FISIOPATOLOGIA DELLA MALATTIA DA REFLUSSO  
GASTROESOFAGEO 
  
Parlando di trattamento della MRGE, si deve ricordare che si tratta di una malattia complessa e multifattoriale.  Il reflusso gastroesofageo può essere considerato un evento  fisiologico finché si mantiene entro certi limiti in termini di durata e caratteristiche. 
Il tono muscolare intrinseco dello sfintere esofageo inferiore (SEI), crea una zona di alta pressione a livello della giunzione gastroesofagea (GGE), che contrasta in questo modo il reflusso del contenuto gastrico in esofago ("Custode Antireflusso"). La lunghezza dello SEI, inoltre, svolge un altro compito importante; è stato dimostrato, infatti, che uno SEI più corto di 2 cm non può contrastare un aumento della pressione endogastrica, anche se il tono basale sfinteriale è nella norma. E' da tenere presente inoltre, che la dilatazione dello stomaco causa una riduzione della lunghezza totale dello SEI (7).  
Se la GGE è posizionata normalmente nella cavità addominale, la stessa pressione addominale contribuisce a mantenere un'adeguata barriera antireflusso, specialmente in alcune situazioni critiche come ripetuti episodi di tosse, negli sforzi addominali, etc.; inoltre, anche i pilastri diaframmatici che delimitano lo iato esofageo incrementano ulteriormente il tono dello SEI durante l'inspirazione.  
Il ritardato svuotamento gastrico invece, causato  da malattie organiche o funzionali, aumenta  l'incidenza di reflusso; studi scintigrafici dimostrano un alterato svuotamento gastrico in circa il 40% dei pazienti affetti da MRGE.  
L'ipersecrezione gastrica ed il reflusso duodenogastrico contribuiscono anch'essi ad incrementare la gravità del reflusso (acido, pepsina, acidi biliari coniugati e non, enzimi pancreatici etc.). 
La motilità esofagea e la deglutizione della saliva contribuiscono rispettivamente alla "clearance" (pulizia dell'esofago) e alla neutralizzazione del reflusso.  
Grazie a questi meccanismi i tempi di esposizione dell'esofago all'acidità gastrica sono notevolmente ridotti. D'altra parte, una eccessiva quantità di saliva può causare aerofagia, anch'essa  causa di  episodi di reflusso. 
Perciò, un'adeguata barriera antireflusso dipende dal contemporaneo contributo di tutti questi meccanismi. L'alterazione  di uno o più di tali fattori può o non può produrre reflussi patologici in conformità  all'efficacia compensatoria degli altri (8). 

Terapia Medica 

Il ruolo della terapia medica nel trattamento della MRGE è basato ormai da tempo sull'impiego di sostanze tampone (antiacidi, alginati), su farmaci atti a ridurre il pH gastrico (H2 antagonisti, IPP) oppure attraverso sostanze che rinforzano la barriera mucosa (sucralfato). Uno schema  terapeutico completamente diverso prevede lo stimolo della peristalsi esofagogastrica e lo svuotamento dello stomaco mediato da farmaci procinetici. Un ruolo importante è svolto anche dalla dieta adatta e da   regole comportamentali e posturali. E' stato dimostrato che l'uso degli IPP è da solo capace di risolvere i sintomi della MRGE in quasi tutti i pazienti; nessun farmaco fino ad oggi si è dimostrato così efficace. Una drastica neutralizzazione del succo gastrico è alla base del loro meccanismo d'azione, ma  gli effetti a lungo termine sono ancora da valutare. 

OBIETTIVI DELLA TERAPIA  
CHIRURGIA 

Tenendo presente la multifattorialità della malattia, la condizione ideale sarebbe quella che il chirurgo fosse in grado di eseguire interventi  "confezionati a misura" di ogni singolo paziente. 
Come è noto,  molte tecniche chirurgiche  sono state proposte ed eseguite per trattare la MRGE, ma normalmente la maggior parte dei chirurghi esegue  interventi che secondo la loro esperienza rispondono meglio nel trattamento della MRGE. Lo scopo principale dell'intervento chirurgico è quello di ricostituire una normale anatomia a livello della GGE riposizionando ed ancorando l'esofago distale nella cavità addominale e,  se necessario, suturando anche i pilastri diaframmatici. 
L'esperienza ha dimostrato che il fatto di ricreare una zona di alta pressione a livello dello SEI, senza  indebolire la capacità di "clearance" esofagea e di svuotamento gastrico,  rappresenta il presupposto essenziale per un intervento efficace.    
Il metodo più semplice e probabilmente più efficace per ottenere questi risultati è quello di plicare il fondo gastrico attorno alla GGE. Questa plicatura  gastrica è completa ( 360°) come previsto dalle tec. di Nissen e Belsey eseguite rispettivamente attraverso un accesso addominale o toracico; nei casi in cui sia invece richiesto un minor incremento della pressione dello SEI, è possibile eseguire una plicatura parziale posteriore (270°) secondo Toupet o anteriore (180°) secondo  Dor (9). 
Talora, in casi selezionati, è possibile impiegare una   protesi antireflusso di Angelchik (PAA) che posizionata attorno alla GGE ricrea un incremento standard del tono dello SEI di circa 20 mm Hg. 

