Aspetto ecografico normale e varianti della cute e del sottocutaneo 

Utilizzando una sonda da 10-13 MHz o meglio da 20 MHz è possibile distinguere i tre strati che costituiscono la cute: epidermide, derma e tessuto sottocutaneo, separato, mediante la fascia superficiale, dallo strato muscolare sottostante (Fig. 1). 
L'epidermide ha spessore variabile tra 0,3 e 0,6 mm a seconda della sede corporea; ecograficamente appare come un eco intenso, iperecogeno, lineare, detto “eco di entrata”, costituito dalla riflessione degli US per la diversa impedenza acustica tra il gel posto sulla cute e lo strato corneo epidermico; pertanto il suo spessore risulta maggiore del reale spessore dell'epidermide. 
Il derma, di spessore variabile tra 1 e 4 mm, è costituito da uno strato superficiale (derma papillare) e da uno strato profondo (derma reticolare): esso presenta struttura iperecogena, piuttosto  
omogenea nello strato papillare e composita nello strato reticolare per la presenza delle arteriole e dei follicoli piliferi. 
Il tessuto sottocutaneo presenta spessore ampiamente variabile tra 5 e 20 mm a seconda dell'habitus e della regione corporea; la sua ecostruttura è caratterizzata dalla ipoecogenicità dei lobuli adiposi, intervallati da tralci connettivali iperecogeni, con conseguente aspetto reticolare. 
La fascia superficiale, posta tra il sottocutaneo ed il tessuto muscolare, si presenta come una struttura lineare iperecogena, parallela al piano cutaneo di appoggio della sonda. 
Lo spessore della cute varia a seconda della regione corporea: è maggiore in corrispondenza della nuca, della regione interscapolare e lombare ed a livello del palmo della mano e della pianta del piede; è minore a livello delle superfici flessorie degli arti ed in sede pretibiale. 
La distinzione tra derma e tessuto sottocutaneo è meno netta nelle sedi a maggiore spessore cutaneo e, al contrario, più evidente nelle regioni con cute di spessore minore. 
Lo spessore della cute varia anche a seconda del tipo costituzionale, dell'età, del sesso e della razza. 
Il derma presenta inoltre modificazioni fisiologiche della ecogenicità in rapporto all'età: nel neonato è ipoecogeno e, gradualmente, già nei primi mesi di vita, raggiunge l'ecogenicità tipica dell'età adulta, che diminuisce nuovamente nell'età senile. 
Nell'anziano inoltre si verifica, nelle sedi esposte al sole, la degenerazione delle fibre elastiche del derma papillare (fotoelastosi), che assumono l'aspetto di stria ipoecogena sub-epidermica (Fig. 2). 
La possibilità da parte dell'EG ad alta risoluzione di misurare con precisione lo spessore della cute e di valutarne la struttura trova applicazione clinica nel monitoraggio delle modificazioni indotte dalla terapia in pazienti cirrotici e diabetici, nella sindrome da malassorbimento, negli atleti e nei regimi dietetici a scopo estetico. 

Patologia dermatologica, focale e diffusa 

Il ruolo dell'EG in Dermatologia è del tutto peculiare rispetto agli altri campi specialistici: la diagnosi delle malattie cutanee è infatti fondata essenzialmente sull'esame clinico e sull'istologia. 
In questo ambito l'EG ha trovato e consolidato negli ultimi 15 anni importanti applicazioni, che possono essere ricondotte a tre  punti fondamentali: 
- stadiazione loco-regionale e follow-up dei tumori; 
- follow-up delle malattie diffuse e monitoraggio della terapia; 
- diagnosi di patologie focali e diffuse. 

