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Giovanni Motta,Erik esposito

Le neoplasie maligne laringee sono in genere costituite da carcinomi. Premesse indispensabili per garantire la validità necessaria agli interventi oggetto della trattazione sono la loro corretta indicazione e l'impiego di tecniche adeguate che consentano una rigorosa escissione dei processi patologici, cercando di limitare i danni alle strutture laringee. I vantaggi principali che il Laser offre in generale nel trattamento di processi patologici laringei sono:

- la possibilità di attuare l'escissione delle neoplasie laringee, benigne o maligne, con assoluta precisione consentendo migliori risultati funzionali; 

- la rapidità degli interventi, con conseguente riduzione dei traumi chirurgici e con ripercussioni favorevoli sul decorso post-operatorio;

- una degenza più breve e quindi minori sofferenze per il malato e notevoli risparmi socio-sanitari.

Nel settore oncologico in particolare il Laser a CO2 permette altresì di attuare per via endoscopica interventi chirurgici che, se correttamente eseguiti, oltre ai vantaggi segnalati assicurano elevate percentuali di guarigioni; questi risultati non si differenziano, tenendo naturalmente conto della sede e dell'estensione del tumore, da quelli che si conseguono con le tecniche tradizionali, nettamente più traumatizzanti.

Introduzione

Assai spesso il Laser (Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation) nell'immaginazione popolare viene collegato ad armi fantascientifiche; esso, nell'ambito delle tecniche operatorie endoscopiche,è invece una tecnologia avanzata che consente di ottenere validi successi. Nella chirurgia laringea, in particolare,il Laser a CO2 viene usato per incidere, sezionare e vaporizzare tessuti interessati da processi patologici di varia natura, utilizzando per l'accesso chirurgico le vie naturali con l'impiego della microlaringoscopia diretta. 

Le relative metodiche chirurgiche, anche se talora si è costretti ad operarein campi molto ristretti, sono estremamente precise, grazie al diretto controllo del campo operatorio assicurato dal microscopio: esse permettono così di evitare interventi molto più aggressivi, impegnativi e traumatizzanti (Fig.1).

La laringe, come è noto, svolge un ruolo importante:

- nella respirazione, consentendo il passaggio dell'aria nella trachea e nei polmoni; 

- nella deglutizione, impedendo la penetrazione di cibo nelle vie respiratorie;

- nella fonazione, dando luogo al tono fondamentale; esso, elaborato nelle cavità di risonanza e dagli organi articolatori, consente la comunicazione verbale.

Tale organo può essere interessato da processi patologici di varia natura: infiammatori, tumorali, malformativi, post-traumatici, ecc.; essi compromettono in misura più o meno rilevante la sua funzionalità e richiedono in genere trattamenti chirurgici, talora molto complessi e responsabili di postumi gravemente invalidanti: ricorderemo fra questi la laringectomia totale, che in genere viene effettuata nei tumori estesi: essacomporta l'asportazione della laringe e quindi, fra l'altro, il sacrificio della capacità di parlare con i meccanismi naturali. 

Nella microchirurgia laringea il Laser a CO2 è stato impiegato per la prima volta nel 1972, sfruttando le attrezzature ideate da Polany, un autorevole fisico della scuola di Fermi. Dopo le prime esperienze condotte a Boston da Strong e Jako (1970), il Lasera CO2 ha avuto una rilevante diffusione in varie nazioni. 

Alla sua affermazione nella chirurgia laringea ha sicuramente contribuito la Scuola di Napoli, che ha precisato le sue indicazioni ed ha proposto nuove metodiche per un suo migliore impiego: la casistica oggetto della nostra esperienza comprende oltre 3.000 pazienti operati negli ultimi 20 anni ed è fra le più numerose in campo mondiale, specie per quanto riguarda il trattamento dei tumori laringei.

L'impiego del Laser a CO2 nella microchirurgia laringea trova precise indicazioni principalmente nel trattamento delle seguenti manifestazioni patologiche:

- neoformazioni benigne impiantate sulla mucosa (noduli, polipi, edemi di Reinke, granulomi, ecc.) ovvero poste nel contestodella parete laringea (cisti, fibromi, amiloidosi, ecc.);

- lesioni epiteliali a potenzialità degenerativa: discheratosi, verruche, displasie, papillomi dell'adulto;

- papillomatosi dell'infanzia;

- stenosi laringotracheali;

- paralisi bilaterali in adduzione delle corde vocali;

- amiloidosi laringea;

- carcinomi glottici e sopraglottici(T1-T2-T3).

