Colecisti e vie biliari principali  

Sebbene oggi la colecistectomia laparoscopica (CL) venga considerata universalmente la procedura di scelta nel trattamento della calcolosi della colecisti, il problema del trattamento di pazienti con calcolosi della via biliare principale è ancora dibattuto.  
Eseguire preoperatoriamente una colangiopancreatografia retrograda per via endoscopica (CPRE) in tutti i pazienti con sospetto clinico, di laboratorio ed ecografico di calcolosi della via biliare principale è inaccettabile, a causa dell'alto numero di falsi negativi, superiore al 50%. 
L'uso routinario della colangiografia perlaparoscopica sembra la soluzione migliore, impiegando invece, nei casi dubbi, la coledocoscopia e/o l'ecografia intraoperatoria. 
Con l'avvento della colecistectomia laparoscopica, di fronte a pazienti con calcolosi della VBP, la sfinterotomia endoscopica (SE) preoperatoria è stata l'opzione terapeutica più usata con percentuali di successo pari all'85-90% e con una morbidità di circa il 4%.  
Partendo da questi presupposti, qualora la calcolosi della VBP venga identificata prima dell'intervento, il logico iter da eseguire sembra il trattamento sequenziale SE e CL. La progressiva presa di confidenza con metodiche quali la colangiografia, la coledocoscopia e l'ecografia intraoperatoria, ha spronato alcuni Autori a cercare di trattare la calcolosi della VBP durante l'esecuzione della CL  (trattamento in un tempo unico). Sono state descritte un gran numero di tecniche differenti mediante le quali l'asportazione dei calcoli dalla VBP può essere ottenuta impiegando un cestello di Dormia sotto controllo radioscopico oppure sotto controllo coledocoscopico, sfruttando indifferentemente l'accesso transcistico o coledocotomico.  
Per evitare il rischio di una sutura della VBP, sono stati introdotti sul mercato coledocoscopi molto sottili che rendono possibile l'ispezione della VBP anche in caso di dotto cistico di piccole dimensioni; la dilatazione del dotto cistico per facilitare il passaggio di un coledocoscopio è un mezzo impiegato già da tempo.  
L'utilizzo di tutte queste nuove e sofisticate applicazioni tecnologiche, rende possibile la bonifica della VBP in oltre il 77% dei casi. Solo la calcolosi della VBP prossimale, a livello del dotto epatico o dei dotti intraepatici, è difficilmente trattabile attraverso questa via.  
Un recente studio multicentrico dell'European Association of Endoscopic Surgery (EAES) su 212 pazienti con calcolosi della colecisti associata a litiasi della VBP, atto a comparare i risultati del trattamento sequenziale SE-CL versus il trattamento in un tempo unico, ha dimostrato la stessa percentuale di successo e di complicanze, indicando però per il trattamento sequenziale una ospitalizzazione più breve. Inoltre, l'asportazione transcistica dei calcoli si è rivelata superiore alla coledocotomia in termini di morbidità e durata della degenza.  
Infatti, in caso di coledocotomia è quasi sempre indispensabile posizionare un tubo a T o un drenaggio transcistico, che vengono poi asportati dopo alcune settimane (3). Alcuni Autori, tra cui Croce E. et al. hanno riportato 50 casi consecutivi di coledocotomie senza drenaggio ed assenza di complicanze (3). Ciononostante, in questo campo in piena evoluzione, non c'è ancora unanimità sul tipo di trattamento, in quanto in alcuni centri  il trattamento in un tempo unico, in caso di impossibilità a rimuovere chirurgicamente i calcoli dalla VBP per via transcistica o coledocotomica a causa di difficoltà tecniche o per anomalie anatomiche o per mancanza di maturata esperienza del chirurgo in questo tipo di chirurgia, prevede l'esecuzione di una SE durante la CL.  
In questo caso, è indispensabile la presenza dell'endoscopista in sala operatoria per poter  eseguire una SE intraoperatoria. In questo modo si eviterà al paziente il rischio e il disagio di un ulteriore trattamento endoscopico nel post-operatorio. Le presunte difficoltà di cannulare la papilla di Vater in posizione supina, di fatto non esistono anzi, talora risulta anche più semplice; il paziente, infatti, è in anestesia generale e spesso il cateterismo della papilla per via transcistica rende più agevole posizionare il cannulotomo (“rendez-vous” laparo-endoscopico). Unica accortezza, è quella di clampare, se è possibile, il digiuno prossimale, evitando in questo modo una sovradistensione gassosa intestinale fastidiosa nel postoperatorio. In alternativa, è stata descritta una tecnica, definita SE anterograda, per eseguire una SE utilizzando un corto sfinterotomo introdotto dal dotto cistico fino alla papilla e controllato endoscopicamente (4).  
Un altro importante contributo dell'endoscopia flessibile alla laparoscopia, in particolare in questi ultimi anni, è rappresentato dal trattamento endoscopico delle complicanze occorse durante un intervento laparoscopico.  
Infatti, la CPRE associata ad altre tecniche interventistiche  (SE, posizionamento di sondino naso-biliare, dilatazione pneumatica, applicazione di protesi), è stata di grande aiuto nella diagnosi e nel trattamento di alcune complicanze della CL (Figura 1a, 1b) (5). 
Lesioni della VBP di piccola entità o più spesso del dotto cistico, stenosi precoci o tardive e persino transezioni complete della VBP, possono essere trattate conservativamente per via endoscopica oppure in combinazione con tecniche radiologiche percutanee. 
In questo modo anche il trattamento endoscopico delle complicanze  permette di rispettare i principi della chirurgia mininvasiva (6,7). 
La possibilità di eseguire una CL mediante l'impiego di minisonde laparoscopiche è stata descritta ed utilizzata in casi selezionati; questa tecnica può essere considerata una valida alternativa alla procedura standard in ragione di un presunto minor trauma e di un dolore postoperatorio ancora inferiore, anche se non risulta sempre facile l'aspirazione di eventuali coaguli. 

