INTRODUZIONE
Che la medicina, quale campo di indagine e di
applicazioni cliniche, costituisca un continuo divenire, in costante trasformazione,
è un fatto certo: d’altra parte la stessa medicina deve fare i conti con i
dati dell’epidemiologia (variabili), con le scoperte più recenti (e non sono
sempre le più clamorose, quelle che comportano obbligatoriamente
“rivisitazioni”, talvolta addirittura di interi capitoli delle malattie),
nonché con l’impatto ambientale (in continuo divenire), con le risorse
economiche (limitate), e, per assurdo, perfino con le “mode” che i mass media
e l’industria farmaceutica, per molti versi, condizionano.
I tic costituiscono una realtà che ben si colloca nel
contesto dianzi esposto.
Infatti alla luce dei più recenti dati, incidenza e
prevalenza del disturbo sono superiori a quanto sia stato correntemente
stimato a tutt’oggi: secondo rilievi epidemiologici attuali la sindrome di
Gilles de la Tourette, cioè la malattia dei tic multipli e complessi,
raggiunge il 5%oo, con un rapporto 4:1 maschi/femmine, con una frequenza
assai maggiore in età scolastica, come rilevato recentemente (1-2).
D’altra parte molte sono le evidenze
scientifiche(3-4-5-6) che permettono a tutt’oggi di inquadrare la malattia
non in ambito psichiatrico, bensì neurologico esistendo anche importanti
implicazioni immunologiche (7-8). E questo aspetto costituisce, per certi
versi, un autentico sconvolgimento del panorama medico “tradizionale” che
dunque vede modernamente inquadrata la sindrome di Gilles de la Tourette tra
le malattie aventi una base organica, pur possedendo alcuni aspetti
gestionali di competenza psichiatrica (9).
La sindrome di Gilles de la Tourette rappresenta per
altro una realtà clinica con presupposti genetici, cioè ereditari, in via di
chiarimento (10).
Da ultimo va qui ricordato come la malattia costituisca
un quadro di confine con gli stati di disattenzione/ipermotricità
dell’infanzia, con le sindromi ossessivo-compulsive, e con i quadri di tic
“semplici” (11-12-13)
Fra tutti questi stati patologici, più o meno gravi,
esiste dunque un continuum che deve essere ricercato anche quando si
raccolgono, da parte del medico, i precedenti anamnestici familiari ed
individuali.
Tic: le origini di un nome così strano
Il termine “tic”, sembra avere un’origine
onomatopeica. “Tic” rievoca infatti il rumore di uno schiocco secco. Si
tratta di un nome che ha cominciato a essere usato nei tempi passati in
medicina veterinaria (14). Infatti già agli albori del 1600 il termine “ticq”
ovvero “ticquet” si riferiva a un fenomeno osservabile in taluni cavalli, e
consistente in un improvviso arresto del respiro con emissione di un rumore
bizzarro (fig. 1). Nel cavallo veniva differenziato lo “spasmo de lo tico
mortale” (da tetano) dal tic vero e proprio, dovuto all’arresto respiratorio
osservabile quando l’animale si attacca alla mangiatoia o alla cavezza,
riproducendo il tipico rumore dei denti su materiale resistente (legno o
metallo).
Il fenomeno era talmente importante che De
Solleysel, nel 1664, pubblicò un volume nel quale vengono dettagliati i
“consigli per gli acquisti” da seguire al momento della compera di un
cavallo: infatti il tic costituiva un difetto grave, che, una volta scoperto
dal nuovo acquirente, faceva annullare il contratto di vendita. L’Autore
suggeriva a questo proposito, quanto segue:
“Prima di concludere l’acquisto di un cavallo occorre
notare se non sia ticcoso, cioè se non presentitic.Losipotràvederedal fatto
che avrà i denti di sopra e di sotto usati, ma meglio sarà osservarlo mentre
mangia, poiché appoggia l’apice dei denti contro la mangiatoia, e produce
come un’eruttazione; questo si chiama tic; e per molti versi non vorrei un
cavallo come questo, cioè con tale difetto. Prima di tutto il cavallo
ticcoso, mangiando, perde una parte della sua avena.
In secondo luogo, a forza di avere tic, si riempie il
corpo di aria, che spesso gli causa malessere fino a farlo morire. In terzo
luogo, diviene magro e non lo si può fare ingrassare, perché ordinariamente
ha le viscere strette; ed infine questa malattia non si diffonde per
contagio, ma i cavalli, soprattutto più giovani, imparano questo l’uno
dall’altro”.
