Materiale e metodi 

La nostra ricerca è stata condotta su 485 pazienti ricoverati nell'Istituto Geriatrico Pio Albergo Trivulzio. 
Il presente lavoro si riferisce a soggetti trattati per dolore osteoarticolare da sindrome algodistrofica del paziente emiplegico (140), artrosi del ginocchio (228) e artrosi della colonna (117). Gli apparecchi laser utilizzati per la terapia nella nostra ricerca sono i seguenti (Fig. 1):  
1. CO2 laser (Etoile) lunghezza d'onda 10600 nm ad emissione continua e potenza in uscita 3.5 W. 
2. Laser HeNe (Mectronic) lunghezza d'onda 632.8 nm, emissione continua e potenza d'uscita 7,3 mW, con velocità di scansione variabile da 2.5 a 2.8 cm/sec. 
3. Laser GaAs (Mectronic) lunghezza d'onda 904 nm, emissione pulsata, con frequenza di ripetizione del segnale a 0.5 a 5000 Hz, uguale alla massima frequenza ad una potenza media in uscita di 19 mW. L'apparato laser è costituito da una consolle di controllo e da due manipoli connessi ad essa da due cavi flessibili. 
4. Laser GaAs (Mectronic) 904 nm, emissione pulsata, frequenza di ripetizione del segnale da 0 a 5000 Hz che corrisponde alla massima frequenza ad una potenza media in uscita di 19 mW. Velocità di scansione variabile da 2.5 a 2.8 cm/sec. 

La procedura seguita nel nostro Istituto comporta in primo luogo stabilire la diagnosi clinica del paziente e in seguito elaborare una cartella nella quale vengono registrati i dati personali, la diagnosi clinica, l'anamnesi, il giudizio del fisiatra, il rilievo del reperto radiologico e il giudizio del fisico. 
Inoltre viene completata una scheda di rilevazione preparata specificamente per i pazienti affetti da patologie della spalla, del ginocchio e della colonna nella quale si indicano: 
1. l'intensità del dolore, valutata secondo una scala analogico-visiva (scala di Huskisson); 
2. l'articolarità attiva e passiva misurata in gradi con un goniometro; 
3. la presenza di edema; 
4. il referto del radiologo, con particolare riferimento ai radiogrammi standard, all'ecografia, alla teletermografia e, se necessario, anche all'esame T.C.; 
5. la noxa patogena. 
Ogni paziente viene esaminato da un'équipe alla quale partecipa un fisiatra, un reumatologo, un ortopedico, un radiologo ed un fisico. In caso di prescrizione di un ciclo di laserterapia, viene elaborato un piano di trattamento (a scansione o per punti) con schede di valutazione dei pazienti redatte in funzione della diagnosi clinica e delle condizioni del soggetto. 
Nel trattamento a scansione, l'area interessata è delimitata direttamente sulla cute del paziente mediante una matita dermografica; nel trattamento per punti, per mezzo della digito-pressione o misurando le variazioni della conduttività elettrica della cute nel canale di agopuntura, vengono localizzati i punti scelti per la terapia.  
L'ampiezza dell'area da trattare nel metodo a scansione e la posizione scelta nella tecnica per punti sono riportate in una mappa anatomica che viene utilizzata dal tecnico per completare il trattamento secondo lo schema pianificato. 
Per ogni programma di trattamento il fisico completa la cartella personale del paziente con una scheda che riporta la dosimetria (Fig. 2). 
Al termine della terapia il paziente è visitato dagli stessi specialisti e viene completata la cartella clinica con l'opinione del medico e del paziente. 
I risultati ottenuti sono classificati secondo una scala semiquantitativa di 5 punti: molto buono, buono, discreto, scarso, nullo, secondo un giudizio funzionale-obiettivo del fisiatra e secondo la valutazione soggettiva del paziente. 