Esofago e giunzione esofagogastrica  

In questi ultimi anni, mentre nuovi farmaci come i procinetici ma specialmente gli inibitori della pompa protonica (IPP) hanno migliorato i risultati della terapia medica, l'interesse per il trattamento chirurgico del reflusso gastroesofageo (RGE) è aumentato grazie alla evoluzione delle tecniche laparoscopiche.  
L'esperienza accumulata con la chirurgia tradizionale ha ispirato le tecniche laparoscopiche correntemente eseguite oggi; non a caso, gli eccellenti risultati estetici, lo scarso o nullo dolore postoperatorio e la degenza breve, caratteristiche tipiche della chirurgia mininvasiva, hanno contribuito ad incrementare il numero di pazienti affetti da RGE per i quali è consigliabile il trattamento chirurgico (8).  
E' noto che il RGE è un patologia benigna, complessa e multifattoriale ed un'attenta valutazione e selezione dei pazienti rappresenta la chiave del successo chirurgico. 
Non c'è dubbio che alcuni Autori consigliano la chirurgia in caso di RGE refrattario alla terapia medica. Noi riteniamo, invece, che quando un paziente non risponde alla terapia medica, non può essere considerato il miglior candidato all'intervento chirurgico e le cause dei sintomi devono essere ricercate altrove.  
La realtà è che ci sono  pazienti con esofagite di grado medio/grave che non possono cambiare facilmente il loro stile di vita e sono costretti a una terapia a base di IPP per tutta la vita; per qualche paziente a lungo andare diviene difficile continuare la terapia e anche le restrizioni dietetiche divengono un peso difficile da sopportare.  
E' in questi casi che  la chirurgia del RGE offre una valida alternativa alla terapia medica; inoltre, essa  svolge un ruolo importante nel controllo di alcuni sintomi quali asma, raucedine, tosse, dolore retrosternale, polmoniti “ab ingestis” o nel prevenire alcune complicanze del RGE quali la stenosi esofagea (9).  
Il trattamento dell'esofago di Barrett rimane un argomento ancora controverso; alcuni Autori consigliano interventi antireflusso, altri suggeriscono, in caso di displasia severa, l'esofagectomia o la fotocoagulazione laser.  
Altri elementi possono avere peso determinante nella scelta del trattamento medico o chirurgico. Infatti in alcuni Paesi, l'alta prevalenza del RGE e le limitate risorse disponibili, possono far pendere l'ago della bilancia verso un trattamento chirurgico piuttosto che medico. Uno studio condotto negli Stati Uniti ha indicato un risparmio di circa 1500 dollari in 10 anni, nei pazienti sottoposti ad intervento chirurgico rispetto a quelli sottoposti a trattamento medico. 
Sebbene non esistano in Letteratura trials comparativi tra l'uso degli IPP e chirurgia, è stato chiaramente dimostrato che in pazienti con RGE di grado severo, l'esecuzione di una plastica antireflusso  sec. Nissen è più efficace nel risolvere i sintomi e ridurre l'esofagite, rispetto ad una terapia medica convenzionale intermittente o di mantenimento. Secondo noi, il miglior candidato all'intervento chirurgico è rappresentato dal paziente giovane, fisicamente integro con una esofagite di grado medio/grave caratterizzata da frequenti recidive. 
Tra  le diverse tecniche sviluppate e proposte per il trattamento del RGE, le tecniche di Nissen o Nissen-Rossetti, rappresentano per la maggior parte dei chirurghi il “gold standard” delle tecniche antireflusso (Figura 2). Queste tecniche sono associate ad un modesto ma significativo rischio di complicanze postoperatorie, quali l'ernia paraesofagea, la stenosi iatale ma specialmente la disfagia precoce o tardiva.  