Nella letteratura medica, all’inizio del XVIII
secolo, il termine tic inizia però ad essere impiegato anche per l’uomo,
conservando per altro lo stesso significato descrittivo di “movimento vizioso
spiacevole e sgraziato”, come riportato negli animali. E’ da notare come
molti animali, selvatici e non, tenuti in cattività, presentano tic: sono
tics il dondolio della testa degli elefanti, il passeggiare nervosamente in
cerchio di leoni e tigri e così via; ma anche gli animali domestici possono
esserne colpiti.
Nel XVIII secolo il termine tic fa la sua
apparizione nelle opere letterarie.
Nella commedia di Dancourt “Il Giardiniere
galante”, rappresentata nel 1704, si legge:”... il signor Caton è
certamente il più brutto mastino, il più disgraziato mortale, con il suo tic
e con la sua balbuzie”.
Voltaire rimproverava a Molière di avere una specie
di tic, che era una sorta di suono gutturale simile alsinghiozzo, definito in
francese “hoquet”. Ne “La vita di Molière” di Grimarest, edita nel 1705, si
legge che “agli inizi, in provincia, Molière appariva cattivo commediante
a molte persone... Forse a causa di un hoquet, o tic alla gola, la sua mimica
risultava spiacevole a coloro che non lo conoscevano ...”.
Di Pietro il Grande, il cui sguardo era spesso
truce e grave, Daugeau, suo biografo, scriveva (1718):”Non è affatto vero
che lo Zar sia stato avvelenato nella sua infanzia. Il tic che ha non
proviene da ciò: si tratta di un fenomeno naturale” e più avanti il biografo
continua: ”... lo sguardo maestoso e pieno di grazia, se non severo e
crucciato, cambiava con un tic, che non appariva spesso, ma che gli sfigurava
gli occhi e tutta la fisionomia, e che provocava spavento. Questo durava un
attimo, dandogli sguardo smarrito e terribile per poi cessare”.
In letteratura i vari tic sono stati spesso
addirittura “interpretati”. De Vigny, nel 1839, nel libro “Servizio e
grandezza militare”, così scriveva:
“Il buon
capo di battaglione si accinse solennemente a parlare, con un compiacimento
da ragazzo.
Si
aggiustò sulla testa il berretto coperto di tela cerata; dette quel colpo di
spalla che nessuno può rifare se non ha prestato servizio in fanteria, quel
colpo di spalla che dà il fante al proprio zaino per rialzarlo e renderne per
un momento più leggero il peso. E’ un abitudine del soldato che, allorquando
diventa ufficiale, si trasforma in tic”.
Il termine tic quindi nasce da un suono e rende
l’idea della ripetizione, ovvero dello schiocco secco. Lo stesso effetto lo si
ritrova nel “tic-tac” che descrive lo scandire della sveglia o del pendolo.
E ben si spiega come tutte le lingue impieghino dei
termini onomatopeici per descrivere questo difetto. Nei dialetti tedeschi
le parole in uso sono: zuchen, ziehen, zugen, zuchen, tucken, ticken, tick. Gli inglesi lo definiscono tick o tugg.
In italiano si diceticchio o ticco. Tico
in spagnolo; ticq, tique, oppure ancora tic, in francese.
Stato dell’arte
Per tic si intendeun disturbo costituito da movimenti
o suoni relativamente brevi, intermittenti, semivolontari (quando sono
secondari ad uno stimolo interno o ad una situazione compulsiva), ovvero del
tuttoinvolontari.
Si tratta di movimenti afinalistici, arrestabili
con impegno della volontà (solo per un certo periodo), che
presentanoandamento variabile nel tempo, e cheinteressano in maniera mutevole
svariati gruppi muscolari, compresi quelli respiratori, laringei, faringei,
orali e nasali.
Così sispiega la produzione di suoni, più o meno
articolati, che giungono talvolta alla composizione di frasi compiute, in
genere a contenuto osceno (per la concomitante “disinibizione” cerebrale).