Le tecniche operatorie e il relativo strumentario da noi impiegati sono sostanzialmente quelli proposti nel 1968 da Kleinsasser per attuare la micro-chirurgia laringea; esse naturalmente sono state riviste apportando le modifiche allo strumentario e principalmente alle metodiche chirurgiche, rese necessarie dall'impiego del Laser e da alcune specifiche finalità che in singoli casi ci si proponeva di raggiungere.

I tempi chirurgici fondamentali per tutti gli interventi eseguiti con la tecnica presa in considerazione sono i seguenti (fig.1):

- il paziente è posto sul tavolo operatorio in decubito dorsale con il capo esteso e con la nuca su un poggiatesta;

- l'anestesia generale segue gli schemi tradizionali; va tuttavia rilevato che i tubi endotracheali comunemente impiegati, se colpiti dal raggio laser possono fondersi ovvero incendiarsi; essi quindi devono essere protetti con un nastro adesivo di alluminio autoriflettente ovvero sostituiti con altri tubi di materiale resistente al Laser;

- vanno attuate adeguate procedure di protezione per il pazientenei riguardi del raggio laser: esse consistono essenzialmente nel porre un telino umido sul volto e sugli occhi del malato e nell'introdurre un piccolo tampone di garza umida nel lume tracheale per evitare lesioni della mucosa o danni al palloncino di gomma posto all'estremità del tubo impiegato per l'anestesia;

- bisogna che siano adottate opportune cautele per la protezione, nei riguardi del Laser, del personale presente in sala operatoria. 

Nel nostro articolo prenderemo in considerazione le possibilità che la microchirurgia laringea, eseguita utilizzando il Laser a CO2, offre nel trattamento dei carcinomi laringei.

I carcinomi costituiscono infatti, nell'ambito delle manifestazioni patologiche laringee, il settore di maggiore rilevanza circa le indicazioni e le possibilità di impiego di tale chirurgia, tenuto conto della loro elevata incidenza e dei notevoli vantaggi che questa tecnica offre nei confronti di tutte le altre metodiche tradizionali, correntemente impiegate. 

Va tuttavia sottolineato che anche per questi processi morbosi i presupposti irrinunciabili per il successo degli interventi considerati sono una corretta selezione dei casi in cui tali interventi trovano una effettiva indicazione e l'impiego di tecniche corrette. 

I tumori maligni della laringe vengono suddivisi in forme glottiche-ipoglottiche o sopraglottiche, a seconda che laneoplasia abbia origine sul piano delle corde vocali vere e al di sotto di esse, ovvero nella regione posta al di sopra delle corde stesse (Fig.2).

Per uniformare i criteri di trattamento e di classificazione delle neoplasie in questione si fa in genere riferimento alla classificazione TNM, proposta dall'UICC: essa consente un inquadramento delle lesioni neoplastiche tenendo conto dell'estensioneiniziale della lesione (T1, T2, T3, T4), dell'eventuale presenza di metastasi ai linfonodidel collo (N1, N2, N3) ed, infine della presenza o meno di localizzazioni secondarie a distanza(M0 -M1). 

Per quanto riguarda le indicazioni delle tecniche chirurgiche basate sull'utilizzo del Laser a CO2, sin dal 1982 noi abbiamo sostenuto che con opportuni accorgimenti è possibile intervenire con successo, mediante il suo impiego, per le vie naturali sotto il controllo del microscopio, non solo nei tumori laringei che interessano segmenti limitati delle corde vocali vere, ma anche in casi in cui la neoplasia sia diffusa a tratti relativamente estesidella regione glottica-ipoglottica e della regione sopraglottica, purché non sia gravemente compromessa la motilità delle strutture interessate e non vi siano localizzazioni secondarie ai linfonodi regionali o metastasi a distanza. 

Più precisamente riteniamo che tutti i tumori laringei T1-T2 N0 M0 possano essere trattati con successo con tali tecniche. Inoltre a nostro parere, contrariamente all'opinione di altri AA., sono comprese nelle indicazioni della chirurgia considerata anche le neoplasie glottiche estese ad ambedue le corde vocali, cheinteressano la “commessura anteriore” (T1b, T2 bilaterali). Infine desideriamo segnalare l'elevata percentuale di guarigioni rilevabile anche in casi - accuratamenteselezionati - con tumori più estesi, con motilità laringea compromessa, classificati cioè T3N0M0. 