Stadiazione loco-regionale e follow-up dei tumori 

La stadiazione locale dei tumori riveste particolare importanza in Dermatologia, sia per la scelta del trattamento più adeguato (chirurgico, radioterapico o combinato), sia per la programmazione dell'intervento chirurgico, in maniera che da una parte l'exeresi sia più radicale possibile, dall'altra il risultato sia ottimale, sia sul piano estetico che funzionale. 
Ciò è valido per tutte le neoplasie cutanee, ma assume importanza fondamentale nel melanoma (Fig. 3), nel quale lo spessore ed il grado di invasione cutanea ed eventualmente sottocutanea, che possono essere definiti pre-operatoriamente in maniera non invasiva dall'EG ad alta risoluzione, rappresentano i principali fattori prognostici. 
L'accuratezza dell'EG nella definizione dello spessore verticale e dell'invasione cutanea del melanoma è stata comparata con i dati istologici, dimostrando un coefficiente di correlazione elevato, fino a 0,96%. 
La tendenza dell'EG a sovrastimare lo spessore della lesione, con valori compresi tra 0,1 e 0,3 mm, è spiegata da un lato dalla coesistenza di infiltrato flogistico, non differenziabile ecograficamente dalla neoplasia, dall'altro dalla retrazione cutanea post-exeresi, dovuta alla perdita della tensione cutanea, alla disidratazione della lesione e alla fissazione del preparato. 
Anche per gli epiteliomi, basocellulari e spinocellulari, è fondamentale determinare le dimensioni ed il grado di invasione del tumore, allo scopo di ottimizzare, oltre che l'eventuale trattamento chirurgico con l'adeguato rispetto dei margini di sicurezza, anche la radioterapia, la crioterapia, la laserterapia o più trattamenti combinati. 
Le dimensioni del tumore possono essere determinate abbastanza agevolmente, individuando una sottile stria priva di echi, che consente la differenziazione della lesione dal tessuto cutaneo circostante. 
La definizione dello spessore può però essere ostacolata da due fattori, l'ipercheratosi superficiale ed una spiccata reazione flogistica periferica: in tali situazioni è possibile solo la misurazione del cosiddetto “massimo spessore tumorale”, cioè la distanza tra la superficie cutanea e il punto più superficiale del tessuto peritumorale, dove si rilevano echi strutturali normali. 
Queste evenienze risultano più frequenti nello studio degli epiteliomi spinocellulari, in cui a volte è presente una evidente ipercheratosi e sono mal valutabili o non valutabili i margini profondi. 
Una migliore identificazione del margine profondo è ottenibile nelle lesioni, che misurino almeno 10 mm di spessore, con l'utilizzo di sonde elettroniche lineari di frequenza medio-elevata (10-13 MHz). 
Questa stadiazione ha notevole rilevanza nei punti anatomici a superficie irregolare o dove gli strati superficiali sono a contatto diretto con le strutture ossee, di cui è possibile determinare con grande attendibilità l'eventuale interessamento (Fig. 4); con questo tipo di trasduttore è possibile effettuare anche un'analisi flussimetrica mediante valutazione Doppler e color-power Doppler. 
Nel follow-up post-chirugico delle neoplasie cutanee il ruolo dell'EG ad alta risoluzione consiste nel dimostrare le eventuali recidive a livello della cicatrice e l'interessamento dei linfonodi regionali. 
Nel melanoma le recidive cutanee si possono sviluppare in tre livelli: le recidive vere e proprie, singole o multiple, sulla cicatrice chirurgica; i nodi satelliti entro 3 cm di distanza dalla cicatrice e le metastasi “in transito” ad una distanza di oltre 3 cm dalla cicatrice, disposte lungo le vie di drenaggio linfatico. 
Lo studio di queste lesioni richiede l'impiego di sonde ad alta risoluzione, poiché hanno talora dimensioni solo di pochi mm: il loro aspetto ecografico è di noduli solidi, ad ecostruttura ipoecogena omogenea; con color Doppler sensibile ai flussi lenti è rilevabile almeno un polo vascolare (Fig. 5). 
Il color Doppler può essere dirimente nella diagnosi differenziale tra recidive su cicatrice ed aree di tessuto fibroso cicatriziale, in quanto queste ultime sono avascolari, mentre le lesioni neoplastiche presentano segnali colore, talora meglio rilevabili con il power Doppler, che dimostra una distribuzione disordinata di vasi. 
Le adenopatie metastatiche presentano nella maggior parte dei casi struttura ipoecogena disomogenea (Fig. 6); nelle localizzazioni di diametro maggiore di 3-4 cm possono comparire aree ipo-anecogene dovute a necrosi colliquativa. 
Sia i noduli di recidiva che le adenopatie sono in genere palpabili, ma le lesioni più piccole, talora del diametro di pochi mm, sono rilevabili solo con l'EG ad alta risoluzione, che permette di definirne con precisione il numero e le dimensioni e quindi di valutare l'efficacia della terapia, sia medica che radiante. 