L'esecuzione laparoscopica di queste tecniche può anche presentare delle difficoltà dovute alla presenza di un lobo sinistro del fegato ipertrofico, all'obesità e alla fibrosi periesofagea secondaria a precedenti interventi chirurgici. In caso di esofago corto, il trattamento di scelta è rappresentato da una gastroplastica secondo Collis, che eseguita laparoscopicamente può risultare indaginosa. Anni di dibattiti su dettagli tecnici relativi all'intervento di Nissen eseguito per via tradizionale, hanno portato oggi ad essere tutti d'accordo su un principio fondamentale: questo intervento laparoscopico è un intervento semplice e come tale, alcune manovre non necessarie devono essere evitate. La sezione dei vasi gastrici brevi è risultata essere inutile nella maggior parte dei casi; uno studio Ph manometrico 24 h, la valutazione dei sintomi legati al reflusso gastro-esofageo, hanno dimostrato differenze non significative tra pazienti con o senza sezione dei vasi brevi.  
Infatti, solo il fondo gastrico dovrebbe essere usato come “flap” al fine di eseguire una “floppy” Nissen; l'errore di usare il corpo gastrico è ancora oggi la causa principale di eccessiva trazione sui vasi brevi, condizione favorente una loro rottura e sanguinamento oltre che causa di disfagia precoce (10). 
Un recente studio ha dimostrato che il tasso di reintervento e/o complicanze è legato alla esperienza del chirurgo.  
Sembra lecito poter affermare che dopo aver eseguito 20 interventi i risultati siano migliori, le complicanze ridotte e che la lunghezza dell'intervento si stabilizzi in media sulle 1,5 h. I risultati chirurgici non sono influenzati dal grado di esofagite preoperatoria.  
Paragonata agli interventi laparotomici, la laparoscopia sembra gravata da maggiori rischi di perforazione gastrica ed esofagea attraverso 3 meccanismi ben noti: una preparazione impropria dello spazio retroesofageo, un'eccessiva forzatura nel passaggio della sonda calibrante attraverso il viscere ed infine il decubito delle suture. Ovviamente l'incidenza di tali complicanze è strettamente legata alla curva di apprendimento. In pazienti affetti da acalasia, è possibile eseguire una cardiomiotomia  laparoscopica, ma  non c'è consenso unanime sulla necessità di completare questo intervento con una plastica antireflusso; alcuni Autori suggeriscono l'esecuzione di una emifundoplicatio sec. Dor o un l'intervento di Toupet. Studi recenti dimostrano una competenza dello sfintere esofageo inferiore e nessun reflusso patologico alla Ph manometria 24 h, in pazienti sottoposti a breve miotomia.  
La nostra esperienza ci ha dimostrato che si possono raggiungere risultati permanenti eseguendo invece un'ampia miotomia completata da una fundoplicatio totale.  
Questa tecnica, è sicura, efficace e durevole  garantendo allo stesso tempo i vantaggi della miotomia e dell'intervento antireflusso. L'esecuzione di una miotomia per via laparoscopica, pur essendo agevole, richiede una grande perizia chirurgica al fine di evitare una incompleta sezione delle fibre muscolari o una perforazione della mucosa esofagea. 
L'asportazione per via toracoscopica  di leiomiomi o di diverticoli esofagei può essere facilitata dall'impiego simultaneo di un gastroscopio che, per transilluminazione, facilita l'individuazione della lesione oppure può consentire un'adeguata controtrazione durante le manovre di dissezione; inoltre in caso di leiomioma, una volta asportato, l'insufflazione di aria permette il controllo della miotomia ed un'agevole sutura dello strato muscolare dell'esofago.  
Spesso, il contemporaneo impiego di un esofago-gastroscopio durante questo tipo di chirurgia, può facilitare l'identificazione dell'esofago a livello dei pilastri diaframmatici; questo approccio combinato è divenuto oramai sempre più utilizzato durante molti interventi sul giunto esofagogastrico (acalasia, RGE) (11). Alla stregua di un gastroscopio, può essere impiegato un apposito dispositivo flessibile di circa 60 French di diametro, dotato di un puntale illuminato (Endolumina). 