I tic
possono esseredistinti secondo Jankovic (15)in:
a) Tic
motori semplici
- clonici: brevi (100 msec.),
a scatto (per es. chiudere gli occhi, scuotere bruscamente la testa etc.);
- distonici: più lunghi di 300 msec., mimanti
taluni movimenti abitudinari o posture note al soggetto, ovvero patologici come
bruxismo, torcicollo o rotazione delle spalle, etc.;
- tonici: > 500 msec.,
consistenti in contrazioni isometriche: per esempio stiramento di un arto,
contrazioni dei muscoli addominali fino a provocare il vomito, etc.
b) Tic motori complessi
- apparentemente non finalistici. Sono dei
movimenti articolati, ma incongrui;
- finalistici: si tratterebbe di fatto di
comportamenti compulsivi cioè di movimenti che il soggetto “sente” di dover
compiere per raggiungere un determinato scopo;
c) Tic fonici semplici: consistenti in tosse, emissione di rumori
gutturali;
d) Tic fonici complessi: pronunciamento di frasi più o meno compiute assai
spesso a contenuto osceno.
La
messa a punto della classificazione qui riportata fa cenno anche ai tic “compulsivi”,
che nascerebbero in risposta a sensazioni abnormi che “spingono” il soggetto
a compiere dei movimenti ovvero ad emettere dei suoni. Il punto di partenza
sarebbe dunque un “bisogno” che nasce all’interno del soggetto che “non ha
pace” finché non compie quel movimento (16-17 ).
Nella
figura 2 è rappresentato l’”omuncolo” motorio della corteccia: infatti
tutti i movimenti hanno una determinata rappresentazione a livello corticale
configurandosi una specie di mappa topografica del corpo umano nel cervello
che comunque “pensa” in termini di movimento e non di muscoli.
Nella figura
3 sono schematizzate le varie aree cerebrali distinguendosi funzioni
motorie piramidali (volontarie) ed extrapiramidali (involontarie) secondo
Brodman.
Uno
stimolo sensitivo-sensoriale periferico innescherebbe dunque il tic: il
soggetto è “sollecitato” in un certo punto del suo organismo, e da questa
stimolazione periferica prende l’avvio il tic, che andrebbe dunque definito
disturbo sensitivo-motorio.
Il
“feeling” patologico in qualche distretto corporeo comporta la sollecitazione
al compimento in maniera irrefrenabile di quel movimento o di quella certa
parola o frase.
La
volontà è in grado di sopprimere il tic, almeno per un certo periodo; ma
subito dopo si assiste ad un’autentica “esplosione” delle ipercinesie
stereotipate, ovvero delle vocalizzazioni, che si succedono in maniera
irrefrenabile.
E’ ciò
che si verifica durante la visita medica: per mezz’ora il soggetto ha solo
qualche tic, sembra calmo. Ma una volta uscito dall’ambulatorio i movimenti
patologici sembrano sfrenarsi...
Lo
stesso fenomeno di “scomparsa” transitoria del quadro ticcoso si può
osservare quando il soggetto è distratto dal lavoro o da altre attività,
quali quella sessuale, oppure quando fa funzionare un video osuona uno
strumento.
Altre
volte sono propri questi momenti di concentrazione che scatenano
l’apparizione dei tic (per es. tic del musicista).
Il quadro sindromico ticcoso complesso, con
disturbi associati motori e vocali, ed anche comportamentali, si configura
nella Sindrome di Gilles de la Tourette, che si caratterizza per (18):
- presenza (anche non
contemporanea) di tic motori e tic vocali per un periodo superiore ad un
anno, in maniera continuativa e/o intermittente;
- fenomenologia dei tic varia nel tempo in termini
di frequenza, intensità, e patterns;
- comparsa di disturbi prima dei 18 anni;
- sono da escludersi i tic secondari (per es. da
farmaci o da malattie intercorrenti);
- la diagnosi comporta una adeguata documentazione
video-cinematografica raccolta da un esperto che sappia cogliere i tratti
salienti della fenomenologia ticcosa motoria e vocale.
Tale
classificazione è stata ripresa, senza l’ultimo punto, anche nel DSM IV, che
costituisce il moderno manuale nosografico neuropsichiatrico.
Quando non vi è contemporaneità tra disturbo
motorio e fonico, ovvero quando la clinica non varia nel tempo in termini di
frequenza, intensità e patterns ticcosi, allora si pone la diagnosi di
“probabile“ sindrome di Tourette.
La certezza infattinon può essere data; talvolta è
necessario un periodo di osservazione; oppure è opportuno rivedere il
paziente ripetutamente.
D’altra parte i tic veri e propri vanno distinti
dai “manierismi” e dai tic secondari.
