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N. 5/2000
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Andrea Di Lieto
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La Puericultura
Prenatale è la scienza che, con mezzi opportuni ed idonei, protegge il nuovo
essere già prima del concepimento, assicura lo sviluppo armonico
dell'embrione e del feto, evita tutti i pericoli al momento del parto. La prevenzione
di molte sindromi materno fetali (gestosi, emorragie in gravidanza,
gravidanza protratta, cardiopatie gravi, emopatie ecc.) è fondamentalmente
basata su una valida e corretta assistenza alla gravida sia dal punto di
vista sociale che sanitario. E' noto che la mortalità perinatale o le
malattie sostenute da lesioni del sistema nervoso che si manifestano a
distanza sono in buona parte dovute a gravi deficienze nell'assistenza
durante la gravidanza ed il parto. Vero è che le
finalità della moderna Puericultura Prenatale sono quelle di conoscere sempre
meglio e con maggior profondità le condizioni di vita intrauterina anche
attraverso lo studio del comportamento del feto con tutti i risvolti
ontologici, clinici e terapeutici che tale prospettiva comporta. Nell'ambito
della prevenzione della mortalità e morbilità perinatale un notevole passo
avanti è stato realizzato dal monitoraggio delle gravidanze a rischio
mediante la biometria fetale ultrasonica, la dopplerflussimetria del
distretto materno-fetale e la cardiotografia in gravidanza ed in travaglio di
parto. Con la nuova semeiotica fetale il controllo così articolato ed
integrato consente una conferma dello stato del benessere fetale od una
diagnosi di distress fetale che possa richiedere un tempestivo intervento
ostetrico; in tal modo si contribuirà a ridurre la mortalità perinatale, che
nell'Italia meridionale continua ad essere tra le più alte rispetto alle
regioni del Nord, con un preciso obiettivo di migliorare la qualità della
vita dellagestante e del nascituro e di razionalizzare la spesasanitaria
dedicata alle cure materne e neonatali. La
cardiotografia è la registrazione in continuo mediante una apparecchiatura
biomedicale dell'attività cardiaca fetale, delle contrazioni uterine e dei movimento
attivi fetali. L'uso della registrazione cardiotografica è uno dei più
frequenti metodi con i quali il distress fetale è diagnosticato prima del
travaglio. Van Geejn riferisce in maniera convinta che la tranquillità che
gli ostetrici traggono da un tracciato di normale attività cardiaca fetale ha
reso la cardiotografia uno strumento importante per monitorare le condizioni
del feto durante la gravidanza ed il parto. La
Telemedicina prenatale è una nuova disciplina biomedica che nasce
dall'impiego combinato di apparecchiature elettromedicali- i cardiotografi ed
una centralina di monitoraggio – di tecnologie informatiche e di sistemi di
telecomunicazione indirizzati alla assistenza prenatale. I
suoi principali obiettivi sono di rendere disponibili competenze
medico-specialistiche anche a gestanti che non possano accedere direttamente,
per motivi logistici od in casi di emergenza, a specifici servizisanitari di
Medicina dell'Età Prenatale; in tal modo sarà anche possibile non allontanare
le pazienti dal proprio ambiente familiare e dalle proprie abitudini,
lasciandole quindi, fin quando è possibile, in un ricovero domiciliare
“protetto” dalle innovazioni tecnologiche. In
data 4/3/2000 nel corso della trasmissione Check-up (RAI 1) è stato
presentato lo stato di realizzazione del nostro progetto di Telemedicina
Prenatale in un collegamento in diretta con l'Unità operativa di medicina
dell'Età Prenatale, di cui ha responsabilità primariale il sottoscritto –
afferente al Dipartimento Universitario di Scienze Ostetrico-Ginecologiche,
Urologiche e Medicina della Riproduzione dell'Università degli Studi di
Napoli“Federico II”. Il
progetto, primo in Italia, approvato con finanziamento dell'Università degli
studi di Napoli “Federico II” e dell'assessorato alla Ricerca Scientifica
della Regione Campania, e realizzato dal sottoscritto con la collaborazione
del prof. Marcello Bracale, professore di Bioingegneria della facoltà di
Ingegneria, verte sulla “Analisi simultanea in rilievo tematico, finalizzata
all'elaborazione, comparazione, gestione ed archiviazione dei tracciati
cardiotografici trasmessi da unità feto-materne regionali, interregionali,
nazionali ed internazionali per la diagnosi precoce delle patologie
prenatali”. Tenuto
conto delle necessità ambientali e della collaborazione offerta, sono state
identificate alcune Unità periferiche feto-materne aventi a disposizione
tecnologie elettromedicali necessarie alla realizzazione del progetto, cioè
cardiotografi dotati di interfaccia-modem con foglio elettronico a codici a
barre per penna ottica in grado di effettuare un tracciato cardiotografico
(perifericamente) e trasmetterlo via telefax (all'Unità Centrale Operativa).
