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Introduzione
La chirurgia laparoscopica rispetto alla laparotomica offre indubbi
vantaggi rappresentati dalla quasi assenza di cicatrici cutanee, dalla
riduzione della morbilità, del dolore e della degenza post-operatoria,
da un più rapido ritorno alle attività sociali che, nel complesso, incidono
favorevolmente sui costi globali. Inoltre, le maggiori difficoltà tecniche
della laparoscopia sono compensate da una migliore visualizzazione dei
dettagli anatomici, per l'ingrandimento dell'immagine, che risulta molto
utile quando si debba operare su organi delicati, come le salpingi,o
in contiguità di strutture vascolari e nervose, come avviene nella linfoadenectomia
pelvica e lomboaortica.
Tuttavia, la creazione ed il mantenimento dello pneumoperitoneo, necessario
alle procedure laparoscopiche classiche, può comportare inconvenienti
che hanno indotto a ricercare nuovi metodi di sollevamento della parete
addominale.
In
questa direzione si sono cimentati diversi Autori che hanno ideato numerosi
sistemi per il sollevamento della parete addominale dando vita ad una
tecnica laparoscopica senza pneumoperitoneo, denominata gas-less o isobarica
(6, 8).
I vantaggi delle tecniche gas-less nei confronti di quelle con pneumoperitoneo
sono di ordine generale e tecnico.Vantaggi generali della laparoscopia
gas-less I vantaggi generali risiedono nella assenza di esposizione
alla CO2 e nella assenza di aumento della pressione intraaddominale
(tabella I).
Infatti,
le conseguenze fisiopatologiche della insufflazione di CO2 nella cavità
peritoneale sono molteplici e, nel complesso, l'impatto generale del
CO2 pneumoperitoneo sui sistemi cardipolmonare, acido-base, endocrino,
ed immunologico e sulla circolazione fetoplacentare, risulta potenzialmente
sfavorevole. Inoltre, la crescente applicazione delle tecniche laparoscopiche
in oncologia ginecologica ha recentemente sollevato interrogativi sul
potenziale di diffusione neoplastica intrinseco del pneumoperitoneo
1)
Sistema cardiopolmonare
Sono
state descritte diverse modificazioni dei parametri emodinamici quali:
riduzione del ritorno venoso e della gettata cardiaca, aumenti della
pressione arteriosa sistemica media e della pressione polmonare di incuneamento;
sono inoltre state segnalate aritmie cardiache (3, 9, 18).
La
riduzione del ritorno venoso e, conseguentemente, della gittata cardiaca
è un effetto dell'aumento della pressione intraaddominale e quindi della
compressione della vena cava inferiore. Il rallentamento del flusso
sanguigno in questo vaso accentua inoltre la stasi venosa a livello
degli arti inferiori aumentando il rischio tromboembolico.
L'aumento
della pressione arteriosa sistemica e polmonare è frequente durante
chirurgia ed attribuito alla anestesia generale, ma,in corso di pneumoperitoneo,
su questi parametri può influire anche l'immissione in circolo di noradrenalina
ed endotelina dalla superficie peritoneale danneggiata.
A
livello respiratorio si registra un aumento delle resistenze polmonari
inspiratorie ed espiratorie proporzionale all'aumento della pressione
addominale (2, 9).
2)
Sistema acido-base
Gli
effetti descritti comprendono: acidosi peritoneale di superficie, aumento
della PCO2 nella arteria polmonare, aumento della concentrazione di
CO2 nella frazione di ffine espirazione (7, 10, 18)
Tutti
questi effetti risultano proporzionali ai valori di pressione intraaddominale
raggiunti ed alla durata della procedura che , in alcuni casi, si è
notevolmente allungata per l'applicazione della laparosocopia a situazioni
chirurgiche di crescente complessità.
3)
Sistema endocrino ed immunologico
Sperimentalmente è stato riscontrato un aumento dei livelli sistemici
di noradrenalina ed endotelina riferibile alla loro immissione in circolo
dalla superficie peritoneale danneggiata dallo pneumoperitoneo (18).
E'
stata inoltre messa in evidenza una riduzione della attività fagocitaria
di granulociti e macrofagi che si risolve solo dopo circa un'ora dalla
evacuazione dello pneumoperitoneo (18, 19); e sebbene questa riduzione
della attività fagocitaria sembri meno pronunciata dopo laparoscopia
che dopo laparotomia (15) è possibile che altri fattori negativi si
sommino ad essa nel favorire la diffusione neoplastica quando il CO2
pneumoperitoneo sia indotto in presenza di una patologia maligna (vedi
più avanti).