Artrosi del ginocchio 

La nostra ricerca è stata condotta su 228 anziani (maschi e femmine con età media di 76 anni) ricoverati all'Istituto Geriatrico Pio Albergo Trivulzio, affetti da grave artrosi del ginocchio (II e III stadio radiologico); 36 sono stati trattati con laser CO2, 31 con laser HeNe e 82 con laser GaAs. 
La tecnica a scansione è stata utilizzata nel caso del laser CO2 e del laser HeNe, mentre il laser GaAs è stato usato sia con tecnica a scansione (65 pazienti) che per punti (17 pazienti). 
In particolare nel caso di tecnica a scansione, l'area da trattare include l'articolazione del ginocchio con un campo di dimensioni generalmente di 10x15 cm; la distanza tra sorgente e pelle viene mantenuta costante e uguale ad un metro (Fig. 3).  
Nel trattamento per punti l'applicazione viene fatta in corrispondenza del condilo mediale e laterale del femore, dell'interlinea articolare femoro-tibiale, dei condili laterali e mediali della tibia, della testa del perone, della rotula, e del muscolo vasto mediale e laterale (Fig. 4). 
Il tempo di applicazione della terapia a scansione con laser HeNe è di circa 30 minuti (velocità di scansione da 2,5 e 2,8 cm/sec), con laser GaAs di 10-15 minuti e con laser CO 2 di 10 minuti. 
Nella terapia con laser GaAs, condotta per punti, il tempo di applicazione è di 1 minuto per punto con un numero di punti variabile da 10 a 15 per ginocchio secondo la patologia e la struttura anatomica del soggetto. 
In tutti i casi citati, tranne per il laser CO2, si variano le condizioni di trattamento aumentando la frequenza di ripetizione del segnale al fine di raggiungere una dose media prefissata di 15 J per seduta. Il numero totale di sedute previste per un intero ciclo di laserterapia viene mantenuto uguale a 20 (Tab. 1). 
Risultati molto buono - buono sono stati ottenuti nel 67.5% di pazienti trattati con laser CO2, dal 72.3 di pazienti trattati con laser GaAs con la tecnica per punti, dal 61.3% dei pazienti trattati per mezzo di laser con GaAs con la tecnica a scansione, e dal 42.6% dei pazienti trattati con laser HeNe. 
Non sono state notate differenze statisticamente significative tra i risultati dei trattamenti con laser CO2 e GaAs (p=0,975), ma l'analisi statica ha dimostrato una differenza significativa  (p=0,02) tra l'effetto di CO2 e HeNe. 
Inoltre, è stato considerato l'effetto delle diverse lunghezze d'onda del laser quando la laserterapia era eseguita esclusivamente con la tecnica a scansione. 
I risultati ottenuti sono presentati nella  Tabella 2, nella quale per ogni tipo di trattamento si è indicato il numero di pazienti che avevano ottenuto risultati molto buono, buono, discreto, scarso  o nullo. 
Il risultato molto buono - buono è stato ottenuto sul 61.3% dei pazienti trattati con laser GaAs, nel 42,6% nei pazienti trattati con Laser HeNe e nel 67.5% in pazienti trattati con laser CO2. 

Artrosi Lombare 

Finora sono stati inclusi 117 pazienti con schede complete. Essi erano maschi e femmine (età media 69.3 anni) affetti da dolore lombare dovuto ad artrosi. 
Il trattamento è stato condotto con l'utilizzo di laser GaAs a diodi o HeNe mediante la tecnica a scansione, per punti o combinata scansione-punti (Figg. 5, 6, 7). 
La terapia è stata ripetuta ogni giorno per un totale di 5 trattamenti/settimana con dose media a trattamento di 15 J per il laser a GaAs e di 4 J per il laser a HeNe. 
Nei trattamenti per scansione l'area includeva la colonna lombare preferibilmente di 10-15 cm e nel caso di trattamento per punti venivano trattate le radici nervose lombari. 
I risultati ottenuti sono presentati nella  Tabella 3, dove per ogni tipo di laser e di tecnica di trattamento è stato indicato il numero dei pazienti che hanno presentato risultati: molto buono, buono, discreto, scarso o nullo. I risultati molto buono furono ottenuti su 28 pazienti (46%) dei 61 trattati con laser GaAs con la tecnica a scansione, mentre solo su 7 pazienti (31.8%) dei 22 trattati con laser HeNe con la tecnica a scansione; 20 pazienti (32.7%) dei 61 trattati con laser GaAs e 7 (31.8%) dei 22 trattati con laser HeNe presentarono risultati discreti. 
Risultati scarsi o nulli furono ottenuti in 13 (21.3%) dei 61 pazienti trattati con laser GaAs ma solo in 8 (36.4%) dei 22 pazienti trattati con laser HeNe (Tab. 3). 
Inoltre si presentano i risultati ottenuti usando il laser GaAs con due diverse tecniche (scansione o per punti) (Tab. 4). 
Dodici (44.5%) dei 27 pazienti trattati con laser GaAs con la tecnica a scansione e 16 (47%) dei 34 trattati con laser GaAs con la tecnica per punti hanno presentato risultati molto buoni; 11 (40.7%) dei 27 pazienti trattati con tecnica a scansione e 9 (26.5%) dei 34 pazienti trattati con tecnica per punti hanno presentano discreti risultati; 4 (14.8%) dei 27 pazienti trattati con tecnica a scansione  e 9 (26.5%) dei 34 trattati con la tecnica per punti hanno presentato scarsi o nulli risultati. 
I risultati preliminari controllati con valutazione statistica (x2) confermano che il laser GaAs è stato più efficace che il laser HeNe nel trattamento dell'artrosi lombare. 

