L'ipertensione arteriosa è una situazione clinica caratterizzata emodinamicamente da un aumento inappropriato delle resistenze periferiche vascolari, determinato da alterazioni strutturali per ispessimento parietale dei vasi di resistenza, a diametro inferiore a 500 mm ed al cui livello si verifica circa il 70% del calo della pressione di perfusione.

Questa alterazione strutturale, determinante un aumentato parete-volume, provoca di per se stessa un aumento delle resistenze vascolari .

Per altro nell'aumento della pressione arteriosa, oltre all'incremento delle resistenze periferiche, si verifica una riduzione della compliance arteriosa derivante da modificazioni della distensibilità vasale, condizionata da alterazioni delle proprietà elastiche dei grandi vasi A questo riguardo vanno ricordate le due funzioni prioritarie arteriose, costituite dalla conduzione del flusso ematico e dell'ammortizzazione dell'onda pulsatile.

Questa caratteristica, legata alle proprietà viscoelastiche delle pareti arteriose, definibile con il termine già riportato di compliance arteriosa, non è strettamente legata alla funzione delle grandi arterie, ma interessa anche il microcircolo, che rappresenta la sede più importante della cosiddetta "dissipazione" della funzione arteriosa agendo come camera di compensazione al fine di assicurare i fondamentali scambi microvasculotessutali.

Lo sproporzionato aumento delle resistenze periferiche nell'ipertensione arteriosa provoca alterazioni delle funzioni microcircolatorie, che a loro volta contribuiscono al perpetuarsi degli elevati valori pressori, per cui la condizione ipertensiva da un lato provoca alterazioni delle funzioni micorcircolatorie e dall'altro le conseguenti anomalie microcircolatorie determinano la permanenza di elevati valori pressori.

Il recupero della funzionalità mediante interventi farmacologici, quali calcioantagonisti, Ace-inibitori, alfa-bloccanti, può consentire una tendenza normalizzante relativa alle alterazioni microcircolatorie, influenzando in senso regressivo un fattore concausale della ipertensione arteriosa.

La microcircolazione, considerata come estrema periferia del sistema vascolare, è ovviamente ubiquitaria e conseguentemente fondamentale per il funzionamento di ogni organo ed apparato. L'ipertensione arteriosa, come malattia sistematica, colpisce però con maggiore incidenza ed importanza alcuni distretti vascolari, quali il cerebrale, il retinico, il renale, l'arterioso. L'interessamento del microrcircolo coronario nell'ipertensione arteriosa può precedere la comparsa dell'ipertrofia ventricolare sinistra ed è caratterizzato da un aumento dello spessore delle piccolo arterie, con associata alterazione della funzione endoteliale.

Fisiologia del microcircolo

Prima di analizzare i quadri micorcircolatori tipici della ipertensione arteriosa, occorre permettere alcune nozioni relative alla fisiologia del sistema microcircolatorio, che è schematizzabile in piccole arterie (300-150mm), arteriole (150-30mm), capillari (5mm), venule (8mm). Il fulcro del sistema, dal punto di vista microcircolatorio-emoreologico, è costituito dai capillari, che hanno un diametro inferiore a quello dei globuli rossi (10mm), i quali per poterli attraversare debbono sfruttare la loro capacità di deformazione. L'esplorazione della microcircolazione comprende la valutazione dell'emodinamica e dell'emoreologia.

La velocità media del sangue nei minivasi è di 700mm/sec.; le metodiche di studio sono conseguite dalla capillaroscopia dalle registrazioni delle pressioni transcutanee di O2 e CO2 e dalla velocimetria laser-doppler, che consente la valutazione della vasomotricità spontanea, costituita da una attività ritmica, caratterizzata da fasi di vasocostrizione e vasodilatazione, interessante le arteriole di calibro inferiore ai 50mm fio a livello dei capillari.

Per quanto concerne in particolare la capillaroscopia è una metodica che esplora "in vivo" l'emoreologia cutanea, permettendo lo studio delle caratteristiche angiotettoniche e dello scorrimento dei globuli rossi in diverse regioni corporee, in particolare a livello congiuntivale e delle estremità delle dita. La metodica, realizzata con una sonda ottica collegata ad un microscopio a rilevante ingrandimento, consente la visione dinamica della circolazione capillare con associata videoregistrazione.

