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In
quest'ultimo periodo, con il recente governo Amato e l'ascesa del prof.
Veronesi al dicastero della Sanità, si è avvertita la necessità di operare
degli opportuni correttivi alla disciplina concernente l'attività libero-professionale
intramuraria, prevista dal decreto legislativo 19 giugno 1999 n. 229,
sollecitati peraltro da parte delle categorie sanitarie, le quali avevano
sollevato forti dissensi sul tema del rapporto esclusivo dei dirigenti
e sulla irreversibilità dell'opzione.
Il
Ministro della Sanità, con proprio decreto del 10 maggio scorso, ha
costituito una apposita Commissione di studi con lo specifico compito
di approfondire e correggere le difficoltà di applicazione della cosiddetta
attività libero-professionale "intramoenia".
Il
lavoro svolto dal Gruppo ministeriale ha prodotto, dopo le varie modifiche
apportate nelle varie fasi del procedimento dagli organi istituzionali
coinvolti nell'iter legislativo, una ipotesi di provvedimento organicamente
correttivo del decreto legislativo 229/99. Così in data 28 luglio 2000
è stato approvato dal Governo il decreto legislativo n. 254, recante
le "Disposizioni correttive ed integrative del decreto legislativo 19
giugno 1999 n. 229, per il potenziamento delle strutture necessarie
per lo svolgimento dell'attività libero-professionale dei dirigenti
sanitari".
Il provvedimento va a correggere ed integrare per la quinta volta in
otto anni il d.lgs. 502/92. In effetti esso fa seguito al d.lgs.
517/1993, al d.lgs. 229/1999 ed ai provvedimenti con i quali
si sono differiti la data dell'opzione per l'esclusiva e quella sulla
delegificazione dell'atto aziendale.L'iter che ha condotto alla "Riforma-ter"
sanitaria è stato lungo e tormentato.
Ha sopportato lo stralcio di numerose norme contenute nel testo originario
predisposto dal Gruppo ministeriale ma nella sua stesura definitiva
ha registrato tanti consensi, soprattutto in favore della previsione
normativa che consente di utilizzare, per il finanziamento degli spazi
immobiliari da dedicare alla libera professione, i fondi vincolati agli
accordi di programma. Così come condivisa, in quanto in linea con le
richieste che venivano sollecitate al riguardo, è stata anche la priorità
riconosciuta ai dipendenti delle aziende rispetto ad eventuali unità
"esterne", per l'espletamento delle funzioni di supporto e di collaborazione
nell'attività intramoenia.
Con
la stesura definitiva del d.lgs. n. 254/2000 sono state recepite le
osservazioni del Parlamento e delle Regioni in merito all'accreditamento
delle strutture militari, che diventano pertanto usufruibili anche dalla
cosiddetta utenza civile, nonché le istanze riguardanti il riconoscimento
dell'anzianità di servizio "in convenzione" degli specialisti ambulatoriali
e quelle del personale della guardia medica, dell'emergenza e dei servizi
eventualmente interessati a transitare nel rapporto di lavoro dipendente.
E' stata anche accolta con favore la richiesta di cancellare ovvero,
quantomeno, di rivedere la vecchia previsione normativa sui consulti
- che ora si sono trasformati in attività intramoenia - che alla luce
del recente disposto si renderanno possibili anche a domicilio del paziente
nel caso in cui l'azienda ne voglia offrire l'opportunità all'utenza
bisognosa.Il tormentato percorso affrontato dal provvedimento ha però
prodotto delle "vittime eccellenti", intese queste nel senso di mancate
occasioni di codificazione, ci riferiamo al non accoglimento delle richieste,
peraltro provenienti dal Senato, di limitare l'intervento centrale sui
Psr, di affidare la titolarità delle sperimentazioni gestionali alle
Regioni e di modificare parzialmente alcune regole che riguardano i
direttori.
Così
come è stata disattesa anche l'istanza prodotta dalla Commissione affari
sociali di Montecitorio di sopprimere la previsione sulla rappresentatività
sindacale, giudicata lesiva dell'autonomia contrattuale, nonché quella
di statuire la completa equiparazione dei possessori di attestato in
medicina generale agli equipollenti per quanto riguarda l'accesso alla
convenzione.