Sindrome  Algodistrofica  
Riflessa 

Al momento attuale sono inclusi 140 pazienti con schede completate. I trattamenti furono condotti per mezzo della tecnica a scansione sulla spalla (area di 10 x 15 cm) e sulla mano (area 10 x 10 cm) (Fig. 8).  
La nostra ricerca è stata effettuata per mezzo del laser CO2 defocalizzato a differente dose (densità di energia) per ottenere le condizioni tecniche che possono determinare i migliori effetti di trattamento. La terapia è stata ripetuta ogni giorno (5 trattamenti/settimanali) per un totale di 20 sedute. 
Nella valutazione degli effetti obiettivi del trattamento nei pazienti emiplegici affetti da sindrome algodistrofica riflessa, per le condizioni cliniche non collaborative dei soggetti e la presenza di diversi sintomi nella spalla e nella mano che possono essere singolarmente o insieme implicati nel disturbo (con dolore e riduzione della motilità articolare nella spalla e con edema nella mano) abbiamo classificato gli effetti per mezzo di una scala semiquantitativa (già presentata in una precedente pubblicazione) nella quale ogni effetto ottenuto in ogni singolo sintomo (diminuzione del dolore, ripresa della motilità articolare e dell'edema della mano) contribuisce alla somma totale dell'effetto secondo la scheda riportata nella Tabella 5. 
Nelle tabelle 5a e 5b è indicato il numero di pazienti, classificati secondo risultato ottimo, buono, discreto, scarso e nullo, per ogni tipo di laser usato e dosimetria (densità di potenza). 
Risultati ottimo-buono si sono ottenuti per 7 pazienti (38.9%), discreto per 9 pazienti e scarso-nullo per 2, su un totale di 18 trattati con laser HeNe (0.311 J/cm2). 
Per pazienti trattati con lo stesso laser, ma con dose minore (0.229 J/cm2) si sono avuti risultati ottimo-buono per 5, discreto per 4 e scarso-nullo per 1 paziente su un totale di 10. 
La casistica per il laser CO2 mette in evidenza la differenza di distribuzione tra le basse (137 J/cm2) e le alte dosi (425 J/cm2), poi confermata con l'analisi statistica. 
I risultati sono ancora preliminari, a causa della diversità numerica dei soggetti sottoposti alla laserterapia con HeNe e CO2, ma esiste una significativa differenza statistica tra l'effetto dei due diversi tipi di laser (p=0.026). 
Inoltre è stata verificata statisticamente anche una significativa differenza tra l'effetto del laser CO2 a basse ed alte dosi (p=0.024) e tra i risultati del trattamento con basse dosi di laser CO2 e alte dosi di laser HeNe (p=0.006). 