Dal punto di vista morfologico è così possibile ottenere la valutazione delle anse capillari (regolare, anarchica), la loro densità (regolare, disomogenea, ridotta), la loro morfologia (tortuosa, a kinking, ridotta, a gomitolo, con ectasie o microaneurismi).

Dal punto di vista emodinamico si studia la modalità con la quale avviene il flusso ematico nei capillari, con possibilità di evidenziare fenomeni di rallentamento del flusso, di discontinuità dello stesso o di aggregazione dei globuli rossi a tipo di "sludge" (termine equivalente a fango o fanghiglia).

L'altro elemento di valutazione è costituito dalla emoreologia, mediante la quale si studia lo scorrimento del sangue, direttamente dipendente dalla viscosità ematica e dalla dimensione del vaso. La viscosità ematica è correlata alla deformabilità eritrocitaria, all'ematocrito, alle concentrazioni proteiche ed in particolare ai valori del fibrinogeno. Il sangue essendo un fluido non-Newtoniano presenta un'incostante viscosità in relazione alla velocità dei progressione dei vasi di differente calibro, dipendendo quindi dalle loro dimensioni; conseguentemente i fenomeni emoreologici hanno massima importanza nella circolazione terminale, per cui si aprla di "emoreologia microvasale" , nell'ambito della quale la viscosità ematica acquista una grandissima valenza. Un elemento o fattore complementare collaterale all'emoreologia è costituito dall'aggregazione piastrinica, tenendo presente che le piastrine non interferiscono nella normale fisiologia emoreologica, dato che intervengono solamente per aderire a pareti vasali danneggiate da varie cause, aggregandosi fra loro.

Fisiopatologia del microcircolo nell'ipertensione arteriosa

La microangiopatia ipertensiva è una condizione patologica progressiva che si può schematizzare in tre fasi.

Prima fase: capillari più stretti rispetto alla norma, con instabilità motoria.

Seconda fase: ipertono arteriolare, stasi capillare, kinking.

Terza fase: arterie filiformi, stirate, rarefazione capillare, aneurismi venulo-capillari, fenomeni di sludge.

Di tutti questi disordini il più importante è costituito dalla ipertensione capillare che può essere corretta dal punto di vista farmacologico, specie quando ancora in fase funzionalmente regredibile.Sotto il profilo emoreologico nell'ipertensione arteriosa si verifica spesso un significativo aumento della viscosità ematica, che è condizionato da alti valori di ematocrito, di fibrinogeno e da riduzione della deformabilità eritrocitaria.

Ilcoinvolgimentoemoreologico-microcircolatorio nell'ipertensione arteriosa può essere così schematizzato:

1) aumento delle resistenze periferiche;

2) aumento della viscosità ematica;

3) alterazione della vasomotricità;

4) riduzione della deformabilità eritrocitaria;

5) riduzione della perfusione tessutale.

Queste alterazioni, agenti in senso sinergico fra loro, portano ad un progressivo deterioramento vascolare che interessa il sistema macro-microcircolatorio, per cui l'ipertensione può essere definita come una sindrome ischemizzante ad andamento progressivo. Una particolare condizione di interessamento microcircolatorio è quella caratterizzante l'ipertensione arteriosa associata a diabete mellito, in quanto si riscontrano anomalie angiodinamiche ed emoreologiche molto più accentuate rispetto alle due patologie singolarmente presenti che possono essere così schematizzate:

1) Arterie rigide con venule arricciate a tipo kinking;

2) Aneurismi venulo-capillari;

3) Fenomeni di "desertificazione" capillare;

4) Edema peri-capillare;

5) Aggregazione eritrocitaria intravasale;

6)Aumento del fibrinogeno e della viscosità ematica.

Conclusioni

Nell'ipertensione arteriosa, anche in assenza di complicanze di organo o di patologie associate tipo D.M., esiste dunque un'importante e determinante alterazione della funzione microcircolatoria caratterizzata da aumento delle resistenze periferiche, aumento della viscosità ematica, modificazioni della vasomotricità, riduzione della deformabilità eritrocitaria e della perfusione tessutale.

Queste alterazioni in sinergismo d'azione portano un progressivo deterioramento della funzione microrcircolatoria, per cui si può sinteticamente considerare l'ipertensione arteriosa come una sindrome ischemizzante ad andamento progressivo coinvolgente il sistema macro-circolatorio.

Enzo Pretolani
Primario Medico F.R. Ospedale Bufalini Cesena