Follow-up ecografico  
delle malattie infiammatorie 

Il follow-up ecografico delle malattie infiammatorie ha lo scopo di valutare gli effetti della terapia e quindi di monitorare il trattamento. 
Questa applicazione riguarda soprattutto la psoriasi: la valutazione della cute psoriasica e quindi il controllo dell'efficacia dei farmaci antipsoriasici si basa in genere su osservazioni cliniche. Ma la valutazione clinica è dipendente dalle capacità e dall'esperienza del dermatologo, non consentendo quindi osservazioni riproducibili o un confronto di dati tra Centri diversi. 
D'altra parte la valutazione istologica, che è certamente obiettiva ed attendibile, è pur sempre un metodo invasivo e pertanto non adeguato a controlli ripetuti nel tempo. 
Per tale motivo sono state sviluppate ed applicate diverse metodiche non invasive per la definizione di alcuni parametri caratteristici della psoriasi e per la valutazione delle loro variazioni nella evoluzione spontanea della malattia o in risposta alla terapia. 
Relativamente recente è l'impiego dell'EG ad alta frequenza, che consente non solo di misurare accuratamente (in centesimi di millimetro) lo spessore cutaneo, che risulta aumentato a livello della placca psoriasica, ma anche di valutare la struttura della cute e di definire alcuni parametri caratteristici della malattia, correlandoli con i dati clinici e quantificandone le variazioni in corso di terapia. 
Per quanto riguarda lo studio ecografico morfologico si definiscono, in corrispondenza della placca psoriasica, tre bande di diversa ecogenicità: una banda iperecogena, corrispondente allo strato corneo ispessito ed all'epidermide superficiale; una banda ipoecogena, costituita dalle sottili creste epidermiche e dal derma papillare edematoso con vasi congesti, più evidente nelle fasi acute; infine una banda iperecogena, corrispondente al derma reticolare ispessito e disomogeneo, non sempre differenziabile con chiarezza dall'epidermide (Fig. 7). 
L'aria trattenuta tra le scaglie cutanee può produrre sottili ombre acustiche parallele; le placche molto cheratinizzate possono dimostrare un marcato assorbimento del fascio ultrasonico, rendendo impossibile la visualizzazione del derma e dell'ipoderma. 
Naturalmente la prima valutazione ecografica della placca psoriasica viene eseguita prima dell'inizio della terapia; i controlli successivi, effettuati generalmente con frequenza settimanale, dimostrano progressiva riduzione dello spessore cutaneo ed in particolare della banda ipoecogena sub-epidermica fino alla sua scomparsa.  
Il derma reticolare e l'eco di entrata tornano al loro normale spessore e le ombre posteriori, dovute alle microbolle superficiali di aria, scompaiono. 

Definizione diagnostica delle lesioni cutanee e sottocutanee 

Questa rappresenta l'indicazione meno frequente dell'EG ad alta risoluzione, in quanto, come detto all'inizio, la diagnosi in Dermatologia è basata sull'esame clinico e sull'accertamento istologico. 
D'altra parte la semeiotica ecografica della patologia cutanea e sottocutanea, soprattutto di tipo tumorale, solo in un numero ristretto di casi fornisce quadri patognomonici, specifici di una forma o dell'altra. 
Infatti l'aspetto ecografico delle lesioni neoplastiche è generalmente di formazioni nodulari a struttura ipoecogena; la diagnosi differenziale tra forme benigne e maligne è fondata sulla valutazione dei margini (netti e regolari nelle prime, irregolari e sfumati nelle seconde), sull'aspetto rispettivamente omogeneo o più o meno disomogeneo dell'ecostruttura, con eventuale presenza di aree necrotiche, e sul pattern vascolare al color-power Doppler. 
Il lipoma è un tumore che presenta un pattern ecografico piuttosto tipico, costituito da una struttura ipoecogena di aspetto “fascicolato” con multiple strie iperecogene (Fig. 8). 
L'indicazione principale dell'EG nei lipomi è costituita dalla definizione della loro sede sopra- o sotto-fasciale per la pianificazione  dell'intervento chirurgico. 
Anche l'aspetto ecografico del pilomatricoma è abbastanza specifico per la presenza di aree iperecogene calcifiche, più o meno numerose e grossolane (Fig. 9). 
Negli angiomi è piuttosto caratteristico il reperto color-power Doppler, che dimostra la presenza di segnali vascolari a livello delle aree ipo-anecogene, più o meno evidenti, nel contesto della lesione (Fig. 10); sulle variazioni nel tempo di tale reperto è basato il follow-up ecografico degli angiomi, che tendono a presentare, nella crescita dei piccoli pazienti, riduzione sia dello spessore che delle aree vascolari. 
Gli sviluppi futuri della metodica ecografica in campo dermatologico sono legati a diversi fattori, i più importanti dei quali sono:  la disponibilità di sonde ad alta frequenza (20 MHz ed oltre), dotate di color-power Doppler; la ricostruzione tridimensionale in parallelo delle scansioni mediante metodica computerizzata per una accurata definizione della morfologia e del volume delle lesioni; l'impiego di apparecchi dedicati dotati del cosiddetto “microscopio acustico”, capace di analizzare gli echi retrodiffusi da una sonda real-time che opera in un range di frequenza tra 40 e 100 MHz con elevata risoluzione assiale e laterale e con conseguente accurata definizione dei margini e quindi dello spessore delle lesioni, anche molto sottili; l'utilizzo dei mezzi di contrasto ecografici ai fini di una più precisa caratterizzazione tissutale. 

Teresa Cammarota 
Primario Radiologo 
Ospedale Le Molinette - Torino