4)
Gravidanza
Riguardo
alla gravidanza , studi sperimentali nella pecora hanno riscontrato
che l'esposizione a CO2 pneumoperitoneo provoca acidosi fetale. Inoltre,
l'aumento della pressione intraaddominale comporta un aumento della
pressione intrauterina che si ripercuote sfavorevolmente sul flusso
utero-placentare causando ipossia fetale (5,11). Entrambi gli effetti
possono essere evitati con l'adozione di una metodica gas-less che pertanto
dovrebbe considerarsi elettiva in gravidanza (1).
5) CO2 pneumoperitoneo e diffusione neoplastica
Le tecniche laparoscopiche non sono ancora considerate lo standard di
riferimento in ginecologia oncologica ed il motivo principale risiede
nel timore che la rottura di cisti maligne o della capsula di linfonodi
metastatici così come la difficoltosa estrazione dei pezzi anatomici
possa causare la disseminazione endoaddominale della neoplasia o metastasi
della parete addominale. Di fatto, in letteratura sono riportati diversi
casi di metastasi nella sede di inserzione dei trocars in pazienti con
carcinoma ovarico (review in van Dam et al, 16).
Tuttavia
recenti studi sperimentali sollevano l'interrogativo se non sia piuttosto
il CO2 pneumoperitoneo a promuovere intrinsecamente la diffusione neoplastica.
I meccanismi potenzialmente implicati sono due: quello della turbolenza
e quello della lesione mesoteliale (17). L'insufflazione di gas nella
cavità addominale causa fenomeni di turbolenza che potrebbero determinare
la esfoliazione e la disseminazione endoperitoneale di cellule maligne.
Inoltre in corrispondenza dei tramiti dei trocars si producono alti
flussi di gas, sia durante la fase di mantenimento dello pneumoperitoneo,
per le inevitabili perdite del sistema, sia al momento della sua evacuazione
(cosiddetto "chimney effect", effetto ciminiera),con una particolare
concentrazione di cellule neoplastiche in queste sedi che spiegherebbe
la maggiore frequenza di metastasi della parete addominale dopo laparoscopia
rispetto alla laparotomia (Fig. 1).
A
questo proposito, lo studio di Bouvy e coll. (4) ha riscontrato, in
un modello animale, un significativo aumento della crescita neoplastica
endoaddominale e delle metastasi di parete (port site metastases) nel
gruppo di animali sottoposti a CO2 pneumoperitoneo rispetto a quelli
sottoposti a laparoscopia gas-less.
Se
da un lato la turbolenza provocherebbe la esfoliazione e diffusione
delle cellule neoplastiche, dall'altro la lesione mesoteliale sarebbe
responsabile del loro impianto e successiva proliferazione.
Istologicamente il peritoneo è costituito da un monostrato di cellule
mesoteliali che poggiano su una membrana basale al di sotto della quale
si trova tessuto connettivo denso. La superficie cellulare è caratterizzata
da molteplici microscopiche estroflessioni digitiformi (microvilli)
ricoperte da glicoproteine e glicosaminoglicani che le conferiscono
una carica elettrostatica negativa, la quale contrasta sia la adesione
degli organi intraaddominali sia la eventuale adesione di cellule maligne
(13).
Il
CO2 pneumoperitoneo potrebbe annullare questa carica elettrica "protettiva"
per la notevole acidosi che si viene a determinare a livello della superficie
peritoneale in seguito alla reazione: CO2+H2O-H+ + HCO3-, con liberazione
di ioni idrogeno a carica positiva; e ciò potrebbe favorire l'adesione
di cellule neoplastiche alla sua superficie (Fig. 2).
A
questo riguardo lo studio di Volz e coll. (17) ha confrontato in un
modello animale l'effetto sulla diffusione neoplastica tra CO2 pneumoperitoneo
tradizionale, pneumoperitoneo con elio e CO2 pneumoperitoneo riscaldato,
riscontrando proprio nello CO2 pneumoperitoneo tradizionale la diffusione
neoplastica maggiore. E ciò probabilmente perché lo pneumoperitoneo
con elio non causa acidosi ed in quello CO2 riscaldato essa è notevolmente
ridotta per la maggiore rarefazione del gas.