Il
provvedimento ha infine riconfermato normativamente la volontà, oggetto
di critiche diffuse, di far "slittare", rinviando il tutto all'esito
dei lavori che dovranno essere compiuti da una nuova ed appositamente
costituita commissione, la decisione di anticipare il pensionamento
dei medici convenzionati al raggiungimento del 65° anno di età.Prima
di esaminare il testo varato dal Consiglio dei Ministri, è opportuno
osservare che si è inteso percorrere la strada dell'intervento correttivo
ed integrativo del provvedimento legislativo 229/99.
Ciò al fine di non sconvolgere le scelte politiche già assunte e digerite
in tema di rapporto esclusivo e di irreversibilità dello stesso. Rimettere
in discussione il provvedimento 229/99 avrebbe determinato, infatti,
secondo il parere degli studiosi, gravissime disfunzioni che avrebbero
inciso negativamente su situazioni già consolidate, nonché sulle basi
ed sui presupposti del contratto di lavoro.Il Gruppo di studi, incaricato
di creare il nuovo "look" dell'attività professionale intramuraria,
ha utilizzato, pertanto, gli strumenti offerti dall'art.
10, comma 2, della legge 13 maggio 1999, n. 133.
Tale
norma consente, difatti, l'emanazione di disposizioni "correttive ed
integrative" dei decreti legislativi attuativi della legge 30 novembre
1988 n. 419, "nel rispetto delle procedure, dei principi e criteri direttivi
della medesima legge 419".
Analizziamo,
ora, il contenuto del provvedimento normativo n. 254/2000. L'articolo
1 introduce le disposizioni riguardanti le strutture per l'attività
libero professionale, nonché apposite norme sulle denominazioni dei
dirigenti e sulla costituzione di un Osservatorio per l'intramoenia.
Una delle principali cause di difficoltà di avvio del nuovo sistema
è stata, innanzitutto, la mancanza di strutture immobiliare destinate
all'attività libero-professionale. La norma in esame affida alle Regioni
il compito di definire, entro il 31 dicembre 2000, un programma per
la realizzazione di strutture sanitarie per l'attività libero-professionale
intramuraria.
A
favore degli interventi programmati, ciascun Ente regionale potrà utilizzare
i fondi ex art. 20 della legge 11 marzo 1988 n. 67 destinati all'edilizia
sanitaria, nel limite complessivo di lire 1.800 miliardi, determinato
dal Ministro della Sanità, d'intesa con la Conferenza Stato-Regioni.
In caso di ritardo ingiustificato, rispetto agli adempimenti fissati
dalle regioni per la realizzazione delle nuove strutture e di quanto
occorrente al loro funzionamento, la Regione dovrà provvedervi mediante
la nomina di commissari ad acta.La disposizione in esame soddisfa, inoltre,
l'esigenza di riformulare la nomenclatura della dirigenza sanitaria
al fine soprattutto di rendere più agevole l'individuazione, da parte
del cittadino utente, dei livelli di responsabilità del personale sanitario
cui è demandato il compito di tutelare la sua salute.In relazione alla
categoria professionale di appartenenza, all'attività svolta ed alla
struttura di appartenenza, i dirigenti del ruolo sanitario assumono
le seguenti denominazioni:
a) direttore, per le strutture complesse;
b)
responsabile, per le strutture semplici.Il provvedimento normativo ha
ritenuto, quindi, di semplificare le definizioni dei dirigenti, rispetto
alle complesse indicazioni che erano state fornite al riguardo dal Gruppo
ministeriale.
Lo stesso organo consultivo della Sanità aveva, infatti, individuato:
- per le strutture complesse, la figura del direttore di dipartimento,
di distretto, medico di presidio ospedaliero, di divisione, di servizio
ecc...;
-
per quelle semplici, la figura del responsabile di sezione ospedaliera,
settore, modulo organizzativo, day hospital ecc.
Tale
semplificazione è stata soprattutto raccomandata dagli organismi sindacali
di categoria, i quali avevano giustamente richiesto, in sede di esame
del correttivo-ter, di eliminare qualsiasi reintroduzione delle obsolete
nomenclature sulle funzioni professionali svolte, ovvero comunque di
rivedere, semplificandole, le proposte pervenute dalla Commissione di
studi.
L'introduzione
delle novelle denominazioni rischia di confondere però il livello unico
ed appare, a nostro avviso, viziata da illegittimità: in quanto su una
materia oggetto della contrattazione collettiva si è intervenuto con
una fonte normativa primaria.