INDICAZIONI ALL'INTERVENTO CHIRURGICO ANTIREFLUSSO 

Non  vi è dubbio che la chirurgia sia indicata in caso di ampia ernia iatale sintomatica. Questa condizione patologica è associata ad un reflusso di grado severo, specie per la contemporanea associazione di uno SEI  ipotonico. 
Molti chirurghi sono dell'avviso di eseguire un intervento antireflusso quando i pazienti non rispondono alla terapia medica;  sappiamo invece che l'efficacia degli IPP ha ridotto il numero di pazienti "non responders";  se necessario infatti,  dosaggi doppi o tripli consentono una remissione della sintomatologia in un'altissima percentuale di casi. Pertanto, riteniamo che la definizione di "non responders" sia oggi più adatta a definire quei pazienti che non riescono ad adattarsi ad un pieno rispetto della terapia  medica. E' stato comunque dimostrato che, una volta sospesa la somministrazione di IPP,  l'epigastralgia si ripresenta nel 50-80% dei pazienti, di cui il 29% può sviluppare complicanze legate alla MRGE. 
Una terapia medica di mantenimento può invece controllare efficacemente la sintomatologia nella maggior parte dei casi. Una valutazione metanalitica di alcuni studi randomizzati in  pazienti asintomatici sottoposti a terapia medica da lungo tempo, ha tuttavia dimostrato la persistenza di una esofagite di grado moderato. E' stato poi documentato che un'esposizione continua a reflussi acidi contribuisce a sviluppare una metaplasia  e  un esofago di Barrett (EB), condizione quest'ultima associata ad un rischio di cancro esofageo 30-125 volte maggiore rispetto alla norma. 
Nei paesi occidentali, in questi ultimi anni l'incidenza di adenocarcinomi dell'esofago è notevolmente aumentata, rappresentando attualmente il 50% di tutti i tumori esofagei. Perciò, in tutti i pazienti affetti da esofagite di grado severo/moderato, che non possono agevolmente cambiare il loro stile di vita e che necessitano una somministrazione continua di IPP, il trattamento chirurgico rappresenta una valida alternativa a quello medico. 
Infatti, spesso questi pazienti non sopportano l'assunzione continua di farmaci e di essere sottoposti a controlli dietetici e comportamentali. C'è oggi maggiore convinzione che la correzione chirurgica della MRGE debba essere proposta a giovani pazienti in buone condizioni fisiche, con esofagite severa/moderata e con frequenti recidive. Altre indicazioni all'intervento chirurgico sono le complicanze della MRGE, quali  l'esofago di Barrett (EB) e le stenosi esofagee. Alcuni Autori hanno riportato anche la possibilità di trattare con il raggio  LASER o con la coagulazione fotodinamica l'EB, mentre  il trattamento delle stenosi peptiche dovrebbe essere eseguito mediante dilatazioni endoscopiche. Anche la tosse ripetuta, secondaria ad ingestione "ab ingestis", pur non essendo una complicanza  frequente,  rappresenta un'altra indicazione all'intervento. 
Bisogna poi tenere presente che, in molti Paesi, il trattamento medico della MRGE assume particolare importanza dal punto di vista economico sia per le limitate risorse finanziarie disponibili che per l'elevata incidenza di questa patologia; da ciò   deriva che il trattamento chirurgico della MRGE rappresenta una scelta obbligata per ragioni di  costo/beneficio. 
Fino ad oggi non esiste una comparazione diretta tra risultati ottenuti con la chirurgia e con gli  IPP, e molti Autori sono concordi sul fatto che è giunto il momento di proporre un trial multicentrico randomizzato. Recenti studi indicano un vantaggio in termini di costi per gli IPP e per l'intervento di Nissen  eseguito per via videoassistita, ma riteniamo che siano necessari dati più accurati per confermare questi risultati (10). 
E' stato comunque chiaramente dimostrato che in pazienti affetti da MRGE di grado severo, l'operazione di Nissen è più efficace nella risoluzione dei sintomi e dell'esofagite rispetto ad una terapia intermittente o di mantenimento con farmaci convenzionali. Inoltre, secondo noi, come in caso di altre patologie benigne, l'opinione  del paziente espressa nel consenso informato e la qualità di vita giocano un ruolo importante nella scelta della terapia. 