Le unità inizialmente coinvolte nel progetto di ricerca sono l'Ospedale di
Capri, il Consultorio di Procida, il Consultorio di Ischia, l'Ospedale di
Nola e l'Ospedale di Polla; a tali strutture verranno nei prossimi giorni
affidati in comodato d'uso i cardiotocografi che saranno utilizzati per il
controllo delle condizioni fetali in pazienti con gravidanza a rischio. Sono
stati in via preliminare privilegiate quelle strutture assistenziali
materno-fetali da cui il trasferimento di pazienti con gravidanze di pazienti
con gravidanze a rischio presso un Dipartimento di Ostetricia e Ginecologia
ad Alta Specializzazione potrebbe risultare disagevole per problemi
ambientali; in tal modo si riuscirà anche ad evitare di allontanare queste
gestanti per un periodo più o meno lungo di tempo dal proprio ambiente
familiare e dalle proprie abitudini. Inoltre
gli ospedali Cardarelli e Loreto Mare, alcuni Consultori di Napoli,
l'Ospedale Civile di Caserta, l'Ospedale Civile di Capua, l'Ospedale di Lecce
e l'Ospedale di Potenza hanno dichiarato la loro disponibilità a partecipare
alla realizzazione del progetto. La
Centrale Operativa di Ascolto presente nel Dipartimento Universitario è
dotata di particolari apparecchiature elettromedicali: l'”Obstetric trace
Vue”, con programmi sofisticati deputati al ricevimento, visualizzazione,
analisi del segnale, nonché alla memorizzazione, gestione ed archiviazione su
disco ottico. Inoltre, per migliorare l'interpretazione dei patterns
cardiotografici mediante la elaborazione computerizzata, è presente il
sistema 2CTG, anche in grado di raccogliere e gestire tutti i dati trasmessi
- comprese eventuali altre informazioni cliniche della paziente -memorizzati
in un sistema database e disponibili per un eventuale riutilizzo o
elaborazione statistica successiva. La lettura convenzionale visiva dei
tracciati varaia di interpretazione tra i vari osservatori o nell'ambito
dello stesso osservatore; per tale motivo deve essere integrata da un'analisi
numerica on line della frequenza cardiaca fetale, della variabilità basale,
del calcolo degli stati comportamentali fetali, della short term variability,
del calcolo accurato della linea di base (definita come il livello medio di
frequenza cardiaca in assenza di movimenti del feto e di contrazioni uterine)
necessaria per poter identificare le accelerazioni e le decelerazioni,
quantificando infine anche indici statistici. Infine, la Centrale di
Operativa di Ascolto è fornita di fax di trasmissione per l'invio della risposta
refertata alla unità periferica. E'
opportuno segnalare, tra le caratteristiche che deve avere un buon software
di gestione di una Centrale Operativa di Ascolto, la necessità di funzioni
che consentano la pulizia del tracciato ricevuto dagli artefatti, soprattutto
per i sistemi analogici, e di funzioni per analizzare il tracciato e
ricavarne indicazioni in automatico, con la disponibilità di metodiche di
registrazione e di recupero delle informazioni rapido ed efficiente. Lo
staff operante presso la centrale di ascolto è formato da una componente
medica e da una tecnica che assicurano un servizio multidisciplinare (una o
più specialità) e lavorano in fasce orarie coperte; per ora il progettoè
limitato ad alcune ore della giornata, dalle 9 alle 14, ma in futuro potrà
essere disponibile un servizio continuativo 24/24 ore con risposta in