L'articolo
1 del decreto legislativo 254/2000 prevede, altresì, la costituzione
di un organismo di monitoraggio continuo sull'attività libero-professionale
da organizzarsi, entro la data del 10 ottobre 2000, con decreto del
Ministro della Sanità d'intesa con la conferenza permanente per i rapporti
tra lo Stato, le regione e le province autonome. L'Osservatorio, così
è denominato l'organismo di monitoraggio, avrà il compito di acquisire
per il tramite delle regioni gli elementi di valutazione e, quindi,
avrà il compito di elaborare, in collaborazione con i medesimi enti,
le relazioni da trasmettersi annualmente al Parlamento: - sullo stato
di attivazione e realizzazione degli spazi e delle strutture destinate
all'aattività libero-professionale- sulle disposizioni regionali, contrattuali
ed aziendali concernenti l'attività libero-professionale;
- sul rapporto fra attività istituzionale ed attività intramuraria;
-
sulle modifiche e correttivi intesi ad eliminare le disfunzioni ed assicurare
l'equilibrio fra attività istituzionale e libero professionista. Il
provvedimento 254/2000 affronta, nella successiva norma (art. 2), il
problema della carenza del personale da utilizzare, anche in via esclusiva
o prevalente, per l'attività libero-professionale.
Tale
articolo, nel confermare la priorità del ricorso al personale dipendente
del S.S.N. per soddisfare le esigenze connesse all'espletamento dell'attività
libero-professionale, consente il ricorso al personale esterno alla
struttura aziendale secondo due modalità:
- per il personale non dirigente del ruolo sanitario e personale amministrativo
di collaborazione con contratti di diritto privato, anche con società
cooperative di servizi, per far fronte a casi di oggettiva ed accertata
impossibilità ad utilizzare il personale dipendente;
- per il personale medico, con contratti di diritto privato a tempo
determinato o a rapporto professionale, per specifici progetti finalizzati
ad assicurare l'attività libero-professionale.
Gli
oneri finanziari per l'utilizzazione del personale extra S.S.N. vengono
posti esclusivamente a carico della gestione dei proventi della stessa
attività intramuraria, mentre la validità dei contratti privati viene
subordinata, a pena di nullità, all'effettiva sussistenza delle risorse
al momento della loro stipulazione. A tal fine, il direttore generale
ha il compito di effettuare dei riscontri trimestrali di cassa che siano
preordinati ad evitare che la contabilità separata presenti disavanzi.
Il personale assunto a tempo determinato, ovvero a rapporto professionale,
è assoggettato al rapporto esclusivo, salvo espressa deroga da parte
dell'azienda, sempre che il rapporto abbia durata superiore a sei mesi
e cessi comunque a tale scadenza. La deroga può essere concessa una
sola volta anche in caso di nuovo rapporto con altra azienda.
La
previsione sulla formazione dei contratti privati per il personale di
supporto della libera professione, appare anch'essa viziata da eccesso
di delega. Nel disciplinare tale materia, invero, non è stato rispettato
lo spirito della legge di delega al Governo 30 novembre 1998 n. 419
e, pertanto, si è proceduto in aperta violazione dell'art. 76 della
Costituzione, in base al quale l'esercizio della funzione legislativa
non può essere delegata all'esecutivo se non con la preventiva determinazione
dei principi e dei criteri direttivi, ed anche da esercitarsi soltanto
per un periodo di tempo limitato e per oggetti ben definiti. Invero,
la legge 419/98 fa riferimento ad altre e ben distinte tipologie di
rapporto di lavoro, già previste poi nel decreto 229/99:
- contratti a tempo determinato per gli incarichi di natura dirigenziale,
in profili differenti da quello medico, in favore di soggetti non in
quiescenza che siano in possesso del diploma di laurea e di specifici
requisiti;
- contratti a tempo determinato di formazione lavoro con soggetti laureati
ovvero con personale non laureato, ma con specifici requisiti, unicamente
per progetti finalizzati e non anche sostitutivi dell'attività ordinaria
.La
disciplina introdotta sul personale di supporto dell'intramoenia è,
altresì, criticabile per i farraginosi obblighi economico-contabili
cui la stessa è sottoposta. Ci riferiamo ai rischi ed ai dubbi applicativi
connessi alla procedura da adottare in attuazione delle disposizioni
che stabiliscono:
a)
che gli oneri per il personale assunto con le nuove modalità gravano
sulla gestione separata degli introiti derivanti dall'attività libero-professionale;
b) che la validità dei contratti "è subordinata a pena di nullità all'effettiva
sussistenza delle risorse al momento della loro stipulazione".
