COMMISSIONE AFFARI SOCIALI DEL SENATO 

Esame del provvedimento di  
“Delega al Governo per la razionalizzazione del Servizio sanitario nazionale”e per l'adozione di un testo unico in materia di organizzazione e funzionamento del servizio sanitario nazionale. Modifiche al decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, approvato dalla Camera dei deputati”. 

Il senatore Bosi condivide in primo luogo la valutazione, espressa del resto da altri colleghi, circa l'improprietà dell'uso della delega in una materia di così grande rilievo come l'organizzazione della sanità, la cui riforma ha spesso costituito, non solo in Italia, l'occasione di svolte politiche epocali. 
Egli sottolinea quindi che il decreto legislativo n.502 del 1992, che oggi ci si propone di modificare, aveva rappresentato un momento di rinnovamento e razionalizzaizone del sistema sanitario nazionale consentendo, attraverso l'aziendalizzazione e l'introduzione del pagamento a tariffa delle prestazioni, di passare da un bilancio meramente finanziario dell'assistenza sanitaria ad un bilancio economico. 
Purtroppo l'attuazione di tale normativa, come è noto, è stata spesso carente, a causa di forti resistenze che sono state talora di carattere ideologico, ma più spesso determinate dal desiderio di difendere posizioni di potere acquisite di carattere burocratico e partitocratico. 
Appare quindi tuttora irrisolto il problema della trasparenza e dell'uso delle risorse, cosicchè il costo reale delle prestazioni sanitarie resta tuttora inaccessibile alla pubblica opinione. 
La delega in esame, lungi dall'intervenire su questi elementi di resistenza del sistema, apre la strada ad un deplorevole ritorno al passato, mettendo in discussione il processo di aziendalizzazione e programmando un sostanziale abbandono del metodo di pagamento a tariffa delle prestazioni, laddove si consideri che ad esempio, per i presidi sanitari, si prescrive che il sistema dei raggruppamenti omogenei di diagnosi venga utilizzato come mero indicatore di spesa. 
Il senatore Bosi osserva che il Ministro Bindi viene spesso indicato dai media come un avversario della sanità privata ed un difensore del servizio pubblico. Se così fosse, egli dovrebbe convenire di  essere sostanzialmente d'accordo con il Ministro, in quanto anch'egli convinto della necessità di salvaguardare un ruolo preminente nel servizio sanitario pubblico. 
Se non vi è tale identità di vedute è perchè la politica di questo Governo, nel suo ostinato rifiuto di superare una concezione burocratica della sanità pubblica e di introdurre reali elementi di aziendalizzazione e di responsabilità finirà per rafforzare il processo già in atto di contrapposizione tra una sanità privata, prevalentemente finanziata dal sistema assicurativo, sempre più efficiente e una sanità pubblica sempre più ripiegata su se stessa e incapace di fornire prestazioni di qualità e di tenere il passo con i tempi. 
Il senatore LAVAGNINI osserva che il disegno di legge in titolo si propone di razionalizzare, anche attraverso l'adozione del testo unico, una normativa sanitaria attualmente frazionata e contraddittoria e di completare il processo di regionalizzazione e aziendalizzazione inserendo la sanità in un progetto di lungo periodo, finalmente possibile dopo una lunga fase in cui le esigenze di cassa del Tesoro hanno condizionato la politica sanitaria. 
L'obiettivo del disegno di legge delega è quello di consentire l'assunzione di una precisa garanzia da parte del sistema sanitario nei confronti dei bisogni della collettività attraverso l'attribuzione di una responsabilità soggettiva ad ogni funzione amministrativa all'interno di un Piano sanitario coordinato e sufficientemente finanziato. 

In questo quadro appaiono francamente ingiustificate le posizioni preconcettamente ostili assunte dagli esponenti dell'opposizione che hanno criticato l'uso della delega - quando è evidente che tale materia solo con delega può essere affrontata- ed hanno espresso critiche così perentorie che si sarebbero potute giustificare solo da chi fosse stato portatore di un modello sanitario radicalmente diverso e sostanzialmente alternativo; poichè ciò non è, come dimostra del resto anche l'esperienza del Governo della Destra, la scelta dell'opposizione di non confrontarsi dialetticamente sui singoli temi della delega ma di negarla in blocco ha potuto essere sorretta solo da una pretestuosa attribuzione alla delega stessa e all'azione del Governo di fantasiose caratteristiche ideologiche. 
Eppure gli elementi di confronto non sarebbero mancati. 
Sulla questione del recupero del ruolo dei comuni, che la delega affronta sicuramente in maniera corretta, attraverso l'utilizzazione della sussidiarietà nei  servizi sanitari e il coinvolgimento del comune nel procedimento ma non nella responsabilità della revoca dei direttori generali, può essere osservata l'opportunità di allargare la competenza e la rappresentanza della conferenza dei sindaci e l'istituzione di un organismo gestionale rappresnetativo che regoli i procedimenti di integrazione socio-sanitaria. 
Un'altra riflessione attenta, sicuramente, meriterebbe alcune questioni introdotte alla Camera dei Deputati come quelle di cui alla lettera q) che appesantiscono l'obiettivo della delega e determinano il ricorso alla contrattazione, mentre appare grave la sopppressione dell'estensione alla dirigenza di contratti di diritto privato che costituiva un punto qualificante del testo governativo. 
Allo stesso modo, andrebbe recuperato il criterio direttivo sul finanziamento degli enti erogatori del disegno di legge originario del Governo, che prescriveva l'inserimento di tetti di spesa vincolati alla compatibilità di bilancio.Altre questioni poi andrebbero opportunamente affrontate, da quella dei tempi e delle procedure per l'edilizia sanitaria a quella della Scuola superiore per manager della sanità, mentre, in luogo della sola delega sulla sanità penitenziaria sarebbe stato auspicabile avviare un dibattito sul complesso delle sanità parallele. 
Il senatore Lavagnini ribadisce quindi il suo invito all'opposizione a fornire un contributo costruttivo per l'approvazione di un testo che può consentire l'introduzione nel sistema di significativi elementi di responsabilità , controllo, professionalità e trasparenza. 
Il senatore DI ORIO, nel ringraziare il relatore, i componenti del Gruppo della Sinistra Democratica e di tutta la maggioranza che sono intervenuti nel 

Il presidente CARELLA dichiara chiusa la discussione generale. 