Oncologia  

Mi è sembrato corretto, parlando di laparoscopia in oncologia, separare l'esposizione  in due parti: la diagnostica e la terapeutica. La prima ha ormai acquisito consensi indiscutibili, la seconda rappresenta invece uno degli argomenti più controversi della moderna chirurgia.  
La laparoscopia diagnostica oscurata alla fine degli anni '70 e '80 dalle metodiche di immagine radiologiche, ha riacquistato tutto il suo valore con l'avvento della chirurgia mininvasiva. In tutti i casi in cui le indagini routinarie preoperatorie si sono dimostrate dubbie o inconcludenti, la valutazione laparoscopica preoperatoria della cavità peritoneale è divenuta necessaria tanto in urgenza  quanto in caso di pazienti affetti da neoplasie. La valutazione dell'estensione locale della neoplasia e l'identificazione di eventuali micrometastasi peritoneali e/o epatiche, non evidenziabili neppure con le più raffinate metodiche di “imaging”, possono essere facilmente evidenziate per via laparoscopica, anche in anestesia locale, associando, in alcuni casi, una blanda sedazione endovenosa; nel caso poi fosse necessario, è possibile eseguire allo stesso tempo prelievi bioptici multipli. Così facendo, molte inutili laparotomie possono venire risparmiate (12).  
Dall'altra parte ci chiediamo: la laparoscopia terapeutica in oncologia rappresenta una realtà, una prospettiva o una sfida ? 
La realtà è che, oggigiorno, ogni intervento per cancro eseguito per via laparotomica può essere riprodotto per via laparoscopica o laparoassistita, un'incisione di alcuni centimetri. permette la rimozione del pezzo chirurgico e di eseguire suture o anastomosi viscerali.  
La chirurgia mininvasiva in oncologia non può essere considerata una sfida in quanto in questi ultimi 4 anni siamo stati abituati ad eseguire gastrectomie totali, resezioni epatiche, anastomosi pancreatico-duodenali, ampie linfoadenectomie retroperitoneali in caso di tumori germinali, etc., senza considerare i vari interventi eseguiti per tumori colorettali.  
Per questo motivo, ci sembra che le controversie sul tema, siano più legate alle delicate implicazioni di carattere etico piuttosto che al reale concetto di fattibilità, da cui nascono le prospettive: quale sarà in futuro il valore della chirurgia mininvasiva nei pazienti affetti da tumore? Per rispondere a queste domande bisognerà valutare quale sia il reale beneficio per il paziente e quale il vantaggio dal punto di vista economico.  
Nella nostra analisi, abbiamo voluto valutare in modo particolare il cancro colorettale, una comune patologia, trattata per via laparoscopica sin dal 1991 con buoni risultati e con un considerevole follow-up (12, 13).  
La sicurezza in oncologia non è riferita solamente alla mortalità e morbidità operatoria  ma anche al controllo a lungo termine della malattia. Studi su pezzi operatori, hanno dimostrato margini di sezione e quantità di linfonodi asportati sovrapponibili a quelli ottenibili per via laparotomica. 
Lo pneumoperitoneo è stato accusato di essere responsabile di disseminazione metastatica intraoperatoriamente, senza però il conforto di prove definitive.  
L'anidride carbonica si è dimostrata forte stimolatrice in vitro della crescita di cellule tumorali in confronto  all'elio, ma le implicazioni cliniche che ne potrebbero derivare sono lungi dall'essere dimostrate.  