Una
regolamentazione così articolata risulta essere suscettibile di creare,
da una parte, immobilismo amministrativo, e, dall'altra, di far presume
un forte contenzioso in fase di applicazione, a causa del possibile
"scarto" tra il momento in cui si accerta la capienza della contabilità
separata e quello della stipula dei contratti.L'articolo 3 del testo
legislativo detta norme in materia di studi privati.Per l'attività libero-professionale
è consentita, limitatamente all'attività ambulatoriale e sino al 31
luglio 2003, l'utilizzazione del proprio studio professionale.
All'azienda
sanitaria viene riconosciuta la facoltà di vietare l'uso dello studio
esclusivamente nel caso in cui venga accertato un conflitto di interessi,
mentre agli enti regionali viene riservata la possibilità di adottare
in materia una diversa regolamentazione più restrittiva, in relazione
alle esigenze locali.A proposito dell'accreditamento degli studi privati,
da utilizzare in regime di intramoenia, riteniamo di dovere affermare
che sarebbe stato opportuno prevederne la durata - oltre i tre anni
indicati dalla legge - nelle ipotesi di mancata realizzazione, a tutto
il 31 luglio 2003, delle strutture interne dell'azienda specificatamente
destinate a tale attività intramuraria. L'articolo 4 della Riforma-ter
statuisce la possibilità di svolgere attività di consulto, al di fuori
dell'orario di lavoro, limitata a quei casi individuati e disciplinati
dalla stessa azienda sanitaria. Tale tipologia di attività potrà essere
erogata direttamente dal dirigente scelto dall'assistito:
a) in presenza di una richiesta che contempli particolari prestazioni
sanitarie;
b) nel caso in cui la prestazione sia caratterizzata dalla occasionalità
e dalla straordinarietà ovvero che ci sia un preesistente rapporto fiduciario
tra il medico e l'assistito istante.
L'articolo
5, poi, dispone il funzionamento in via straordinaria degli organi collegiali,
ovvero del collegio di direzione e del comitato di dipartimento, anche
in assenza delle determinazioni regionali per la relativa attuazione.
I predetti organi opereranno nella composizione e secondo le modalità
stabilite da ciascuna azienda sanitaria, fermo restando che per il Collegio
di direzione debba essere garantita la presenza dei membri di diritto.
Il decreto legislativo in esame reca, all'articolo 6, modificazioni
alla vigente normativa in materia di disciplina del personale a rapporto
convenzionale.Innanzitutto, il correttivo interviene sulle modalità
di valutazione della rappresentatività sindacale dei medici convenzionati,
prevedendo come criterio fondamentale e unico di misura quello della
consistenza associativa (cioè delle deleghe per la riscossione delle
quote sindacali).
La norma è stata inserita, probabilmente, per superare le osservazioni
del Consiglio di Stato che, invece, aveva sollecitato l'introduzione
di altri parametri, in base a quanto già previsto dalla vecchia convenzione
della medicina generale e nel decreto legislativo 29/93 per i dipendenti
pubblici, ma soprattutto a seguito della giurisprudenza amministrativa
formatasi sull'argomento e che ha più volte rilevato "l'illegittimità
del riferimento esclusivo al criterio delle deleghe".
L'intervento normativo in materia sindacale risulta essere anche viziato
da eccesso di delega, stante la mancata previsione dello stesso intervento
nel novero della delega originaria, tanto da rendere illegittima l'azione
legislativa del Governo che - si ribadisce - non dovrebbe riguardare
materie la cui revisione non gli è stata affidata con legge.
L'articolo
6 definisce i criteri di accesso alla convenzione per la medicina generale.
Stabilisce per la medicina generale l'accesso alle funzioni secondo
parametri definiti nell'ambito degli accordi regionali, in modo che
l'accesso medesimo sia consentito ai medici forniti dell'attestato o
del diploma di cui all'art. 21 del decreto legislativo 368/99 o titolo
equipollenti; fornisce la saggia prescrizione che prevede che nella
graduatoria annuale devono essere evidenziati i medici aspiranti forniti
dell'attestato e del diploma, al fine di riservare loro una percentuale
prevalente di posti in sede di copertura delle zone carenti, ferma restando
l'attribuzione di un punteggio adeguato, che tenga conto dello specifico
impegno richiesto per il conseguimento dell'attestato.La disposizione
richiede una compiuta disciplina per la partecipazione dei medici anche
a società cooperative; ciò al fine di evitare eventuali conflitti di
interessi.