Questi ultimi, non rari, possono essere
classificati in:
- post-infettivi (post encefalitici,
corea di Sydenham etc.);
- da assunzione di farmaci
(psicotropi, L-Dopa, carbamazepina, dintoina, antipsicotici);
- post-intossicazione (da monossido di
carbonio);
- da alterazioni dello sviluppo del
SNC (alterazioni cromosomiche, ritardi mentali etc);
- da patologia varia a carico del SNC
(a seguito di traumatismi, esiti di stroke etc.);
- da assunzione di sostanze tossiche
quali cocaina e similari.
Una
componente ereditaria è stata accertata (3-19-20-5-21-12-22) nel determinismo
della Sindrome di Tourette, così comeè stato provato che ai tic si
apparentano le sindromi giovanili di deficit dell’attenzione-irrequietezza
motoria, gli stati ossessivo-compulsivi, le “sindromi da soprassalto” ed
alcuni comportamenti autolesionistici.
A questi
quadri clinici si è già accennato in precedenza.
La
componente ereditaria va interpretata come una predisposizione a presentare un
quadro clinico ticcoso, o le sindromi correlate, in presenza di “noxae”
scatenanti, tra le quali stanno assumendo sempre più importanza quelle da
infezione da streptococco beta- emolitico.
Ai fini
diagnostici, ma anche per poter osservare l’evoluzione nel tempo della
sintomatologia, appare evidente l’importanza di una valutazione obiettiva
mediante Scale ad hoc, come proposto da vari autori.
Il
gruppo della Rush University di Chicago, guidato da Christofer Goetz, si è
occupato con impegno di questo argomento (23).
Il Tourette Syndrome Questionnaire (TSQ)
(24) e la Tourette Syndrome List (TSSL) (25) pur essendo stati usati
ampiamente a tutt’oggi, non sono stati ancora validati. Recentemente è stata
introdotta la Unified Tourette Syndrome Rating Scale, che è in via di
validazione definitiva da parte del gruppo della Rush-Presbyterian – St Lukes
– Medical Center di Chicago.
E’ stato messo a punto anche il Rating Score
della documentazione video, che deve riportare quantosintetizzato nella seguente
tabella:
1. Area di
distribuzione dei tic:
Occhi Spalle Tronco
Naso Braccia Polsi
Bocca Mano Gambe
Collo Piedi
2. Tipo di
vocalizzazioni:
Rumore inarticolato Coprolalia
Parole Ecolalia
3. Punteggio:
0 - assente
1 - di minima intensità
2 - di moderata intensità
3 - di discreta intensità
4 - di marcata intensità
5 - di assai notevole intensità
4. Frequenza:
- senza sonoro (a) agli occhi, alla faccia, al
collo e alle spalle…..
- con sonoro (b) tutto il corpo con sonoro……
- vocalizzazioni
Nel
determinismo dei tic, ed in particolare nella sindrome di Gilles de la
Tourette, comunque, a tutt’oggi sembrano entrare in gioco fattori multipli:
quello ambientale, quello ereditario, l’età, il sesso, talune cause
infettivo-infiammatorie.
E questo
è vero per molte malattie, alla luce delle più moderne scoperte.
I dati più recenti mostrano come vi possa essere
una relazione piuttosto suggestiva tra infezione streptococcica
beta-emolitica e tic multipli e complessi, che impone uno screening
infettivo-immunologico dei malati. Vi è in America uno studio epidemiologico
denominato PANDAS che si occupa di questo argomento, riportato nella
pubblicazione di Swedo et coll. già citata.
Ma vi sono state segnalazioni (26) anche di
infezioni da Borrelia ed Herpes Simplex, sospettate di avere in qualche modo
innescato la sindrome di Tourette su un terreno predisposto (elemento
ereditario).
Per quanto riguarda invece le diverseipotesi
neurofisiologiche sottese alla sindrome di Tourette, l’efficacia dei
neurolettici fa ritenere probabile il coinvolgimento dei gangli della base e
dei circuiti extrapiramidali (27).
Altre ipotesi evocano la responsabilità del n. accumbens
e del sistema limbico (28); altre ancora collocano lealterazioni a livello
della corteccia frontale, del cingulus e del sistema opioide (29).
A tutt’oggi un’interpretazione fisiopatologica del
disturbo in oggetto non è comunque accettata in maniera univoca: ciò spiega
l’interesse nell’individuare modelli capaci di chiarire un quadro sindromico
così variegato ed ancora pieno di punti di domanda, e forse per questo tanto
più affascinante per clinici ericercatori di base.
