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1.
ANATOMIA E FUNZIONE DELLE GHIANDOLE PARATIROIDEE
Dalla prima descrizione delle paratiroidi da parte dello studente di
medicina svedese Ivar Sandström nel 1889 l'embriologia, la localizzazione
e l'istologia delle ghiandole paratiroidee è stata studiata da numerosi
ricercatori.
Le paratiroidi derivano dalla terza e dalla quarta tasca branchiale.
Sono in genere quattro, due superiori e due inferiori, con un peso di
circa 40 mg ciascuna, addossate alla superficie posteriore dei lobi
tiroidei (Fig.1).
Le
due ghiandole superiori sono generalmente situate in corrispondenza
della faccia posteriore della capsula tiroidea, mentre la posizione
di quelle inferiori, spesso localizzate in vicinanza del margine tiroideo
inferiore, è più variabile, essendo talvolta situate nel timo, nel mediastino
anterosuperiore, o in sede intratiroidea e retroesofagea. Quello che
caratterizza questi organi endocrini è la molteplicità, la possibilità
di localizzazione ectopica per ognuno di essi e l'incidenza di ghiandole
sovrannumerarie (Fig. 2).
Questi
fatti condizionano sia l'interpretazione delle indagini diagnostico-strumentali,
sia le scelte terapeutiche chirurgiche che a queste conseguono. Le paratiroidi
sono costituite da cellule epiteliali e da grasso stromale. Le cellule
epiteliali sono rappresentate dalle cellule principali, numericamente
più rilevanti, con citoplasma chiaro e nucleo lievemente ipercromico,
dalle cellule ossifile, leggermente più grandi, con citoplasma granulare
eosinofilo e con un nucleo più piccolo fortemente ipercromico e dalle
cellule chiare, rappresentate da cellule principali il cui citoplasma
contiene una grande quantità di glicogeno. Tutti i tipi cellulari sintetizzano
l'ormone paratiroideo (PTH). Il PTH è un polipeptide a catena singola
composto da 84 aminoacidi il cui peso molecolare è 9500 dalton.
L'attività biologica dell'ormone intatto è associata agli aminoacidi
amino-terminali 1-34. Il PTH viene prodotto per mezzo di due idrolisi
enzimatiche sequenziali a partire da un polipeptide precursore più grande,
o preormone, che rappresenta il prodotto di sintesi codificato dal gene
del PTH e viene denominato prepro-PTH (Fig. 3). Il prepro-PTH ha una
breve emivita, poiché viene rapidamente idrolizzato con formazione di
un peptide più piccolo, il pro-PTH. Successivamente anche il pro-PTH
viene idrolizzato con formazione del prodotto finale, il PTH, che viene
immagazzinato e secreto.
2.
FISIOLOGIA DELLA SECREZIONE DELLE PARA-TIROIDI Il
calcio
ionizzato extracellulare regola sia la secrezione che la sintesi del
PTH.
La cellula paratiroidea si comporta in modo diverso dagli altri tessuti
nella sua capacità di avvertire e rispondere alle modificazioni della
concentrazione del calcio extracellulare. Le altre cellule endocrine
richiedono la presenza di calcio per l'accoppiamento stimolo-secrezione
e sono bloccate dall'esposizione a basse concentrazioni di calcio. Al
contrario, la cellula paratiroidea secerne il PTH in risposta ad uno
stimolo ipocalcemico.
La
paratiroide è regolata per rispondere ad una caduta del calcio extracellulare
più che ad un suo aumento. Tuttavia, quando persiste per un periodo
prolungato, anche l'iper---calcemia può modificare i livelli di PTH,
inibendone la produzione. Anche la sintesi del metabolita attivo dell'ormone
Vitamina D3, la 1,25 (OH)2D3, inibisce la produzione del PTH. Di fatto
nei pazienti affetti da insufficienza renale l'ipocalcemia, i bassi
livelli di 1,25(OH)2D3 e probabilmente la presenza di tossine, impediscono
la normale omeostasi del calcio.
Indipendentemente dal fatto che la 1,25(OH)2D3 abbia o no un ruolo fisiologico
nel controllo istante per istante della secrezione del PTH, la terapia
con 1,25(OH)2D3 e calcio provoca da una parte l'aumento dell'assorbimento
intestinale di calcio e dall'altra inibisce la sintesi di PTH per effetto
diretto sulla paratiroide, ed è quindi importante nel trattamento dell'iperparatiroidismo
secondario nell'insufficienza renale cronica.
Recentemente è stato anche dimostrato come l'ipofosfatemia provochi
una riduzione della produzione di PTH.
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