Eventi “sentinella” 

La sorveglianza sanitaria costituisce un valido osservatorio per rilevare i cosiddetti “eventi sentinella”, ossia la comparsa di una patologia, di invalidità o morte prematura che giustifichino una ricerca scientifica sulle cause determinanti dell'evento che possono essere modificate. 
La strategia della ricerca di eventi sentinella nasce in particolare in epidemiologia ambientale; in medicina del lavoro tali eventi indicano la presenza di condizioni di lavoro o esposizioni a fattori di rischio inaccettabili che richiedono approfondite valutazioni sanitarie e tecniche. 

Contenuto e obiettivi  
della sorveglianza sanitaria  

Screening genetici 

Con l'ampliamento delle conoscenze e delle metodiche si estende sempre più la possibilità dell'indagine in campo genetico e l'identificazione degli individui a rischio per lo sviluppo di determinate patologie, in primo luogo tumorali. 
E' naturale che tale bagaglio culturale venga utilizzato nell'ambito della medicina del lavoro: molti progetti di ricerca hanno lo scopo di valutare i risvolti sociali ed etici dell'utilizzo dei risultati scientifici di questo settore. 
Predisporre uno screening è un lavoro molto complesso per l'attenzione da prestare affinché le metodiche utilizzate non contrastino con l'eventuale applicazione di tecniche in grado di migliorare le condizioni nei luoghi di lavoro, con i principi di eguaglianza sociale in cui si opera e affinché i soggetti esaminati non siano obbligati a dare informazioni personali non strettamente necessarie allo screening. 
Il D. Lgs. 626/94 non fornisce indicazioni in merito al contenuto della sorveglianza sanitaria, lasciando al medico competente piena facoltà di decisione in merito.  
Tale libertà, che consente praticamente sempre di attuare programmi in linea con le più recenti acquisizioni scientifiche, può però essere causa di difformità nei protocolli applicati per eguali rischi professionali in diverse realtà produttive.  
Molti enti, istituzioni, società scientifiche hanno elaborato dei protocolli in un tentativo di fornire un quadro omogeneo di riferimento per gli operatori del settore. 
Per alcune esposizioni professionali è possibile trovare a tale riguardo nella normativa esistente indicazioni specifiche: si veda ad esempio il D. Lgs. 277/91 riguardo all'esposizione a piombo (art. 15) ed al rumore (art. 44),  il D. Lgs. 1124/65 e il D.M. 21 gennaio 1987 per quanto attiene all'esposizione professionale ad amianto. 
La sorveglianza sanitaria costituisce una delle fonti di informazione epidemiologica per le neoplasie da lavoro (art. 71, comma I del D. Lgs. 626/94) e per i decessi e malattie da agenti biologici (art. 88, comma 2 dello stesso decreto).  
Nel caso dell'esposizione ad agenti cancerogeni e biologici il decreto in esame introduce inoltre i registri di esposizione degli esposti (artt. 70 ed 87, rispettivamente per gli agenti cancerogeni e per le esposizioni ad agenti biologici): questa modalità di archiviazione e controllo di dati relativi a particolari esposizioni compare già nel D. Lgs. 277/91 per l'esposizione a piombo, amianto e rumore e rispettivamente negli artt. 21, 35 e 49. 

Funzioni e responsabilità  
del medico competente 

L'operatore sanitario al quale la legge affida in via esclusiva il compito di effettuare la sorveglianza dei lavoratori è definito nel decreto “medico competente” (artt. 16, comma 2 e 17, comma I, lett.. b)). 
Tale figura professionale, peraltro già presente nell'art. 33 del D.P.R. 303/56 ancorché senza chiarimenti circa il reale significato della specifica aggettivazione, viene definita all'art. 2, così come in seguito modificato, sulla base del possesso di precisi titoli accademici (specializzazione, docenza o libera docenza in una delle discipline elencate ai nn.1 e 2 della lettera d)) ovvero dell'autorizzazione all'esercizio dell'attività di medico competente rilasciata dall'Assessorato alla sanità territorialmente competente ai sensi dell'art. 55 del citato D. Lgs. 277/91. Al riguardo si segnala come la validità di tale ultimo requisito sia stata di recente confermata anche dalla Corte Costituzionale (sentenza n. 30/95) e come sia stato previsto anche un eventuale successivo ampliamento dell'elenco delle specializzazioni riconosciute idonee con decreto del Ministero della sanità di concerto con il Ministero dell'Università e della ricerca scientifica e tecnologica. 
Rispetto al precedente decreto il D. Lgs. 626/94 chiarisce finalmente le problematiche in merito al tipo di rapporto giuridico intercorrente con il datore di lavoro. Infatti i dubbi sorti in merito all'interpretazione ed alla concreta applicazione dell'art. 3, lett. c) del D. Lgs. 277/91 sembrano finalmente superati dai commi 5 e 7 del citato art. 17, laddove si stabilisce che il medico competente, purché non impegnato in attività di vigilanza presso una struttura pubblica, può comunque svolgere la sua attività in qualità di: 
- dipendente di una struttura esterna pubblica o privata, purché “convenzionata” con l'impresa; 
-  libero professionista; 
- dipendente dell'impresa. 
Il ruolo del medico all'interno dell'azienda produttiva risulta ora certamente molto più attivo ed incisivo: i soli compiti di carattere generale previsti dall'art. 17 per il medico competente risultano in effetti assai numerosi e complessi, articolati in ben 11 punti (lettere a-m). 
Anche se molte incombenze erano già state previste nel D. Lgs.  277/91 e quindi non rappresentano delle novità, il nuovo sistema sanzionatorio previsto dall'art. 92 per la loro violazione (che prevede anche pene detentive fino ad un massimo di due mesi) rende ragione della necessità di un approfondito, seppure schematico, commento. 

