel reato di violenza privata di cui all’art. 610
c.p. secondo il quale "Chiunque, con violenza o minaccia, costringe altri
a fare, tollerare od omettere qualche cosa è punito con la reclusione
fino a quattro anni"<P
>, o in quello di cui all’art.
613 c.p., secondo il quale "chiunque, mediante suggestione ipnotica o in
veglia, o mediante somministrazione di sostanze alcoliche o stupefacenti,
o con qualsiasi altro mezzo, pone una persona, senza il consenso di lei,
in stato di incapacità di intendere o di volere è punito
con la reclusione fino ad un anno".
Nei casi più gravi
in cui a seguito dell’utilizzo dei mezzi di contenzione siano derivate
lesioni all’integrità fisica del paziente, può essere mosso
al medico un rimprovero per aver agito con troppa leggerezza nell’autorizzare
l’uso dei mezzi di contenzione o il suo prolungarsi.
La Corte di Cassazione,
con specifico riferimento al detenuto, ha infatti stabilito che "risponde
di lesioni personali colpose a titolo di imprudenza generica, e quindi
oltre i limiti sanciti per la colpa professionale, il medico incaricato
dell’amministrazione penitenziaria che trascuri di far interrompere la
contenzione di un detenuto il quale dibattendosi violentemente in preda
a crisi psicomotoria, procuri danni alla propria persona" (Cass. Pen. sez.
IV 19 dicembre 1979).
Da una simile condotta negligente
o imperita scaturisce una responsabilità penale per colpa
che può integrare il reato di lesioni colpose di cui all’art. 590
c.p. e addirittura, qualora la limitazione alla libertà di movimento
del paziente si sia protratta per un apprezzabile periodo di tempo, anche
quello di sequestro di persona ex art. 605 c.p..
Ai fini della configurabilità
di tale reato, infatti, la giurisprudenza ha sostenuto che "deve prescindersi
dall’esistenza nell’offeso di una capacità volitiva di movimento
e istintiva di percezione della privazione della libertà, per cui
il delitto è ipotizzabile anche nei confronti di infermi di mente
o di paralitici" (Cass. Pen. sez. V 1990).
Infine, i pazienti disabili
ed anziani possono essere soggetti passivi di altri reati quali, tra i
più frequenti, i maltrattamenti.
Ai sensi dell’art. 572 c.p.
"Chiunque...maltratta una persona della famiglia...o una persona sottoposta
alla sua autorità, o a lui affidata per ragioni...di vigilanza cura
o custodia, è punito con la reclusione da uno a cinque anni".
La pena è aumentata
qualora dal fatto derivino lesioni gravi, gravissime, o addirittura la
morte.
Tale delitto consiste in
una serie di atti lesivi dell’integrità fisica o morale, della libertà
e del decoro, tale da rendere dolorose e mortificanti le relazioni fra
la vittima e il soggetto attivo (Cass. Pen. sez. VI 89\181768).
In ogni caso la valutazione
del comportamento di chi è obbligato a garantire cura e livelli
di vita decorosi nell’ambito di una struttura di pubblica assistenza, deve
esser fatta con il massimo rigore: ciò in quanto l’aggressione fisica,
la lesione del patrimonio morale, la sopraffazione sistematica, inaspriscono
la violazione dei doveri connessi al ruolo di quei soggetti (Cass. Pen.
sez. VI 90\186205).
La Suprema Corte di Cassazione
ha anche messo in luce come non costituisca giustificazione al reato di
maltrattamenti il fatto che il sanitario abbia agito a causa della condotta
ritenuta non esemplare dell’anziano (Cass. Pen. sez VI 87\10439).
Per concludere esaustivamente
l’argomento occorre ricordare la disciplina del "consenso informato", elemento
fondamentale del diritto del malato e causa di esclusione di responsabilità
legale del sanitario.
La Carta Costituzionale
(art. 32) stabilisce che nessuno può essere sottoposto ad un trattamento
sanitario se non per disposizioni di legge. In pratica l’articolo sancisce
la necessità del consenso per tutti i trattamenti sanitari. Il consenso,
inteso come manifestazione della libertà del paziente,
al trattamento sanitario, è il fondamento della sua legittimità.
Il "Nuovo codice di Deontologia
Medica" del giugno 1995 accogliendo il dettato costituzionale ha stabilito
all’art. 31 che "Il medico non deve intraprendere attività diagnostica
o terapeutica senza il consenso del paziente validamente informato...".
La manifestazione del consenso
dipende dal tipo di cura alla quale si viene sottoposti.
Se non presenta rischi particolari
il consenso si può ritenere implicito nel rapporto di fiducia che
lega medico e paziente; se invece le cure possono comportare rischi o una
permanente diminuzione dell’integrità fisica del paziente il consenso
deve essere esplicito ed espresso liberamente dal paziente. In alcuni
casi però il medico può intervenire legittimamente anche
senza il consenso del paziente.
