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Comparando i dati economici
relativi al nuovo sistema introdotto con la riforma con quelli realizzati
dal precedente sistema mutualistico, non si è notato alcun miglioramento
nei deficit da bilancio, che anzi erano andati aumentando nonostante
i tentativi di correzione. Le motivazioni di questo fallimento "economico"
delle USL erano da ricercare: - nella mancanza di collegamento tra politica
sanitaria e politica finanziaria dello Stato e degli Enti locali e,
quindi, nella mancanza di una definizione dei vincoli da porre alla
spesa sanitaria in rapporto al bilancio complessivo dello Stato
; - nella mancanza di
un valido criterio alternativo alla cosiddetta "spesa storica" e, quindi,
nella mancata approvazione di un Piano Sanitario Nazionale che permettesse
di individuare l'entità reale dei finanziamento da erogare;
- nella persistente
scissione tra responsabilità di spesa e responsabilità di reperimento
delle risorse finanziarie necessarie, fatto che ha determinato la completa
deresponsabilizzazione degli Enti e delle Regioni riguardo ai deficit
che si erano venuti a creare nel bilancio per l'erogazione incontrollata
dei servizi.
A ciò era da aggiungere
l'insoddisfazione dei cittadini-utenti riguardo alla qualità delle prestazioni
erogate, disomogenea nel territorio, con forti divari tra Nord e Sud
del Paese e tra strutture diverse all'interno dello stesso territorio
(3).
All'indomani della
legge 833/1978 si è subito posta la necessità di procedere più profondamente
nella ristrutturazione del sistema sanitario, impostando soprattutto
nuove modalità di finanziamento del servizio che partissero dalla ridefinizione
della natura delle USL (4).
Infatti - a causa della
lentezza delle procedure eccessivamente burocratizzate e formalizzate,
dell'ingerenza della politica nella gestione delle USL, del continuo
ed eccessivo aumento del deficit dei bilanci, ed infine della gestione
generale e dell'organizzazione del personale non improntate a criteri
di tipo manageriale - il modello del S.S.N. creato con la l. 833/78
era risultato già obsoleto al suo apparire e superato dalle novità emerse
in campo nazionale e internazionale: - in campo nazionale, occorreva
considerare il ruolo sempre più eminente assunto dalle Regioni, mentre
la l. 833/78 si basava ancora sul ruolo centrale dei Comuni;
- in campo internazionale,
occorreva prendere atto della crisi del Welfare State che coinvolgeva
tutti gli Stati occidentali e richiedeva l'elaborazione di nuove risposte
ai, pur sempre ammessi, principi solidaristici.
3.
RIFORMA DEL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE. L'AZIENDALIZZAZIONE
Con la legge 4 aprile
1991 nr. 111, che convertiva il d.l. 6 febbraio 1991 n. 35, si attuava
la transizione ad un nuovo sistema: per limitare il ruolo della politica,
il Comitato di Gestione veniva sostituito dal Comitato dei Garanti (è
soppresso il 2/3/1993 e le relative funzioni vengono attribuite ai Sindaci
o alla Conferenza dei Sindaci) che affiancava l'attività gestionale,
di fatto sottratta agli Enti locali, di un Amministratore straordinario.
E' l'anticipo dell'impostazione manageriale, attraverso l'istituzione
di un organo monocratico, inaugurata in via definitiva con la figura
del direttore generale prevista dal d.lgs. 3 dicembre 1992 n. 502.
La riforma varata con
il d.lgs. 502/92 (e successive modifiche) aveva lo scopo di rispondere
a quelle esigenze di economicità e di responsabilizzazione di tutti
i soggetti interessati (Regioni, strutture sanitarie, cittadini) emerse
dalla fallimentare attuazione della l. 833/78.
Obiettivi principali
della nuova riforma erano:
- equilibrare l'erogazione
delle prestazioni su tutto il territorio, definendo i livelli uniformi
di assistenza;
- attribuire maggiore
potere e responsabilità alle Regioni;
- conferire al cittadino
piena libertà di scelta tra strutture pubbliche e private;
- separare, segnandone
i confini, il ruolo politico da quello gestionale;
- coinvolgere la componente
medica nella gestione economica dei servizi;
- rendere autonome
e responsabili le strutture sanitarie; - finanziare l'attività sanitaria
in base alle prestazioni effettivamente erogate;
- porre in concorrenza
le varie strutture sia pubbliche sia private.
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