temporeale o differita, assicurando teleassistenza ad un certo numero di
utenti. Lo staff è costituito da un gruppo di medici specialisti, competenti
negli specifici settori scientifico-disciplinari oggetto del servizio di
Telemedicina Prenatale ed in numero tale da potersi organizzare in turni che
assicurino adeguata copertura durante l'erogazione del servizio stesso, da
personale tecnico in grado di affiancare il Medico in attività quali la
refertazione e il teleconsulto, e da personale informatico di provata
esperienza nel settore medico, nella gestione delle apparecchiature
elettromedicali e nella gestione di nuovi sistemi informatici hardware, in
grado di assicurare continuità ed efficienza dei sistemi hardware e software. La
Telemedicina Prenatale in futuro si potrà articolare attraverso una grande
retetelematica, anche satellitare, con una dotazione periferica di
apparecchiature ubicate oltre che in consultoried ospedali di aree
decentrate, anche su navi, aerei, auto-ambulanze ed idro-ambulanze. La
Centrale Operativa di Ascolto potrebbe inoltre essere in connessione con il
118 Regionale in modo da effettuare, in seguito a controlli domiciliari o
consultoriali, un ricovero ospedaliero programmato o di urgenza. Per
far crescere in maniera equilibrata la Telemedicina prenatale è necessario,
come in altre branche, superare le resistenze da parte di alcuni specialisti
che temono di perdere la propria individualità professionale. Nel caso
specifico, per esempio, un ginecologo può avere il timore che se un paziente
si sottopone a domicilio o in Consultorio ad un tracciato cardiotocografico
inviato alla Centrale Operativa di Ascolto di Telemedicina Prenatale,
potrebbe non avere più bisogno in seguito di richiedere le sue prestazioni. A
tal proposito va specificato che il centro di Ascolto si dedica a problemi
particolari in aree decentrate che non possono essere risolti dal singolo
specialista, rimandando per il resto alla sua competenza e professionalità
per inquadrare e gestire il caso clinico in maniera globale. Se poi si pensa
a situazioni di emergenza in cui è impossibile raggiungere un medico
specializzato come in alta montagna, nelle isole, in zone decentrate, su una
nave o in aereo, allora si comprende appieno quali possano essere le
applicazioni della telemedicina prenatale. Le
diffidenze iniziali da parte degli specialisti stanno così diminuendo, anche
perché per alcuni di loro si sta rendendo realistica la possibilità di poter
entrare nel vivo della funzione dei centri di telemedicina. La
nostra Centrale Operativa di Ascolto (www.telemedicinaprenatale.org)
dovrà fungere da incubatore favorendo l'attivazione di altri Centri di
Ascolto regionali ed interregionali e dovrà peraltro partecipare in maniera
adeguata alla formazione ed all'aggiornamento permanente del medico e del
personale non medico mediante la promozione di un servizio di teledidattica,
finalità che rientra tra i principali compiti di una moderna Facoltà di
medicina. La Telemedicina Prenatale contribuirà in tal modo a migliorare la
qualità della vita delle gestanti e del prodotto del concepimento anche
attraverso la diffusione della telediagnosi e del teleconsulto specialistici. Primario di Medicina dell'età prenatale Università degli studi di Napoli “Federico II” |
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