Un primo caso è quello
dello stato di necessità, che si manifesta quando una persona si
trova in pericolo di vita o rischia un danno gravissimo alla salute.
Il consenso non è dunque un optional ma è strettamente connesso
all’atto medico, altrimenti penalmente illecito (sempre che non sussistano
scriminanti).
In definitiva il consenso
deve avere certi requisiti: legittimo, informato, consapevole, non condizionato
e sempre attuale.
Per la validità del
consenso non è richiesto alcun requisito di forma, anche se, come
precisa la norma deontologica, per interventi delicati e rischiosi sarebbe
opportuno, nell’interesse del paziente e del medico, anche ai fini probatori,
formalizzare il consenso.
In alcuni casi è
la legge stessa ad imporre un trattamento sanitario (come nel caso
delle vaccinazioni) al fine di tutelare la salute dell’individuo e della
collettività.
La già citata legge
n. 180 del 1978 prevede che i malati di mente possano essere ricoverati
in ospedale e sottoposti ad interventi terapeutici obbligatori, qualora
vi siano delle alterazioni psichiche tali da richiedere cure urgenti, senza
la necessità del consenso del malato.
L’ultima situazione da considerare
è quella prevista dall’art. 33 della legge n. 833 del 1978: in base
a questa norma il Sindaco, sulla base della certificazione medica, può
autorizzare che una persona sia sottoposta obbligatoriamente a un trattamento
sanitario ritenuto indispensabile per la sua salute. Poiché la norma
in esame non stabilisce a quali malattie e a quali categorie di pazienti
vada applicata, resta aperta la possibilità che tale procedura
possa essere utilizzata nei casi e per i tipi di pazienti più diversi
e quindi anche per gli anziani.
Daria Pesce
Avvocato |
Article
28 of the "New code of ethics of the medical profession" of June
1995, states that "... physicians must protect elderly people, in particular
when the family or other environments in which they live does not provide
them with the care they need for their health, or are the seat of abuse
and violence, with obligation of report in cases specifically laid down
by the law".
It seems impossible that
there is still talk of using constriction methods in Italy as the year
2000 approaches. Constriction methods are still widely used in the medical
field .
The reasons that induce
to use constriction methods on the elderly generally are:
- to prevent them
from falling off the bed or chairs;
- due to an upset
or violent behaviour caused by disorders in the patients’ consciousness;
- to ease a diagnostic
control or to carry out a therapy;
- to reduce an inappropriate
behaviour;
- to support a correct
position;
- to remind patients
to call for a help when they must get up from their beds or carriages;
- to keep catheters
and probes in the right position.
The use of constriction
means depends on the country. In some countries the use of such means is
basically unknown; as an alternative health assistance, in fact, provides
people with more comfortable environments, low beds, orthopaedic armchairs
or other more recent means as well as specific methods to help people move.
Constriction means in Italy
seem to be still widely used. An examination carried out on this
topic, however, underlined how constriction means never achieve the results
they aim at. Research carried out in America, in fact, showed how constriction
means not only fail to reduce the number of falls and incidents but that
they even tend to increase it. Such  means
can in fact cause chronic constipation, decubitus ulcers, bone loss, lowering
of the tone and, when constriction lasts for a long time, behavioural disorganization,
greater panic and fear which frequently entail an aggressive behaviour.
Furthermore, risks linked
to legal liabilities of health care workers for not using constriction
means have also been mentioned. To tell the truth, as we will see, the
risk of legal liabilities due to an incorrect use is even higher. Thus,
eliminating a generalised use of constriction means is today imposed by
ethical and legal aspects as well as by scientific, clinical and psychological
evidence in order to comply with a correct assistance policy of the elderly.
No laws protecting the elderly
in a specific way and no special laws regulating the use of constriction
means exist in Italy. It is then necessary to refer to the laws pertaining
the mentally ill.
Article 60 of the Royal
decree n. 615 of August 16, 1909, pertaining mental hospitals and the mentally
ill has somehow been overcome by the provisions included in law n. 180
of May 13, 1978 (the Basaglia law) that, despite not specifically referring
to constriction means, lays down (article 1) that "Health care authorities
can impose controls and treatment in compliance with the individual’s dignity
and the civil and political rights guaranteed by the Constitution...".
Furthermore, the Presidential
decree of April 9, 1994 pertaining the protection of mental health lays
down the elimination of all methods of physical constriction.