VALUTAZIONE  
PREOPERATORIA 

La MRGE è una patologia cronica e multifattoriale; perciò, è indispensabile un'accurata valutazione preoperatoria dei pazienti per confermare le indicazioni all'intervento e per selezionare  i diversi possibili  interventi da eseguire. 
Radiologia: Lo studio radiologico dei pazienti con MRGE generalmente è di scarso aiuto, in quanto nel 25% dei casi esistono episodi di reflusso patologico anche in soggetti asintomatici. Può invece essere utile nello studio di eventuali anomalie anatomiche, quali le stenosi o l'ernia iatale; inoltre, la mancata riduzione di quest'ultima in posizione eretta, può suggerire la presenza di un brachiesofago, tipica  controindicazione all'esecuzione di un intervento per via addominale. 
Endoscopia con biopsia: La valutazione endoscopica  è utile per misurare la posizione dei pilastri diaframmatici, la posizione della giunzione squamo-colonnare, e cioè del punto di passaggio tra le due mucose esofagea e gastrica, e la presenza di lesioni a questo livello (Figura 1). Una stenosi esofagea è dimostrata dall'impossibilità di far progredire uno strumento di 36 French.  
Prelievi bioptici multipli della GGE sono importanti per identificare EB occulti (maggiore del 12.4%) o per evidenziare zone di mucosa con segni di infiammazione cronica (esofagite squamosa, iperplasia basale) (Figura 2a). Altrettanto utile è la cromoendoscopia con liquido di Lugol per l'identificazione di eventuali aree di displasia (Figura 2b). 
Manometria esofagea: questa metodica rappresenta il cardine per definire le indicazioni all'intervento. Infatti, pazienti con una pressione normale  dello SEI (pressione basale nei limiti di 20 mmHg) non dovrebbero essere  candidati all'intervento. Particolare attenzione dovrebbe essere posta ai casi di alterata motilità esofagea. Infatti, visto che la chirurgia antireflusso causa un incremento delle resistenze all'efflusso esogageo, è preferibile, secondo alcuni Autori, eseguire in questi casi ed anche in quelli in cui può essere dimostrata  una riduzione intermedia dei valori pressori (tra 5 e 10 mm Hg), un emifundoplicatio (Figura 3). Valori sotto 5 mmHg invece, sono da trattare con una fundoplicatio totale. 
pH-metria:  l'applicazione di questa metodica in tutti i soggetti con sospetta MRGE, non sembra necessaria. La gravità dei sintomi infatti, non è correlata al numero  di reflussi misurati e anche in pazienti asintomatici possono essere dimostrati reflussi patologici, come valori normali possono essere invece riscontrati in pazienti con epigastralgia. 
La pH metria invece, può essere  utile nel valutare i pazienti con sintomi atipici da reflusso (dolore toracico, sintomi polmonari) o in quei malati che non ricevono  beneficio da una terapia medica antireflusso. Inoltre, è possibile diagnosticare un reflusso alcalino, condizione patologica la cui rilevanza clinica, però, è ancora dibattuta; è stato dimostrato infatti, che reflussi acidi ed alcalini possono  manifestarsi  simultaneamente nella maggior parte dei casi. 

LA CHIRURGIA TRADIZIONALE VS. QUELLA VIDEOASSISTITA 

In questi ultimi anni, mentre nuovi farmaci hanno migliorato i risultati della terapia medica, l'interesse per il  trattamento chirurgico della MRGE si è  riproposto grazie all'evoluzione delle tecniche laparoscopiche mininvasive. L'esperienza raccolta con la chirurgia tradizionale, ha ispirato le tecniche laparoscopiche correntemente eseguite.  
I buoni risultati estetici, il modesto dolore post operatorio e la breve ospedalizzazione, tipici di questa chirurgia, hanno contribuito ad aumentare il numero di pazienti affetti dalla MRGE trattati con tecniche mininvasive. 
L'accesso laparoscopico nell'esecuzione di un intervento antireflusso secondo Nissen non presenta particolari difficoltà tecniche rispetto a quelli eseguiti ad addome aperto. Infatti, la magnificazione dell'immagine che si ottiene  grazie al sistema videolaparoscopico, facilita l'identificazione delle strutture anatomiche a livello dell'area sottodiaframmatica. 
Interessante rilevare come, a differenza di quanto successo per la chirurgia biliare eseguita per via laparoscopica, dove l'incidenza di  complicanze è stata rilevante, comunque maggiore  rispetto alla chirurgia tradizionale, nella  chirurgia della MRGE  la percentuale è simile a quella riportata seguendo l'accesso laparotomico. Molti chirurghi infatti, hanno cominciato a praticare questo tipo di chirurgia solo  dopo una lunga esperienza in chirurgia biliare. 
Da questo punto di vista, la cosiddetta "learning curve" è stata piuttosto breve. 