Sofisticati studi si occupano di
analizzare le funzioni cerebrali impiegando PET e SPECT (30); la stessa
risonanza magnetica cerebrale ha permesso delle analisi funzionali (31) che
affastellano comunque evidenze, una dopo l’altra, in favore della teoria
patogenetica organica della sindrome di Tourette.
Nella figura n. 4 sono rappresentate
schematicamente le connessioni dei gangli della base sia con le aree motorie
corticali che con le altre strutture cerebrali deputate al movimento.
Terapia
Pochi capitoli della neurologia richiedono un
dispiegamento di forze così cospicuo nella gestione delle problematiche come
nella sindrome di Gilles de la Tourette e dei disturbi associati (32-33).
Pur avendo la malattia un punto di partenza organico, le
problematiche cliniche che i pazienti manifestano sono talvolta di ambito
psichiatrico, specialmente se un trattamento adeguato non viene messo in
opera.
Va qui comunque precisato che per i tic semplici il
problema è di impegno assai modesto: spesso è sufficiente la loro
accettazione! Talvolta si tratta di fenomeni passeggeri (e ciò è tanto più
vero in età adolescenziale),legati allo stress, oppure a difficoltà
familiari,scolastiche o lavorative.
Nella sindrome dei tic multipli, come viene detta
la sindrome di Gilles de la Tourette, la compartecipazione affettiva e
comportamentale, i disturbi francamente psichiatrici spesso concomitanti, il
disagio sociale, l’alterata qualità della vita, la gestione dei pazienti
impone invece un intervento energico e multidisciplinare.
Va da sé che al pediatra debba affiancarsi, in età
scolastica, il neuropsichiatra infantile; sarà poi il neurologo che si
occuperà della terapia e del perfezionamento diagnostico in età adulta,
chiedendo via via, a seconda delle problematiche che affiorano, l’intervento
dello psichiatra, dello psicologo, dell’assistente sociale o
dell’infettivologo se qualche “focus”, come è il caso della streptococco
beta-emolitico, risulti ancora attivo.
Ma accanto a questi specialisti è necessario coinvolgere
anche il genetista ed il neuroradiologo: solo andando avanti “insieme” si
potranno fare dei reali passi avanti nella comprensione di questa malattia.
Il trattamento di base per gestire adeguatamente
questo tipo di malattia resta comunque farmacologico.
Accanto a farmaci sistemici, che vedono in prima
linea i neurolettici (34-35), ci sono terapie d’avanguardia come la tossina
botulinica con cui si trattano localmente i distretti muscolari via via
interessati dai vari movimenti patologici: questi muscoli vengono rilasciati
dalla tossina e dunque ”si muovono meno”.
Ma nello stesso tempo il rilasciamento comporta una
riduzione della propriocezione, quindi è diminuito il “feeling” sensitivo,
che rappresenta spesso il primum movens dell’attività motoria
patologica accessuale.
Con questa tecnica è possibile trattareaddirittura
le corde vocali che vengono “indebolite” dalla tossina botulinica con
l’obiettivo di diminuirele “scariche” coprolaliche o più in generale le
vocalizzazioni.
Talvolta vanno impiegati gli antibiotici in
presenza di elevato TAS (tasso antistreptolisinico), segnale di infezione
streptococcia, discusso il caso con l’internista.
In base ai presupposti immunologici dianzi esposti
si sono impiegate plasmaferesi ed immunoglobuline (36 ). In qualche caso di
OCD (disturbi ossessivi compulsivi) gravi si è ricorso addirittura ad
interventi neurochirurgici stereotassici (37) che non sembrano comunque più
attuali.
Trattamentipsichiatrici e psicodinamici sono
correntemente in uso (32-33), anche secon alterni risultati. Si tratta spesso
di psicoterapia d’appoggio che rende più tollerabile il disturbo.
Ma i farmaci attivi sui sistemi dopaminergici
rappresentano di fatto il fulcro dell’approccio terapeutico: all’aloperidolo
si affianca consuccesso la pimozide, che,come gli altri neurolettici
selettivi sui recettori D2, mostra ridotti effetti collaterali.
La sulpiride, la tiapride, il risperidone
(neurolettici atipici) sono impiegati con buoni risultati.