E' stato però evidenziato un alto rischio di impianto metastatico a livello delle ferite dei trocars. Una revisione della American Society of Colon and Rectal Surgeons (Laparoscopic Registry) su 480 pazienti operati per tumore colorettale (minimo follow-up 12 mesi), hanno evidenziato in 5 pazienti (1.1%) una ripetizione metastatica sulle incisioni  dei trocars rispetto allo 0.6% riportato per la chirurgia tradizionale (Reilly 1711 pazienti, follow-up minimo 3 anni). Molti altri studi comparativi tra laparoscopia e chirurgia tradizionale per cancro colorettale sono stati effettuati mostrando percentuali di sopravvivenza e di recidiva sovrapponibili. 
Per quanto riguarda l'utilità, ci sembra che in chirurgia oncologica i tipici vantaggi della chirurgia mininvasiva siano senza dubbio meno apprezzabili.  
Probabilmente il dolore postoperatorio è minore, ma la durata dell'intervento è molto spesso più lunga e l'ileo paralitico postoperatorio e la rapida rialimentazione non differiscono sostanzialmente dalla chirurgia tradizionale.  
Perciò, in prospettiva sarà necessario l'impiego di nuovi strumenti e l'affinamento delle tecniche, al fine di ridurre non solo i tempi operatori ma anche per incrementare il numero di chirurghi capaci di eseguire queste tecniche operatorie. 

Organi solidi  

La laparoscopia è una metodica che può essere impiegata con relativa sicurezza nel trattamento di cisti epatiche, tumori benigni o in caso di iperplasia focale epatica. 
Anche il trattamento della idatidosi epatica  ha garantito buoni risultati, se eseguito laparoscopicamente. Una cistectomia parziale con omentoplastica è considerato l'intervento di scelta; in alcuni casi invece, si preferisce la fenestrazione della cisti, operazione eseguibile anche mediante l'utilizzo di un dispositivo YAG Laser, al fine di ridurre il rischio di sanguinamento. Il trattamento laparoscopico riproduce il trattamento chirurgico standard, ma è seguito da una convalescenza più rapida e priva di dolore con una più rapida ripresa dell'attività lavorativa. 
Per quanto riguarda la chirurgia epatica uno dei principali problemi è rappresentato dalla diagnosi differenziale delle neoplasie (12).  
In caso di metastasi epatiche dimostrate laparoscopicamente, è possibile eseguire durante lo stesso intervento l'escissione della lesione. In alternativa è possibile adoperare la crioterapia o la sonda a radiofrequenze o guidate ecograficamente come avviene in chirurgia tradizionale.  
La chirurgia epatica maggiore, come le segmentectomie, le lobectomie o le epatectomie sono tecnicamente fattibili, ma le esperienze a riguardo sono limitate a pochi casi. 
In pazienti affetti da cancro pancreatico, la laparoscopia diagnostica è di grande valore una corretta stadiazione del tumore. Inoltre, in caso di tumori inoperabili, è possibile eseguire by-pass biliari e digestivi palliativi. In caso di pancreatite cronica è possibile eseguire,  a scopo antalgico, una wirsungdigiunostomia oppure una resezione del 70% del pancreas distale con splenectomia; questi interventi sono tecnicamente facili da eseguire, sicuri e caratterizzati da una rapida ripresa del paziente.  
In caso di sindrome di Cushing, è possibile eseguire una surrenalectomia laparoscopica, procedura caratterizzata da un breve ricovero e una rapida ripresa funzionale, specie se paragonata alla terapia chirurgica tradizionale. 
Di recente la laparoscopia diagnostica associata all'ecografia intraoperatoria, si è dimostrata di grande utilità nella diagnosi e localizzazione di piccoli tumori endocrini del pancreas. Un ulteriore passo avanti è stato fatto eseguendo la resezione laparoscopica di queste lesioni (12). 
Nel corso degli ultimi 4 anni, la splenectomia laparoscopica è divenuta assai diffusa. 
Può essere eseguita in tutta sicurezza anche nei bambini, rappresentando la procedura di scelta in caso di malattia di Hodgkin, ellissocitosi, sferocitosi e porpora trombocitopenica idiopatica. 