TECNICA 

Intervento antireflusso di Nissen 
Lo pneumoperitoneo è creato come da abitudine; alternativamente può essere preso in considerazione l'impiego di dispositivi per la sospensione della parete addominale (Laparoscopia Gasless).  
Vengono introdotti sequenzialmente 5 trocars (Figura 4) dei quali 2 sono usati per la retrazione, 1 per la telcamera e 2 per le manovre operative, entrambi posizionati a 90° rispetto all'asse tra il laparoscopio e l'esofago. Le difficoltà che possono essere incontrate sono dovute all'ipertrofia del lobo sinistro del fegato, all'obesita, alle aderenze e a causa di una periesofagite. 
Una volta che i pilastri diaframmatici sono stati identificati, la dissezione è indirizzata a creare una finestra posteriore a livello della GGE (Figura 5a-5b). L'approccio più frequentemente usato comincia con la preparazione della parete posterolaterale destra dell'esofago; la membrana frenoesofagea è aperta in questo lato e un dissettore è spinto posteriormente all' esofago fino a raggiungere il grasso periesofageo del lato sinistro (Figura 6a-6b). I rami epatici del nervo vago vengono in questo modo risparmiati. Lo stomaco viene attratto verso il basso mediante una fettuccia passata attorno all'esofago, in modo da creare una finestra retroesofagea al fine di consentire un più facile passaggio del lembo gastrico (Figura 7a-7b). Se necessario, può essere eseguita una sutura posteriore dello iato esofageo approssimando i due pilastri diaframmatici con alcuni punti in materiale non riassorbibile (prolene). 
La sezione dei vasi gastrici brevi è il più delle volte non necessaria se la mobilizzazione della parete gastrica anteriore è adeguata. Infine, una sonda di 52 French è posizionata all'interno dell'esofago per calibrare la fundoplicatio, suturando il lembo del fondo gastrico posteriore a quello anteriore con 3 punti di sutura in prolene così da ottenere una "floppy" Nissen (Figura 8a-8b). Non vengono impiegati nè drenaggi aspirativi nè sondini nasogastrici.  
I pazienti iniziano una dieta liquida in prima giornata postoperatoria e, dopo aver eseguito un controllo radiologico con gastrografin, vengono dimessi con consiglio di seguire accortezze dietetiche  ed un programma di follow-up. 
Tecnica antireflusso secondo Toupet e Dor 
La preparazione della finestra esofagea posteriore è simile alla tecnica di  Nissen. Il fondo gastrico viene fatto passare dietro l'esofago tirato da sinistra verso destra, e quindi questa valva  posteriore (270°) viene fissata sul margine destro e sinistro dell'esofago, lasciando la parete anteriore dello stomaco scoperta. 
La tecnica di Dor si basa sulla sutura dell'emivalva anteriore del fondo gastrico sulla parete esofagea. 

Protesi antireflusso di Angelchik (PAA) 
Questa tecnica è basata sull'impiego di una protesi anulare in silicone che viene posizionata e chiusa attorno alla GGE (Figura 9). La finestra esofagea posteriore è praticata con la stessa tecnica già descritta, ma la dissezione può essere anche più modesta rispetto a quella eseguita nelle precedenti tecniche. 
Una volta che la protesi  di Angelchik è stata posizionata attorno all'esofago, i suoi lacci vengono legati anteriormente (Figura 10). Questa tecnica è più veloce rispetto alle altre e presenta vantaggi in termini di riproducibilità dei risultati. L'indicazione a questo tipo di intervento è oggi preso in considerazione in pazienti anziani e/o ad alto rischio operatorio. 