Discussione 

Prima di tutto sulla base dei risultati ottenuti si può osservare che diverse apparecchiature laser presentano differente efficacia quando utilizzate per terapie nelle malattie osteoarticolari dei pazienti geriatrici. 
Infatti, si è notato che il laser GaAs può essere più efficace del laser HeNe per patologie osteoartrosiche. Questi risultati possono dipendere da fattori fisici, poichè la lunghezza d'onda del laser HeNe (632.8 nm) è meno penetrante nel tessuto e non può interagire con cellule bersaglio al di sotto della superficie della pelle. 
Per quanto riguarda i differenti risultati ottenuti con il CO2 ed il laser HeNe, bisogna considerare la complessità strutturale e la disomogeneità della pelle: quando la radiazione del laser CO2 ed HeNe interagisce con il tessuto, a causa della disomogeneità strutturale della superficie della pelle si possono produrre zone di focalizzazione che, nel caso della luce laser CO2, determinano punti di elevato incremento locale di temperatura. 
Questa distribuzione non omogenea di temperatura, dovuta alla trasmissione di energia nello spessore della pelle determina aree di aumento di concentrazione di prodotti biochimici i quali possono indurre effetti terapeutici. 
Inoltre bisogna ricordare che spesso non è corretto paragonare gli effetti ottenuti applicando le stesse dosi di radiazione laser prodotte da diverse sorgenti, proprio perché dosi molto diverse di radiazioni possono essere riemesse come sopracitato riguardo i laser HeNe e CO2. 
Si può comunque concludere con la stima dell'effetto della terapia in pazienti che soffrono di malattie osteoarticolari e notare come i laser GaAs e CO2 sono più efficaci dell'HeNe nel trattamento di artrosi lombare e gonartrosi. 
Questo effetto conferma i risultati ottenuti dal nostro gruppo nella terapia di  anziani sofferenti di artrosi lombare [1-2] e da Suriano [24] in pazienti sofferenti di dolori osteoartrosici ed è anche confrontabile con i risultati di Oshiro e Shirono [23] nella laser terapia dell'artrosi lombare in pazienti di età media inferiore. 
Un secondo punto di discussione è l'effetto della laserterapia sulla sindrome algodistrofica riflessa.  
Mentre l'osteoartrosi è una malattia degenerativa delle articolazioni ben conosciuta, che può manifestarsi frequentemente nel paziente anziano, i fattori patogenetici (dovuti al sistema nervoso centrale e/o periferico) della sindrome algodistrofica riflessa non sono definiti e sono ancora argomento di discussione. 
I pazienti emiplegici possono sviluppare la sindrome algodistrofica riflessa e, a causa del dolore osteoarticolare, non possono essere sottoposti a riabilitazione tramite FKT. 
E' noto che la laserterapia di bassa potenza diminuisce il dolore articolare, inoltre De Luca e coll [25] hanno notato che il laser CO2 defocalizzato può essere efficace per la diminuzione del dolore osteoarticolare della spalla nei pazienti emiplegici, e Rochkind ha dimostrato l'effetto stimolante del laser HeNe a basse dosi sul nervo sciatico ferito dei ratti e sul sistema nervoso centrale e periferico [20-22]. 
Circa la laserterapia nella sindrome algodistrofica riflessa del paziente emiplegico, nella nostra preliminare esperienza abbiamo trovato che il laser CO2 defocalizzato sembra essere efficace nel ridurre la sindrome algodistrofica del paziente emiplegico (essendo particolarmente efficace nel ridurre il dolore articolare della spalla) quando vengono utilizzate base dosi. 
Tale effetto è in linea con i risultati di Von Bruegel et al (1994) sulla proliferazione di cellule Schwann nei ratti che presenta un significativo aumento alle più basse intensità. 
In conclusione nella nostra ricerca abbiamo cercato di determinare la lunghezza d'onda del laser che può indurre l'effetto terapeutico migliore nelle diverse malattie del paziente geriatrico; il prossimo passo sarà quello di stabilire, sulla base della cartella clinica di ogni soggetto,  la dose ottimale effettivamente assorbita ed il numero di trattamenti settimanali e totali ottimali necessari a raggiungere il previsto beneficio. 
Pertanto si suggerisce che la laserterapia può essere inclusa nel trattamento di anziani sofferenti di artrosi lombare o del ginocchio, in modo particolare quando altre malattie concomitanti richiedono la prescrizione di più medicine e nella terapia riabilitativa del paziente emiplegico sofferente di sindrome algodistrofica riflessa. 

S. Giavelli1, G. Fava1, A. Galanti2,  
E. Hartmann3, L. Pisani4,  
G. Castronuovoo e L. Spinoglio1 

Istituto Geriatrico  
Pio Albergo Trivulzio - Milano.  
Dipartimenti di: Radiologia e Laserterapia1, Reumatologia2, Day Hospital3, Riabilitazione II4  
Ospedale Martini Nuovo, Torino