Chirurgia dell'obesità  

L'obesità è sempre stata considerata una  controindicazione all'esecuzione della chirurgia mininvasiva; in questi ultimi anni, invece, il trattamento di questa condizione patologica per via laparoscopica ha trovato sempre più sostenitori. La chirurgia dell'obesità patologica  è essenzialmente basata su due tecniche:  l'esecuzione di by-pass biliopancreatici ed intestinali e gli interventi vertenti a ridurre la capacità gastrica. La prima metodica è di difficile esecuzione laparoscopica, mentre una gastroplastica verticale o un bendaggio gastrico possono essere effettuati con successo e con  un tempo di esecuzione non superiore ad 1-1.5 h. Il bendaggio gastrico è divenuto oggi l'intervento più eseguito, grazie alla sua semplicità e che comunque consente la sua rimozione in caso di complicanza. Lo scopo di questa tecnica è quello di eseguire una piccola camera gastrica di soli 40-50 ml con una porta di deflusso di 13-15 mm di diametro. I vantaggi della laparoscopia in questi pazienti sono molti: tra questi la precoce mobilizzazione dei malati  riduce i rischi di trombosi venose profonde e di complicanze respiratorie; inoltre, l'assenza di ampie incisioni, di fatto elimina la possibilità di infezioni delle ferite. L'ipercapnia secondaria all'esecuzione del pneumoperitoneo, rappresenta il maggior inconveniente nei pazienti obesi; per tale motivo, la durata dell'intervento deve essere limitata. L'uso di un sospensore di parete, frequentemente usato per altri interventi laparoscopici incluse le resezioni coliche, non è ovviamente applicabile in caso di pazienti obesi (Figura 3). 

Chirurgia laparoscopica ambulatoriale  

Con l'introduzione da parte delle pubbliche amministrazioni del DRG, si è aperto un nuovo scenario per quanto riguarda  l'ospedalizzazione che tende ad essere sempre più breve. 
In questo modo, i pazienti vengono ricoverati spesso il giorno stesso dell'intervento, anche se si tratta di interventi di media chirurgia, e sono dimessi prima che il loro decorso clinico sia concluso. 
I vantaggi economici portati dalla chirurgia mininvasiva, caratterizzati da una breve ospedalizzazione, da soli controbilanciano l'incremento dei costi di uno strumentario operatorio appositamente dedicato. Da questo punto di vista, la chirurgia laparoscopica ambulatoriale è divenuta molto popolare per procedure quali la colecistectomia, l'appendicectomia e l'ernioplastica. Voitk ha evidenziato che l'87% delle colecistectomie  sono passibili di un trattamento ambulatoriale. Altri studi hanno anche evidenziato che  la percentuale complessiva di nuovo ricovero dopo laparoscopia ambulatoriale non è superiore al 39%. La verità è che la laparoscopia ambulatoriale porta chiari benefici dal punto di vista economico ma per i pazienti, al contrario, ci potrebbero  essere inutili rischi specialmente in caso di complicanze individuate tardivamente. Da questo punto di vista un'attenta selezione dei pazienti è fondamentale. Infatti soggetti affetti da malattie cardiopolmonari o da altre gravi lesioni o semplicemente avanti con l'età, che vivono da soli o lontano da un centro medico, non dovrebbero essere trattati ambulatoriamente. 
Una volta escluse queste condizioni di rischio, il tasso di reammissione in ospedale dopo laparoscopia ambulatoriale scende al 5,9% solamente. Inoltre, nuove opportunità, quali i “recovery hotel” introdotti per primi dalla Yale University, forniscono la possibilità di tenere i pazienti sotto controllo medico per più tempo senza però avere i costi di degenza di un ospedale. 