RISULTATI 

La scelta della tecnica chirurgica dovrebbe essere fatta dopo un'attenta valutazione dei risultati ottenuti. Infatti, il successo tecnico dell'intervento consentirà di ottenere un controllo definitivo della sintomatologia, mentre il fallimento  sarà rappresentato dalla persistenza o dalla recidiva della sintomatologia; inoltre, nel fallimento dobbiamo include anche i casi di complicanze precoci o tardive che possono occorrere durante  vari interventi.  
Tutti gli studi condotti fino ad ora, presentano differenze sostanziali nel modo con cui i risultati della chirurgia vengono valutati. La percentuale di successo valutata nell'immediato postoperatorio varia nella maggior parte degli interventi dall'85-98%. I risultati a distanza invece, sono meno valutabili a causa della possibilità di una recidiva tardiva della MRGE. Anche una  valutazione soggettiva può essere talvolta poco accurata; ed infatti, è molto difficile classificare obiettivamente  i pazienti che hanno avuto miglioramenti con l'intervento. Una valutazione più adeguata del grado di  risoluzione  soggettiva dei sintomi  dovrebbe essere ottenuta con l'ausilio di un questionario compilato da parte del paziente, come  l'indice  PGWB (Psychlogical General Well-Being), il GSRS (Gastrointestinal Symptom Rating Scale) oppure l' RVAS (Reflux Visual Analogue Scale); questi questionari dovrebbero essere presentati al paziente prima e ad intervalli regolari dopo l'intervento per monitorizzare gli eventuali miglioramenti o peggioramenti dei sintomi.  
Anche la manometria e la pH metria postoperatorie, da questo punto di vista, non sembrano essere  indagini molto specifiche per la valutazione  dei miglioramenti effettivi dei pazienti;  la stessa  endoscopia, pur fornendo in circa il 75% dei casi dati abbastanza significativi sulla regressione della malattia in pazienti con esofagite di grado severo  e persino con EB, in alcuni casi, specie in malati con  esofagite di grado medio, può rilevare miglioramenti macroscopici meno evidenti anche  in assenza di segni clinici (epigastralgia). Persino la biopsia, nel 54.7% dei pazienti a 18 mesi dall'intervento, può non dimostrare una regressione significativa della malattia; in questi casi è opportuno un accurato  controllo  a lungo termine. 
Nel postoperatorio sono possibili complicanze (10%) precoci e tardive, di solito di scarso rilievo; l'incidenza della disfagia postoperatoria varia  a seconda degli Autori dal 4% all'89% ed è più alta se paragonata alla chirurgia tradizionale.  
In ogni caso, molti pazienti migliorano con il passare del tempo o dopo dilatazione endoscopica, e l'incidenza di reintervento per disfagia è minore del 5%. 

CONCLUSIONI 

Con la diffusione alla fine degli anni '70 di farmaci capaci di ridurre il pH gastrico come gli H2 antagonisti, ma ancor più con la commercializzazione alla fine degli anni '80 degli IPP, il trattamento  chirurgico della MRGE si è  progressivamente ridotto a pochi e selezionati casi.  
La rapida  familiarizzazione con le tecniche di chirurgia mininvasiva, metodica introdotta e sviluppata nella pratica clinica agli inizi degli anni '90, e la progressiva esperienza raggiunta  hanno dimostrato che ogni tecnica antireflusso  eseguita per via laparotomica può essere eseguita per via laparoscopica o toracoscopica.  
Ancora oggi, comunque, la terapia medica a base di IPP  rappresenta il trattamento di scelta nella maggioranza dei pazienti con MRGE, garantendo percentuali di risposta alla terapia medica prossime al 100%; in alcuni casi, però,  per la presenza di particolari situazioni anatomiche come ad esempio un'ampia ernia iatale con uno SEI ipotonico o semplicemente in caso di intolleranza da parte dei pazienti a seguire  una terapia farmacologica protratta per tutta la vita, è possibile trattare  chirurgicamente la MRGE. 
Gli interventi laparoscopici di Nissen o Nissen-Rossetti sono eseguiti oramai in tutto il mondo.  
L'emifundolplicatio sec. Dor è invece indicata secondo alcuni dopo un intervento di cardiomiotomia extramucosa secondo  Heller per il trattamento dell'acalasia, mentre l'intervento di Toupet deve essere eseguito solamente in casi selezionati e se le indagini preoperatorie lo consigliano. Il grande successo e la rapida diffusione di questo modo di operare può essere facilmente spiegato sulla base della grande compliance dei pazienti e per un rapporto costi/benefici molto favorevole. 
 

Alberto Montori 
Titolare dell'Insegnamento di Chirurgia Generale 

Direttore della I Scuola di specializzazione  
in Chirurgia dell'Apparato Digerente  
ed Endoscopia Digestiva Chirurgica  
Università degli Studi "La Sapienza" Roma 
Presidente del 6° Congresso Mondiale di Chirurgia Endoscopica e Mininvasiva 
(Roma 31 Maggio - 6 Giugno 1998)