La
norma recepisce, poi, quanto già emerso in sede di Conferenza Stato-Regioni,
e cioè di demandare ad un atto di indirizzo e coordinamento l'individuazione
dei criteri relativi alla valutazione della pregressa attività dei medici
specialisti ambulatoriali da inquadrare nella dirigenza del S.S.N.,
sia ai fini del computo dell'anzianità che a quelli previdenziali. Essa
demanda, poi, ad un decreto del ministro della Sanità l'istituzione
di una Commissione, composta dai rappresentanti dei ministri della Sanità,
del Tesoro, del Bilancio e della programmazione economica, del Lavoro
e della previdenza sociale, integrata dai rappresentati regionali, il
compito di individuare le modalità che assicurino l'estensione dei limiti
di età in favore del personale a rapporto convenzionale. L'efficacia
della relativa disposizione contenuta nel decreto legislativo 229/99
è sospesa sino alla attuazione delle determinazioni della Commissione.
La
disciplina delle modalità di accesso alle funzioni di medico di medicina
generale è uno degli aspetti fra i più contestati e dibattuti del testo
del correttivo-ter in materia sanitaria. Il punto centrale del dibattito
è la verifica del rispetto delle norme adottate con le direttive UE
in materia di libera circolazione dei medici e sul riconoscimento dei
loro titoli. La decisione legislativa di favorire la prevalenza di posti
per l'accesso alla medicina generale da riservare ai medici possessori
dell'attestato di formazione rispetto a quelli equipollenti, appare
essere in contrasto con il contenuto dei provvedimenti comunitari che,
invece, "recano disposizioni necessarie al reciproco riconoscimento
dei titoli di medico specialista nonché dei titoli di formazione a prescindere
dall'equivalenza materiale delle formazioni cui si riferiscono i diplomi".
L'articolo
7 si occupa degli accordi contrattuali tra le strutture sanitarie militari
ed il Servizio sanitario nazionale.Sono stabiliti con decreto del ministro
della Sanità, in accordo con quello della Difesa, le categorie dei beneficiari
e le tipologie delle prestazioni erogate dalle strutture sanitarie militari.
Con decreto, invece, del Ministro della Sanità e del Ministro della
Difesa, d'intesa con la Conferenza permanente per i rapporti tra lo
stato, le regioni e le province autonome, vengono individuate nel rispetto
delle indicazione e degli strumenti di programmazione regionale, le
strutture sanitarie militari accreditabili, nonché le tipologie di prestazioni
erogate dalle strutture medesime che possono risultare oggetto di accordi
contrattuali. Gli accordi sono stipulati tra le stesse strutture sanitarie
militari e le Regioni nel pieno rispetto delle autonomia delle stesse.Il
meccanismo normativo concernente gli accordi contrattuali con le strutture
sanitarie militari ed il S.S.N. è di fatto un meccanismo replicante
di quello introdotto con i provvedimenti legislativi riguardanti i rapporti
tra il S.S.N. e le Università. Il sistema introdotto, peraltro, non
anche oggetto di previsione da parte della legge delega 419/98, deve
confrontarsi con una serie di norme che, a partire dal 1926, regolano
la sanità militare, il cui riordino è compito certamente oneroso, stante
la plausibile difficoltà di regolamentare una materia così particolare.
Tali
difficoltà sono sotto gli occhi di tutti, basti pensare alla miriade
di proposte di legge che giacciono dalla fine del 1997, senza esito
alcuno, presso la commissione Difesa del Senato.L'ultima norma del decreto
legislativo 254/200 inserisce, infine, alcune correzioni ed integrazioni
finalizzate a colmare le lacune del provvedimento 229/99, nonché a superare
le difficoltà emerse in fase di attuazione del decreto legislativo 502/92,
così come modificato, relative alla disciplina della dirigenza medica,
delle altre professioni sanitarie, nonché degli altri incarichi di natura
professionale e di direzione di strutture.L'adozione del decreto legislativo
illustrato è un'ulteriore prova della brutta abitudine consolidata del
nostro legislatore di codificare in materia della Salute "troppo, a
singhiozzo e male", tanto da aver prodotto fino ad oggi "la Riforma
della riforma delle Riforme".
Ci auguriamo che per un tempo sensibilmente lungo non si producano altre
riforme ma si riesca finalmente, ad ogni livello, ad applicare bene
e con "coerenza" le norme esistenti
Ettore
Jorio
Avvocato
Professore
a contratto Università della Calabria.
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