Laparoscopia d'urgenza  

Così come nei pazienti oncologici, anche in emergenza la laparoscopia diagnostica svolge un ruolo molto importante. Inoltre, in alcuni casi è possibile effettuare anche l'immediato trattamento. L'esplorazione laparoscopica in emergenza della cavità addominale non richiede le stesse attrezzature della sala operatoria e può anche essere eseguita al letto del malato in terapia intensiva. Di converso, una équipe specializzata deve essere disponibile 24 ore al giorno per una procedura non proprio frequente. Perciò, questa competenza sembra possibile solo in grossi centri dotati di trauma center di secondo livello. Le emergenze che possono trovare giovamento dalla laparoscopia sono le sindromi dolorose dei quadranti addominali destri, la colecistite acuta, l'ulcera peptica o diverticoli perforati, occlusione intestinale, emorragie interne e l'ischemia mesenterica (9,10).  
La diagnosi differenziale nelle sindromi dolorose dei quadranti inferiori destri può causare alcune difficoltà, specialmente nelle giovani donne; in questi casi, la laparoscopia in emergenza ha ridotto il numero di appendicectomie non necessarie e la guarigione dopo appendicectomia laparoscopica è piuttosto rapida se paragonata a quella tradizionale. Ciononostante, in presenza di un'appendice gangrenosa, è più prudente un approccio tradizionale a causa dell'elevato tasso di complicanze riportate. La diagnosi e il trattamento laparoscopico di una colecistite acuta richiede una buona competenza chirurgica (Figura 4). 
La presenza di un'ulcera peptica perforata merita un'immediata diagnosi e trattamento, specie nei pazienti  più anziani, in cui un qualsiasi ritardo terapeutico implica un tasso di mortalità elevatissimo prossimo al 90%. Il trattamento laparoscopico può essere agevole specie in caso di perforazione della parete anteriore del duodeno, mentre il controllo adeguato di una perforazione gastrica può risultare invece   difficoltoso a causa della sclerosi conseguente della parete (11). In caso di perforazioni della parete posteriore è quasi sempre necessario un intervento laparotomico. Non c'è bisogno di associare una vagotomia a completamento dell'intervento d'urgenza in quanto, sia gli inibitori della pompa protonica che i farmaci contro l'Helicobacter Pylori, se presente, sono efficaci nel ridurre il rischio di recidiva. Anche il trattamento in elezione dell'ulcera peptica, mediante vagotomia posteriore e sieromiotomia anteriore o vagotomia posteriore con vagotomia anteriore altamente selettiva, enfatizzato in questi ultimi anni, sembra avere indicazioni  limitate. 
Una minima contaminazione peritoneale da un diverticolo colico perforato può anche essere trattata laparoscopicamente suturando la breccia e posizionando un drenaggio, ma una resezione intestinale accompagnata o meno da una stomia, sembra l'intervento più indicato; infatti la resezione del sigma per via laparoscopica, in caso di malattia diverticolare, ha dato risultati incoraggianti. Il trattamento laparoscopico di occlusioni intestinali del piccolo intestino sembra controindicato in caso di sovradistensione intestinale a causa dell'ovvio  rischio di perforazione del viscere e per l'inadeguatezza dello spazio endoaddominale. L'eventuale  lisi di aderenze, se causa dell'occlusione, può essere eseguita agevolmente (Figura 5). Patologie a livello della bassa pelvi o retroperitoneali, invece, non possono essere valutate con questi mezzi.Pazienti con il sospetto di un emoperitoneo e con accertamenti preoperatori non dirimenti, possono essere valutati laparoscopicamente, specialmente in caso di ferite penetranti o traumi chiusi. La percentuale di falsi positivi al lavaggio peritoneale è maggiore dell' 11-25%; è in questi casi che la laparoscopia può evitare a questi malati una laparotomia inutile. 
L'ischemia mesenterica può facilmente essere diagnosticata e controllata nel tempo  lasciando una cannula laparoscopica in sede per un eventuale “second look” laparoscopico a 12-24 ore di distanza (Figura 6). La conoscenza delle potenzialità e dei limiti della laparoscopia in emergenza può aiutarci ad identificare i tempi e le indicazioni corrette perché questa metodica sia eseguita in queste condizioni. 