Esistono esperienze positive anche circa l’impiego
dell’olanzapina, ed i dati inerenti l’utilizzo della tetrabenazina (38),
potente depletore dopaminergico, sono di sicuro interesse, ancorché il
farmaco sia di difficile reperimento in Italia, non essendo registrato nel
nostro Paese.
Di impiego totalmente opposto, in termini di
presupposti patogenetici/farmacologici, rispetto ai neurolettici, è l’uso dei
dopaminoagonisti (39), quali la pergolide o farmaci similari: ma ciò non fa
che confermare la complessità dei sistemi coinvolti nel determinismo della
malattia.
L’agonista alfa-2 adrenergico clonidina è stato
impiegato con successo nel passato recente, così come la guanfacina (40-41).
Psicofarmaci stimolanti come il metilfenidato e le
anfetamine sono risultati utili (42-43-44-45) nei deficit attentivi associati
ad ipereccitabilità motoria, mentre gli SSRI, cioè i farmaci che agiscono
selettivamente sul re-uptake della serotonina (46), sembrano di una qualche
utilità negli stati ossessivi-compulsivi.
Recentemente sono usciti reports circa l’impiego
della nicotina (47), data anche sotto forma di cerotti cutanei, spesso in
associazione ai neurolettici, dei quali viene ridotta la posologia. Esistono
infatti sinergie tra recettori nicotinici e dopaminergici.
Il problema che resta di difficile maneggevolezza è
quello di stabilire quando i tic recedono spontaneamente, almeno per un certo
periodo durante il quale non risulterebbe dunque più necessaria alcuna
medicazione.
Il tic, peraltro regolarmente, riappare in seguito,
magari con maggiore prepotenza in un altro distretto muscolare; e la terapia
allora va ripresa. Il disagio, lo sgomento, spesso lo sconforto di malati e
familiari ben si spiegano.
Infatti l’andamento altalenante, le remissioni
spontanee, i mutamenti dei distretti coinvolti, sono la regola: e questi
aspetti rendono la ricerca clinica tanto più difficile per l’eterogeneità del
“materiale” da prendere in considerazione.
L’Associazione
Italiana
della Sindrome
di Tourette
Sulla scorta dell’esperienza internazionale
anche in Italia si è recentemente creata l’Associazione Italiana Sindrome di
Tourette e disturbi correlati (A.I.S.T.), che si ispira a quanto fanno ormai
da anni le analoghe associazioni americane.
Negli U.S.A. ein Canada queste associazioni,
cheriuniscono medici, malati, familiari, volontari sonoattive da diversi
anni; lefinalità istituzionali sono svariate.
L’A.I.S.T. le ha riprese, riassumendole così:
- miglioramento della conoscenza medica della malattia
attraverso l’organizzazione di congressi, convegni; creazioni di borse di
studio, raccolte di fondi per ricerche finalizzate;
- diffusione attraverso i mass media della sindrome di
Gilles de laTourette e disturbi correlati, affinché l’utenza conosca la
malattia e le sue problematiche;
- creazione di gruppi di sostegno per familiari e malati;
- organizzazione diuna rete di diffusione di notizie, a
livello del pubblico tecnico e non, inerente le più recenti scoperte circa la
malattia ed i quadri correlati, nonché circa le terapie più moderne;
- messa a punto diun “Registry” Italiano che permetta di
verificare nel nostro paese i dati epidemiologici della malattia;
- assistenze legale-assicurativa-lavorativa e contatti
con le Istituzioni Governative;
- sensibilizzazione di educatori, operatori sociali e
quant’altri abbiano a che fare con questo tipo di patologia per migliorarne
riconoscimento e gestione;
- creazione di un fondo di sostegno per malati e
famigliari.
L’associazione (A.I.S.T.) ènon-profit consede
segretariale presso l’U.O.di Neurologia del Policlinico S. Marco di
Zingonia-Bergamo.
Il board direttivo è il seguente:
Michele Zappella (Presidente)
Mauro Porta (Vice Presidente)
Fabrizio Stocchi (Segretario)
Ubaldo Bonuccelli (Tesoriere)
La Presidenza onorariaè di Giuseppe Nappi (Roma-Pavia).
Il telefono del segretariato (che è disponibile dalle ore
9 alle ore 12) è 035-886298, ed ilfaxè 035-885789. Al segretariatoci si può
rivolgere liberamente per avere chiarimenti e consigli.
Mauro Porta
Responsabile Unità Operativa di Neurologia
Policlinico San Marco di Zingonia
Bergamo.
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Mensile di scienza medica e attualita`