Dal punto di vista tecnico, nelle patologie considerate, tutti gliinterventi in endoscopia eseguiti con il Laser a CO2 devono prevedere sempre il rispetto dei criteri di rigorosa radicalità che si impongono nella chirurgia oncologica; in altri termini anche le operazioni endoscopiche devono comportare l'asportazione del tumore con un adeguato margine di tessuto sano circostante, seguendo gliindirizzi della chirurgia laringea tradizionale.

Le nostre osservazioni relative a 605 pazienti sottoposti adun follow-up di almeno 5 anni, ci permettono una serie di rilievi e di considerazioni che ci sembrano non prive di interesse, tenuto conto del numero di casi trattati e del lungo periodo di tempo nel quale le nostre esperienze sono maturate.

Le tecniche chirurgiche, danoi proposte sin dal 1982 sono schematicamente le seguenti:

Tumori glottici (Fig.3, 4a-b-c-d-e)

- Cordotomia e cordectomia semplice (T1a)

- Cordectomia allargata (T2 monol.)

- Cordectomia bilaterale (T1b)

- Cordectomia bilaterale allargata (T2 bil., T3). 

Tumori sopraglottici (Fig.5, 6a-b-c-d)

- Epiglottectomia. 

Asportazione della corda vocale falsa, di una parte più o meno estesa dell'epiglottide, della plica ariepiglottica di un lato (T1).

- Cordectomia allargata (T2),

- Laringectomia orizzontale sopraglottica (T3).

I nostri risultati, riportati sinteticamente nelle tabb. 1 e 2 per i tumori glottici e nella tab. 3 per i tumori sopraglottici, sono stati valutati calcolando - con un follow-up di 5 anni - la sopravvivenza attuariale globale e la sopravvivenza attuariale corretta. La sopravvivenza attuariale globale considera tutti i decessi avvenuti indipendentemente dalle cause che hanno procurato l'exitus; la sopravvivenza attuariale corretta rielabora questi risultati sulla base di dati statistici, tenendo conto delle possibilità che un certo numero di decessi sia avvenuto per cause indipendenti dal processo tumorale.

In sintesisi può affermare quanto segue:

1) nei tumori unilaterali T1-T2i nostri risultati sono praticamente sovrapponibili a quelli riportati in letteratura, relativi a pazienti operati con tecniche tradizionali; ciò del resto è logico in quanto le metodiche chirurgiche da noi impiegate rispettano i criteri di radicalità seguiti nell'attuazione degli interventi per via esterna;nei confronti di queste metodiche la tecnica endoscopica però offre dei rilevanti vantaggi, come esporremo più avanti;

2) per quanto riguarda i pazienti con carcinoma T1b e T2 bilaterali, si è ritenuto da parte di alcuni AA. (Bonetti,Davis, Riddington) che l'interessamento della commessura anteriore costituisce una controindicazione al trattamento del processo neoplastico in microlaringoscopia diretta; ciò ha indotto vari chirurghi ad impiegare per tali forme neoplastiche tecniche operatorie più demolitive, col proposito digarantire la completa asportazione della neoplasia in blocco con lo scheletro cartilagineo della commessura (laringectomia frontolaterale, glottectomia orizzontale, laringectomia frontale anteriore). Noi non siamo d'accordo con tale indirizzo: i risultatiesposti dimostrano come attraverso una corretta tecnica chirurgica micro-endoscopica, con l'ausilio del Laser CO2, sia possibile non solo dominare perfettamente la regione della commessura anteriore ma eseguire altresì una escissione radicale di tali neoplasie, ottenendo percentuali di sopravvivenza analoghea quelle riportate in letteratura per soggetti operati con procedure chirurgichepiù aggressive, che naturalmente comportano undecorso postoperatorio più lungoe un maggior rischio di complicanze.

La chirurgia endoscopicaattuata con il Laser a CO2 nei carcinomi laringeioffre, nei confronti della chirurgia tradizionale, i seguenti vantaggi:

- esecuzione dell'intervento per le vie naturali; 

- rapidità dell'operazione e quindi un trauma ridotto ed una bassa incidenza di complicanze;

- possibilità di evitare in genere la tracheotomia (che è stata eseguita solo nell'1,1 % dei nostri casi);

- rispetto dell'integrità dello scheletro cartilagineo (qualora si abbiano delle recidive esso riduce il rischio di diffusione del tumore);

- migliori risultati funzionali in quanto l'impiego del microscopio operatorio consente dilimitare l'exeresi alle zone infiltrate dal tumore e a quelle immediatamente adiacenti, mentre vengono sicuramente risparmiate le strutture non interessate dalla neoplasia;