Da
queste osservazioni preliminari sembrerebbe pertanto emergere l'evidenza
che i rischi di diffusione neoplastica dipendano più che dalle tecniche
laparoscopiche in sé dall'impiego del CO2 pneumoperitoneo e questo promuove
ulteriormente l'utilizzo di metodiche gas-less.
Vantaggi
tecnici della laparoscopia gas-less L'assenza di pneumoperitoneo offre
maggiore versatilità alle procedure laparoscopiche e ciò compensa gli
svantaggi di un maggior e ingombro delle anse intestinali, riducibile
con un più spiccato Trendelemburg, e di una minore esposizione delle
regioni laterali della cavità addominale( cosiddetto effetto tenda 6,
8, 14) (Tab. II).
Innanzitutto,in
assenza di pneumoperitoneo, è possibile utilizzare l'accesso ombelicale
del laparoscopio anche per l'introduzione di strumenti chirurgici, sia
laparoscopici, sia convenzionali. Ciò permette in alcuni casi, l'esecuzione
di piccoli interventi (asportazioni di idatide di Morgagni, asportazione
di piccoli miomi peduncolati, diatermocoagulazione di focolai endometriosici)
con l'introduzione di uno solo dei trocars accessori o addirittura di
farne a meno ( soprattutto nelle diagnostiche) con ulteriore riduzione
della invasività.D'altra parte, negli interventi più complessi, la praticabilità
della via ombelicale evita quasi sempre il ricorso ad un terzo trocar
sovrapubico e consente una più facile estrazione dei pezzi anatomici
(capsule di cisti ovariche, piccoli miomi interi e grossi frammenti
di miomi depezzati).
Un
altro vantaggio che abbiamo occasionalmente constatato riguarda casi
di emoperitoneo importante da rottura di gravidanza tubarica o da corpo
luteo emorragico, in cui le tecniche laparoscopiche con pneumoperitoneo,
oltre ad essere relativamente controindicate per le sfavorevoli ripercussioni
emodinamiche, non sempre risultano tempestive ed efficaci nel raggiungimento
dell'emostasi per la difficoltà di una rapida evacuazione di sangue
e coaguli con il solo strumentario laparoscopico. Al contrario, la tecnica
gas-less non ha ripercussioni emodinamiche sfavorevoli e permette la
contemporanea inserzione attraverso l'accesso ombelicale del laparoscopio,
dell'aspiratore chirurgico convenzionale che avendo un calibro ed una
aspirazione maggiore di quello laparoscopico, consente in tempi molto
più brevi l'evacuazione del sangue.
Un
altro vantaggio da noi constatato è la possibilità di eseguire intervento
laparoscopico in pazienti allergiche al lattice che per questo motivo
non potevano essere operate in laparoscopia con pneumoperitoneo per
la presenza di lattice nei tubicini di insufflazione. Sono giunte alla
nostra osservazione due pazienti con tali problematiche e con emoperitoneo
da gravidanza tubarica e sottoposte a laparoscopia gas-less.
Va
aggiunto ancora che l'assenza di insufflazione gassosa elimina quei
casi di irritazione frenica che si manifesta nel post-operatorio come
dolore scapolare e contribuisce quindi ad una ulteriore riduzione del
disconfort della paziente operata. La presenza di dolore scapolare in
una paziente sottoposta a laparoscopia gas-less orienta quindi subito
verso la ricerca di altre cause, tra le quali, in particolare, bisogna
considerare la possibilità di irritazione frenica da sanguinamento endoperitoneale
attivo (segno di Kehr ).
Le
differenti metodiche di laparoscopia gas-less La distensione della cavità
addominale in laparoscopia gas-less è ottenuta tramite sollevamento
meccanico della parete addominale.
I
sistemi impiegati allo scopo sono essenzialmente di due tipi: il tipo
ad ancoraggio sottocutaneo (12) e quello a tutto spessore (full thickness
-14).
I
sistemi ad ancoraggio sottocutaneo sollevano la parete addominale tramite
inserzione di un unico grosso ago che scorre nel sottocute tra pube
ed ombelico o di due robusti aghi ricurvi che scorrono nel sottocute
periombelicale (Laparotenser, Fig. 3). L'estremità libera dell'ago/aghi
viene quindi agganciata ad un braccio meccanico sollevatore che sospende
la parete addominale. Il vantaggio principale di questi sistemi consiste
nella possibilità di applicazione indipendentemente dalla presenza di
aderenze peritoneali periombelicali. Tuttavia, l'inserimento degli aghi
può essere difficoltoso in pazienti con scarso pannicolo adiposo ed
inoltre l'effetto tenda è più accentuato.I sistemi a tutto spessore
sono invece costituiti da dispositivi che una volta introdotti in addome,
attraverso il tramite ombelicale permettono di agganciarne la parete,
e sono rappresentati essenzialmente dal Laparofan e dall'Air-Lift (fig.