Conclusioni  

Riteniamo che la chirurgia mininvasiva non debba essere considerata un mito o una realtà di domani, ma una certezza di oggi. Questa nota espone le indicazioni, i risultati e i limiti della chirurgia mininvasiva; ancora oggi esistono dubbi ed incertezze, ma siamo certi che questo millennio si concluderà con idee molto più chiare o sicuramente meno confuse.   Da ciò derivano l'immagine ed il ruolo del chirurgo di domani, che dovrà operare nella società del III millennio. Per la chirurgia mininvasiva avanzata il 2000 è oggi.  
Infatti, la visione tridimensionale, la realtà virtuale, la robotica, in una parola la videopresenza, è una realtà che necessita solo di qualche perfezionamento, ma che di fatto rappresenterà il bagaglio tecnologico necessario per le future generazioni di chirurghi che opereranno con tute spaziali ed occhiali tridimensionali, utilizzando mezzi sempre più complessi e sofisticati, muovendosi in ambienti quasi surreali. La telechirurgia, la robotica e la realtà virtuale, penso, svolgeranno un ruolo di fondamentale importanza nel futuro. Personalmente  credo che la nostra sarà l'ultima generazione di chirurghi tradizionali.  
Queste sono quindi le prospettive che mi sembrano possibili, ma soprattutto esse debbono tendere ad apportare un ulteriore beneficio ai nostri pazienti ai quali abbiamo dedicato il nostro lavoro e la nostra vita (14). 
E se l'entusiasmo per queste nuove tecniche non verrà a minare i principi dottrinali della nostra disciplina, potremmo dire che la cosiddetta chirurgia mininvasiva rappresenta un'autentica evoluzione della chirurgia e non una rivoluzione, dove la percezione tattile è sostituita dal sincronismo occhio-mano.  
A questo punto riteniamo che i migliori risultati nell'eseguire la chirurgia mininvasiva possano essere raggiunti da chirurghi con una consolidata esperienza in endoscopia, anche come mezzo di indagine diagnostica, da qui la necessità di  insegnare la metodica in ambiente chirurgico.  
Solo dopo una seria e prolungata sperimentazione clinica con ricorso a trials controllati, si potrà definire le indicazioni, i vantaggi ed i limiti di questo nuovo approccio chirurgico (14).  
Comunque ormai siamo nella condizione di affermare che questa chirurgia è una certezza di oggi che giorno dopo giorno va sempre più affermandosi e consolidandosi coinvolgendo anche la volontà del paziente nella scelta del tipo di intervento da effettuare.   
Inoltre, l'approccio combinato laparoscopico endoscopico sta diventando giorno dopo giorno sempre più cooperativo apportando risultati ormai utili nell'esecuzione di questi interventi. 
 

Alberto Montori  
Direttore della III Cattedra di Patologia Speciale Chirurgica e Propedeutica Clinica 
Università “La Sapienza” Roma 

Presidente del 6° Congresso Mondiale di Chirurgia Endoscopica e Mininvasiva  
(Roma 31 Maggio - 6 Giugno 1998)