Intervenendo in sede di replica, il relatore PAPINI sottolinea il carattere evidentemente eccessivo e strumentale di talune critiche mosse da esponenti dell'opposizione.  
Si pensi solo al fatto che si è arrivati ad individuare nella distinzione operata dalla lettera o) del comma 1 dell'articolo 2 tra dirigenza a contenuto professionale e dirigenza a contenuto gestionale l'istituzione di una sorta di controllore o commissario politico affiancato ai dirigenti  sanitari. 
Al di là di tali evidenti esagerazioni, il dibattito ha fornito spunti sui quali occorrerà soffermarsi, in particolare in tema di verifica del processo di aziendalizzazione. Egli fa presente come tale processo non possa essere visto, date le particolari caratteristiche della tutela della salute quale diritto costituzionalmente garantito, come un adeguamento pedissequo alle regole di mercato, ma piuttosto come adozione di un modello basato sulla attribuzione di centri di responsabilità che è certamente conforme alla filosofia del disegno di legge delega in esame. 
Un'altra questione degna di riflessione è quella, posta dal senatore Campus, relativa alla necessità di una depoliticizzazione della gestione della sanità. 
Egli condivide senz'altro tale obiettivo, fa tuttavia presente che il suo conseguimento implica l'assegnazione da parte dell'autorità politica di precisi obiettivi di salute alle aziende, e la conseguente assunzione di ressponsabilità da parte dei direttori generali per il loro conseguimento. 

 Il ministro BINDI, intervenendo in sede di replica, si sofferma in primo luogo sulla questione dell'opportunità di procedere tramite lo strumento della delega legislativa, rilevando che tale procedura è apparsa la più idonea a consentire il coinvolgimento delle regioni- attraverso il parere sullo schema dei decreti legislativi richiesto, oltre che alle Commissioni parlamentari, alla Conferenza permanente- che insieme al Parlamento e al Governo rappresentano oggi il terzo protagonista della costruzione diun più efficace sistema sanitario. 
Del resto, ella sottolinea, l'iniziativa del Governo di intervenire sul sistema costruito con il decreto legislativo n.502 del 1992 e le successive modificazioni, è stata assunta soprattutto su impulso delle regioni stesse, considerazione che dovrebbe essere da sola sufficiente a fare giustizia delle accuse di centralismo da più parti rivolte al disegno di legge delega nel corso della discussione generale. 
A questo proposito il Ministro sottolinea che il ruolo dell'Agenzia per i servizi sanitari regionali, così come configurato dalle lettere ll) ed mm) del comma 1 dell'articolo 2, è quello di un ente terzo, che collabora con le regioni ed ha come referente il Ministro della sanità al fine di favorire il recupero dell'efficienza della gestione sanitaria, di fornire alle regioni che sono in maggiore difficoltà i necessari supporti tecnici e, quando necessario anche a individuare interventi sostitutivi del Governo in caso di inerzia delle amministrazioni regionali, inerzia che non può certamente ricadere sugli utenti. 
Il Ministro si sofferma quindi sugli elementi di promozione del processo di aziendalizzazione recati dal disegno di legge delega, e in particolare sulle norme che definiscono la posizione degli organi direttivi. 
Per quanto riguarda in particolare la questione delle modalità previste alla lettera t) per la revoca dei direttori generali, ella fa presente che non si è inteso favorire una ingerenza dei comuni nell'attività delle aziende sanitarie, restando ovviamente fermo che l'organo che revoca i direttori è lo stesso che li ha nominati, ma unicamente introdurre, attraverso il coinvolgimento degli enti esponenziali delle popolazioni interessate elementi ulteriori per la valutazione del conseguimento degli obiettivi di salute; quanto alla ridefinizione dei requisiti e dei procedimenti per la nomina del direttore, il Ministro si dichiara favorevole alla proposta di istituire una Scuola di  management sanitario. 
Ella osserva poi come non si comprendano le preoccupate reazioni di molti esponenti dell'opposizione circa l'introduzione di una distinzione fra dirigenza con prevalenti funzioni professionali e dirigenza con un ruolo prevalentemente gestionale, e sottolinea che, in entrambi i casi si tratta sempre e comunque di dirigenza medica e che tale distinzione intende valorizzare l'autonomia gestionale e organizzativa nel sistema sanitario. 
Ella si sofferma poi sulle critiche rivolte al sistema di remunerazione delle prestazioni prefigurato dalla lettera ii).  
A tale proposito ella fa presente che l'introduzione del pagamento a tariffa delle prestazioni sulla base dei raggruppamenti omogenei di diagnosi (DRG) ha avuto una funzione sicuramente positiva per consentire il superamento del vecchio sistema del pagamento a piè di lista; tuttavia esso, non diversamente da quanto è accaduto nei paesi dove per primo è stato introdotto, ha determinato degli elementi distorsivi del sistema, inducendo le aziende a privilegiare gli interventi a più alta remunerazione, favorendo anche il ricorso ai ricoveri impropri. 
Il sistema di cui alla lettera ii), che accanto al pagamento a tariffa programma livelli di spesa per piani.