3). Il Laparofan è un dispositivo meccanico monouso i cui bracci si
aprono a ventaglio dopo l'introduzione in addome.
L'Air-Lift
consiste in un dispositivo monouso ad aria che dopo essere stato introdotto
accartocciato attraverso l'ombelico, viene espanso sino ad acquisire
una forma a ciambella.Sia l'Air-Lift che il Laparofan vengono quindi
agganciati ad un braccio elettrico sollevatore fissato al letto operatorio
(Laparolift).
Lo
svantaggio principale di questi sistemi è rappresentato dalla difficoltà
o impossibilità di applicazione nel caso di insospettate aderenze peritoneali
periombelicali, a cui si aggiunge, per il Laparofan, un non omogeneo
sollevamento della parete addominale, a motivo della sua foggia a ventaglio
a sole due branche.Il nostro sistema di sospensione per la laparoscopia
gas-less: il gas-lup Per ovviare a questi inconvenienti abbiamo brevettato
con il nome di "Gas-Lup" (da Gasbarro-Lupo) un nuovo dispositivo full-thickness
composto semplicemente da tre valve indipendenti, a lama lunga e sottile,
che vengono inserite attraverso la breccia ombelicale di 15 mm alle
ore 9, 12 e 15: la loro posizione può però essere modificata in presenza
di aderenze ostacolanti o, in casi limite, se ne possono impiegare solo
due. Un dispositivo adattatore permette di fissare i manici delle valve
al braccio orizzontale di sollevamento e sostegno che a sua volta scorre
su un'asta verticale fissata al letto operatorio tramite i dispositivi
a morsa standard di ancoraggio dei reggigambe. Nei manici delle valve
sono presenti due siti di aggancio, a diversa altezza, per il fissaggio
all'adattatore: si utilizza comunemente il sito di aggancio inferiore,
mentre quello superiore viene impiegato nelle pazienti con spesso pannicolo
adiposo. Il sollevamento della parete addominale avviene per trazione
manuale sul braccio orizzontale che viene quindi bloccato nella posizione
voluta (figg. 4, 5, 6, 7). I componenti dell'intero sistema sono riutilizzabili
e ciò lo rende, a differenza del Lapofan e dell'Air-Lift, estremamente
economico. Inoltre lo strumentario è di semplice e rapida applicabilità.
In circa 2 anni nel nostro reparto abbiamo eseguito circa 350 interventi
con tale metodica e non è stato mai necessario ricorrere allo pneumoperitoneo.
La tipologia degli interventi è stata la seguente: Isterectomie laparoassistite
- Exeresi cisti ovariche - Miomectomie -Linfoadenectomie pelviche -
Gravidanze extrauterine - Laparoscopie diagnostiche ecc.La metodica
viene illustrata nel nostro Reparto ai Medici durante i Corsi T.I.G.E.
(Training Intensivo di Ginecologia Endoscopica) che si svolgono presso
il Reparto dell'Ospedale di Chivasso e quello dell'Ospedale Maria Vittoria
di Torino.
I
Corsi, diretti da N.Gasbarro e T.Gargiulo, hanno periodicità mensile
e danno la possibilità agli iscritti di partecipare attivamente alle
sedute operatorie (fig. 8).
Conclusioni
Le
metodiche laparoscopiche gas-less hanno numerosi vantaggi rispetto a
quelle classiche con impiego di CO2 pneumoperitoneo perché evitano gli
effetti sfavorevoli dell'aumento della pressione endoaddominale e della
esposizione alla CO2 e perché consentono, nei diversi tipi di interventi
ginecologici, soluzioni tecniche inattuabili quando si debba operare
in un sistema "a circuito chiuso". In particolare, il GAS-LUP permette
il sollevamento meccanico della parete addominale anche in quelle pazienti
con aderenze parietali periombelicali in cui gli altri dispositivi risultano
di difficile applicazione. Si sottolinea inoltre la possibilità del
riutilizzo dell'intero strumentario e quindi la sua economicità.
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