- rapido decorso postoperatorio e quindi degenze estremamente brevi con evidenti riflessi psicologici positivi per il malato e con riduzione dei costi sociosanitari   

Ricorderemo in proposito che Myers in un recente studio effettuato negli Stati Uniti ha rilevato come nei tumori cordali T1 le spese relative altrattamento chirurgico in microlaringoscopia mediante il laser CO2 sono statepari a circa il 50% di quelle sostenute per un intervento di emilaringectomia o per un ciclo di terapia radiante: perestrapolazione è stato calcolato che l'impiego del Laser a CO2 nella microchirurgia laringea comporterebbe negli USA un risparmio di 2.4 milioni di dollari ogni 100 pazienti con processi patologici suscettibili di tale trattamento. Quanto abbiamo esposto documenta quindi che le tecniche chirurgiche da noi adottate oltre a dare dal punto di vista della sopravvivenza garanzie analoghe, se non migliori, nei confronti delle metodiche tradizionali offrono rilevanti vantaggi chirurgici e funzionali, con evidente ripercussioni positive dal punto di vista socio-economico. 

In effetti, i successi ottenuti con le tecniche illustrate ed una più precisa informazione dei pazienti hanno indotto negli ultimi anni una percentuale sempre più alta di malati con disfonia a consultare tempestivamente gli specialisti, favorendo le diagnosi precoci degli eventuali processi neoplastici e quindi gli interventi di chirurgia conservativa. In proposito abbiamo osservato nel nostro Istituto un'evidente riduzione degli interventi di laringectomia totale, che se da una parte consente di salvare la vita a molti malati, dall'altra ne determina un grave handicap a causa del sacrificio della voce e della creazione di un tracheostoma permanente. Questo dato costituisce un'ulteriore dimostrazione della validità degli indirizzi chirurgici illustrati.

Conclusioni

Nei carcinomi laringei le metodiche endoscopiche basate sull'utilizzazione del Laser a CO2, non solo consentono di ottenere percentuali di guarigione uguali o addirittura superiori a quelle che si conseguono con le tecniche tradizionali, ma offrono, rispetto a queste ultime, notevoli vantaggi, tra cui vanno in particolare segnalati:

- l'elevata precisione con cui possono essere effettuate le relative exeresi chirurgiche;

- la possibilità di trattare i processi morbosi considerati endoscopicamente e, quindi, per le vie naturali, senza ricorrere ad incisioni cutanee, con interventi, in genere, meno traumatizzanti e con rischi piu limitati; 

- un decorso postoperatorio più rapido rispetto a quello richiesto dalle tecniche chirurgiche tradizionali e, conseguentemente, più bassa frequenza di complicanze e minori sofferenze per i malati;

- costi ridotti per la società.

I dati esposti nel lavoro, relativi ad una esperienza maturata in un arco di 20 anni, dimostrano comunque che il successo delle metodiche chirurgiche illustrate è condizionato dalla precisione delle relative indicazioni e dall'impiego di corrette tecniche operatorie. 

Giovanni Motta

Erik Esposito

Dip.Clinica Otorinolaringoiatrica

Univ. Federico II

Napoli

Giovanni Motta
 
 
  Fig. 1:Schema esemplificativo della Microlaringoscopia diretta in sospensione con l’ausilio del Laser a CO2
 
 
 

Fig. 2 : Schema anatomico della laringe e delle sue regioni 
 
 
 
 

Fig. 3 : Schemi delle tecniche chirurgiche di escissione sdottate nei tumori della regione glottica
 
 
   

Fig. 4/a: Tumore gl’ottico interessante la corda vocale vera e falsa di destra, e che si estende sino alla commessura anteriore 
 
 
 

Fig 4/b Sezione effettuata mediante il Laser a CO2
 
 
 
 
 

Fig. 4/c: Campo operatorio al termine dell’intervento 
 
 
 
 

Fig. 4/d: Pezzo chirurgico 
 
  
 

Fig. 4/e: Controllo postoperatorio 6 mesi dopo l’intervento
 
 
 

Fig. 5: Schemi di escissione dei tumori sopraglottici 
 
 
 

  Fig. 6/a: Tumore della faccia laringea dell’epiglottide
 
 
 

Fig. 6/b: Campo operatorio al termine dell’intervento 
 
 
 

Fig. 6/c: Pezzo chirurgico 
 
 
 

  Fig. 6/d: Controllo 6 mesi dopo l’intervento