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4.
Riflessioni sulla definizione di azienda ed interpretazioni dottrinarie.
Alquanto arduo è definire in modo rigoroso la tipologia dell'azienda
sanitaria. Per alcuni si può fare rientrare nell'istituto dell'Azienda
Speciale (regolato dalla l. 142/90) che è strumento dell'ente locale
di riferimento (Comune e Provincia) ma è dotato di personalità giuridica
distinta, per rispondere, in regime di autonomia, ai principi aziendalistici
di efficienza, efficacia e parità di bilancio (6).
Punto
debole di questa interpretazione è il fatto che l'azienda sanitaria,
al contrario dell'azienda speciale, non è dotata dell'autonomia finanziaria
dell'imprenditore. Difficilmente si può assimilare il modello dell'azienda
sanitaria a quello dell'Azienda Municipalizzata, poiché non si sviluppa
all'interno del sistema comunale. Nel d.lgs. 502/92 il termine azienda
non riesce dunque da solo a descrivere la natura di ente pubblico economico
assunta dall'USL.
In
mancanza del requisito dello scopo di lucro e di una espressa qualificazione
normativa all'interno del decreto delegato e poiché gli atti del direttore
generale sono di natura provvedimentale e, quindi, in contraddizione
con un regime privatistico al quale dovrebbe essere improntata tutta
l'attività dell'azienda, occorre stabilire per l'USL dei criteri alquanto
generali per configurarne la natura di ente pubblico economico.
In questa direzione lo scopo di lucro va inteso come "mera possibilità
di conseguimento di utili o intento di coprire i costi" (7). L'aggettivo
"economico" non andrà ad indicare per il modello USL il conseguimento
di un utile, ma la necessità di rispondere alla domanda di assistenza
sanitaria con il minimo della spesa, per chiudere il bilancio sempre
in pareggio.
Per
quanto riguarda i "provvedimenti" del Direttore generale, possono essere
interpretati come "profili pubblicistici circoscritti non incompatibili
con la natura di ente economico rivestita dalla Usl". Insolubile resta
però la contraddizione tra la natura economica dell'ente e il regime
giuridico a cui nel decreto delegato è sottoposto il personale, vale
a dire la legge-quadro sul pubblico impiego 93/83, che riguarda espressamente
i dipendenti di "enti pubblici … non economici … locali" (l. 93/83,
art. 1, c. 1). Altri interpreti propongono, per evitare di imbattersi
in questi paradossi, una definizione ancora più generica dell'USL: essa
è un'"azienda-impresa", dal momento che la sua attività pratica si esplica
nell'offerta di prestazioni dietro compenso economico.
Tuttavia, mentre il fine dell'impresa è il profitto, le finalità dell'azienda
sanitaria pubblica sono di più complessa definizione e questo crea delle
difficoltà a livello gestionale, dove si evidenziano due livelli, "uno
politico di decisione ed uno aziendale di decisione e attuazione", che,
assenti nell'impresa caratterizzata da una gestione unica, durevole,
compatta, comportano lentezza e rigidità rispetto ai mutamenti dell'ambiente.
Inoltre, mancando il profitto, l'azienda sanitaria pubblica è priva
di "adeguati segnalatori di efficacia" che rivelino il successo dell'impresa:
tenere conto del gradimento dei cittadini è un atto doveroso ma insidioso
per la serie di variabili che vi sono implicate (tenore di vita, livello
di cultura medica diffusa, ecc.). Risulta dunque sempre più necessaria
quella programmazione sanitaria nazionale e regionale che definisca
quali siano i livelli minimi di assistenza sanitaria da raggiungere,
quali le risorse da impiegare, quali le forme di finanziamento a cui
ricorrere. Ciò fornirà i criteri in base ai quali la singola azienda
potrà pianificare i servizi offerti, giudicarne la qualità, verificarne
l'efficacia rispetto al bisogno di salute del territorio e l'efficienza
rispetto alle risorse impiegate.
Altri
interpreti tendono a collocare l'azienda sanitarie tra le imprese non-profit,
del tutto simili alle ONLUS (Organizzazioni non lucrative di utilità
sociale, garantite dal nostro sistema costituzionale, ma riconosciute
formalmente soltanto con il d.l. 4 dicembre 1997, n. 460).
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