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1.
LE ORIGINI
Il percorso verso l'attuazione
di un sistema sanitario improntato a criteri aziendalistici e manageriali
è segnato da due tappe fondamentali, costituite dalle grandi leggi di
riforma del 1992 e del 1999.
Tuttavia il dibattito
sull'organizzazione e formalizzazione delle strutture sanitarie italiane
è ben più remoto e il lavoro legislativo in materia ha attraversato
tormentati momenti di revisione e di adeguamento rispetto a nuove, e
sempre in evoluzione, dinamiche politiche, sociali ed economiche.
Fino al 1968 la tutela
del diritto alla salute - sancito dall'art. 32 della Carta Costituzionale
- era affidato a vari enti mutualistici-assicurativi e assistenziali
che garantivano, ma con gravi carenze, l'assistenza sanitaria ai lavoratori
iscritti, senza operare interventi di tipo diagnostico-preventivo e
costringendo lo Stato a coprire i sempre frequenti disavanzi economici,
soprattutto per la spesa ospedaliera.
Con la legge 12 febbraio
1968, n. 132, vennero istituiti gli enti ospedalieri, con una gestione
affidata al Consiglio di Amministrazione nominato dagli enti locali:
Regione, Provincia e Comune. Gli enti avevano autonomia organizzativa
ma non finanziaria. Il meccanismo di finanziamento era quello del "recupero
della spesa" (il C.d.A. di ciascun ente aveva il compito di fissare
la retta giornaliera di degenza che veniva messa a carico degli enti
mutualistici), il che non implicava responsabilità da parte dell'ente.
La conseguenza di questa impostazione fu la progressiva lievitazione
della spesa, peraltro senza che venissero migliorati i servizi. Con
l'entrata in vigore nel 1970 dell'Ente Regionale, vennero attuate mini-riforme
tendenti a realizzare il dettato costituzionale sia in merito al diritto
alla salute per tutti i cittadini - largamente contraddetto da un sistema
sanitario di tipo mutualistico-assistenziale scoordinato e carente -
sia in merito alle autonomie regionali, con il trasferimento delle funzioni
amministrative statali alle Regioni, in vista di una trasformazione
degli enti mutualistici, per i quali si procedette alla liquidazione,
in enti strumentali della Regione (1).
2.
ISTITUZIONE DEL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE
Con la grande legge
di riforma 23 dicembre 1978 n. 833 veniva istituito il Servizio Sanitario
Nazionale : il complesso di funzioni, strutture, servizi, attività destinate
alla promozione, al mantenimento ed al recupero della salute fisica
e psichica di tutta la popolazione. Era un sistema unitario garantistico
che costituiva la reazione, elaborata tra molte difficoltà, alla confusione
ed all'inefficacia del vecchio modello mutualistico-assicurativo e assistenzialista,
incapace di soddisfare l'utenza, altamente gravoso dal punto di vista
finanziario, caratterizzato da un'estrema lentezza dovuta alla complessità
delle procedure burocratiche. L'intento era di porre al centro del sistema
sanitario il cittadino, dotato di un diritto assoluto alla salute che
comprendesse non solo la cura delle malattie ma anche la loro prevenzione
ed il loro controllo, aspetti dei quali il sistema sanitario precedente
non aveva tenuto conto. Inoltre al cittadino veniva garantita una maggiore
partecipazione anche attraverso tutti gli organi, centri, istituzioni,
servizi, associazioni di volontariato, ai quali era riconosciuto un
ruolo attivo nel settore sociale (2).
Il passaggio al nuovo
sistema di assistenza sanitaria era segnato dalla creazione dell'Unità
Sanitaria Locale, strumento operativo del S.S.N. che, diffuso capillarmente
su tutto il territorio, provvedeva alla tutela della salute in modo
uniforme (l. 833/78, art. 10, v. 1), fornendo tutte le prestazioni sanitarie
attraverso strutture ad essa collegate (ospedali, poliambulatori, ecc.).
Benché dotate di una certa autonomia, le USL erano enti operativi dei
Comuni, quindi ancora strettamente vincolate ad una gestione di natura
politica (i Comitati di Gestione, organo principale dell'USL, sono infatti
espressi dai Comuni).
Il finanziamento delle
prestazioni erogate dal S.S.N. era quasi tutto a carico dello Stato
centrale, che vi provvedeva attraverso l'istituito Fondo Sanitario Nazionale,
annualmente determinato in sede di approvazione della legge di approvazione
del Bilancio dello Stato. Le somme, quindi, stanziate per il F.S.N.
venivano ripartite fra le Regioni incaricate di coordinare, sviluppare
e programmare l'attività delle USL, previa definizione del bisogno sanitario
da soddisfare e dei livelli di servizi da garantire.
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