Contravvenzioni commesse dal medico competente 

In caso di violazione delle norme, il medico competente va incontro alle seguenti sanzioni: 
a) arresto fino a due mesi o ammenda da uno a sei milioni di lire per violazione degli articoli 17, comma 1, lettere b),d), h), e l); 69, comma 4; 86, comma 2 bis; 
b) arresto fino a un mese o ammenda da lire cinquecentomila a lire tre milioni per la violazione degli articoli 17, comma 1, lettere e), f), g) ed i), nonché del comma 3. 
Per quanto concerne la sfera clinico-diagnostica e medico-legale, le lettere b) e c) del comma 1 dell'art. 17 fanno esplicito riferimento a quanto disposto dal precedente art. 16, laddove sono ribaditi i principi generali della sorveglianza sanitaria. In pratica, viene ricordato come il fine primario della sorveglianza sanitaria sia quello di accertare l'idoneità lavorativa specifica del singolo lavoratore tramite: 
- accertamenti sanitari preventivi mirati alla rilevazione di eventuali controindicazioni al lavoro cui il lavoratore deve essere adibito; 
- accertamenti sanitari periodici mirati al controllo dello stato di salute del singolo lavoratore con l'utilizzo di tutti gli esami clinici e le indagini diagnostiche ritenute necessarie dal medico competente.  
La mancata effettuazione di tali accertamenti viene punita. 
Con le medesime pene è punibile il medico che: 
- ometta di istituire e/o aggiornare la cartella sanitaria e di rischi del singolo lavoratore (art. 17 lett. d)); 
- ometta di visitare, congiuntamente al responsabile del servizio di prevenzione e protezione dai rischi, gli ambienti di lavoro almeno due volte l'anno (art. 17 lett. h)); 
- ometta di collaborare con il datore di lavoro alla predisposizione del servizio di pronto soccorso (art. 17 lett. l)). 
E' punita invece con la pena dell'arresto fino ad un mese o con l'ammenda da lire cinquecentomila a 3 milioni la condotta del medico che: 
-  non fornisce informazioni ai lavoratori sul significato degli accertamenti sanitari e sulla necessità di sottoporvisi anche dopo la cessazione dell'attività nel caso di esposizione ad agenti con effetti a lungo termine (art. 17 lett. e)); 
- ometta di informare il lavoratore sugli esiti degli accertamenti sanitari preventivi di cui all'art. 16 (art. 17 lett. f)). 
E' punita invece con la pena dell'arresto fino a due mesi o con l'ammenda da 1 a 6  milioni di lire chi: 
- ometta di comunicare, in occasione delle riunioni con i rappresentanti della sicurezza, i risultati degli accertamenti anonimi collettivi fornendo indicazioni sui risultati (art. 17 lett. f)); 
- ometta di effettuare le visite mediche richieste dal lavoratore quando tale richiesta sia correlata al rischio professionale del singolo (art. 17 lett. i)); 
- ometta di informare per iscritto il datore ed il lavoratore in casi in cui venga espresso un giudizio di inidoneità parziale o temporanea del lavoratore (art. 17, comma 3). 
Ferma restando l'obbligatorietà e la propedeuticità della visita medica preventiva (la cui importanza è a pieno titolo ribadita ed ancor meglio esplicitata anche in altre parti del decreto in questione: cfr. art. 55, comma I per i lavoratori addetti ai VDT), per quanto riguarda le visite mediche periodiche il decreto del 1994, contrariamente a quanto accaduto con il D. Lgs. 277/91 per i lavoratori esposti a piombo e rumore, non ha sostanzialmente modificato alcuno dei termini cronologici previsti dalla normativa vigente (cfr. tabella allegata al D.P.R. 303/56). 
A tal fine il medico competente è tenuto ad istituire ed aggiornare una cartella sanitaria e di rischio individuale (art. 17, comma l, lett. d)), da custodirsi presso il datore di lavoro con salvaguardia del segreto professionale. 
Il medico competente gode della più ampia autonomia professionale nella effettuazione dei citati accertamenti, potendo disporre gli esami clinico-strumentali più idonei in funzione del rischio specifico (artt. 3, comma 1, lett. l) e 16, comma 3) e avvalersi, per motivate ragioni cliniche, della collaborazione di specialisti scelti dal datore di lavoro (art. 17, comma 2) al fine di formulare il prescritto giudizio d'idoneità specifica (art. 17, comma 1, lett. c)). 
    (continua) 
 

Daria Pesce 
Avvocato Penalista