It must be underlined, first
of all, that health care works in general, that are "services of public
necessity", according to article 359, sometimes involve the use of personal
violence for the patient’s sake. Health care workers who act according
the extenuating legal regulation of the "consent of the entitled", in accordance
with the general principle stating that volenti non fit iniuria, act legitimately
both when the law lays down a specific treatment (as in the case of compulsory
vaccination and when it merely authorises such treatment. If we analyse
this question within a context of legitimate defence, in compliance with
the principle guaranteed by our Constitution (that also lays down that
the "law can never violate the respect of people"), it is possible to state
that no one can be forced to undergo violence to be cured unless a real
danger and an explicit authorisation exist.
Violent actions are justified
only in order to save or protect the patient’s physical safety.
Resorting to the extenuating
legal regulation of the consent of the entitled, to legitimate defence
and to the state of necessity, however, can legitimate a specific behaviour
on the part of health care workers. It must also be added, however, that
when health care workers use coercive or constriction means to cure or
to operate a patient and do not follow scrupulously the provisions we mentioned,
they risk committing private violence as laid down in article 610 which
states that "Whoever forces violently or with threats other people to tolerate
or omit something will be sentenced up to four years’ imprisonment", or
as laid down in article 613 stating that "Whoever forces people to a state
of incapability to decide and want through hypnosis, alcohol or drugs will
be sentenced up to one year’s imprisonment".
In the most serious cases,
i.e. those in which constriction means caused lesions, physicians can be
blamed for having acted with too much thoughtlessness in authorising means
of constriction.
The Court of Cassation,
with a specific reference to prisoners, established that "physicians of
the penitentiary administration who do not interrupt the use of constriction
means for prisoners having violent psychomotor crises and who harm themselves,
will be accused of culpable personal lesions as generic imprudence" (Pen.
Cass, section IV 19 December 1979). Such a careless or unskilled
behaviour might trigger a criminal liability for guilt that can integrate
the accuse of culpable lesions as in article 590 and, when the patient’s
freedom of movement is limited for a considerable period of time, the accuse
of unlawful restraint (article 605).
Finally, disabled and old
patients may also be the passive subjects of other crimes such as abuse,
to name the most frequent.
According to article 572
"Whoever abuses a person of the family... or someone under their authority,
supervision, care or custody will be sentenced from one to five years’
imprisonment".
The sentence is longer in
case lesions are serious or death occurs. Such crime consists in a series
of harmful acts of the physical or moral safety, of freedom and dignity
that can make the relationships between the victim and the active subject
painful or humiliating (Pen. Cass. section VI 89/181768).
In any case, the assessment
of the behaviour of those who must guarantee the patients’ care and dignity
within a public assistance facility must be carried out in a very rigorous
way. The physical attack, moral lesions, systematic abuse can in fact worsen
the violation of the duties linked to the role of those subjects (Pen.
Cass. section VI 90/186205).
The Supreme Court of Cassation
also highlighted that health care workers who act in consequence of the
elderly’s inappropriate behaviour are not justified to commit abuse (Pen.
Cass, section VI 87/10439). To complete the question exhaustively,
it is necessary to mention the "informed consent", a key element of sick
people’s right that can also free health care workers from legal liabilities.
The Constitution (article
32) lays down that nobody can be submitted to a health treatment unless
law provisions hold the opposite. The article basically ratifies the necessity
to have a consent for all health cures. The consent understood as the patient’s
freedom to resort to health treatment is a fundamental principle of its
legitimacy.
The June 1995 "New code
of ethics of the medical profession", laid down (article 31) that "Physicians
must not carry out diagnostic or therapeutic activities without the informed
patient’s consent...". The consent depends upon the kind of treatment a
patients needs to be submitted to. If no particular risks exist, the consent
can be considered as implicit in the confidence relationship established
between patient and doctor. If the treatment is risky and can jeopardise
people’s physical safety, the consent must be explicit and freely expressed
by the patient. In some cases, however, the doctor may intervene legitimately
even without the patient’s consent, as in a state of necessity which occurs
when the person’s life or health are in danger. The consent, then, is not
an optional but is rather strictly connected with the medical act.
The consent, then, must
have specific requirements: it must be legitimate, informed, conscious,
not conditioned and always related to the specific situation. To be valid,
the consent does not have to be formal. If delicate and risky cures must
be carried out, however, it would be better both for the patient and for
the doctor, even for probatory purposes, to make the consent formal.
In some cases the law itself
can impose a treatment (as in the case of vaccinations) in order to protect
the health of individuals and of the community.
The already mentioned 1978
law number 180 lays down that mentally ill patients can be hospitalised
and submitted to compulsory therapeutic cures in case of psychic disorders
that require urgent cures without the patient’s approval.
The last situation to be
considered is the one laid down by article 3 of the 833 law (1978): according
to this rule the mayor, provided there is a medical certification, can
authorise a compulsory cure if it is necessary for a patient’s health.
As this rule does not mention
what diseases and what categories of patients it may be referred to, it
can consequently be inferred that it may be used in different cases and
patients, including the elderly.
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Mensile di scienza medica e attualita`
