Esperienza  
del Centro Genovese  
di Telemedicina Cardiologica 

Il Servizio di Telemedicina Cardiologica, nato a Genova nell'Aprile 1995, è una struttura operativa centralizzata, attiva 24/24 ore, capace di gestire, in tempo reale e a distanza, un evento cardiaco in atto. 
Al Centro afferiscono molteplici unità operative periferiche (Medici di Medicina Generale, Pubbliche Assistenze, Guardie Mediche ecc.) con il compito di rilevare e  trasmettere per via telematica, oltre ai dati clinico-anamnestici, anche l'ECG del paziente per mezzo di elettrocardiografi transtelefonici tascabili a 9 o 12 derivazioni. 
Le derivazioni sono acquisite in fasi successive per una durata complessiva di 40 secondi. 
La trasmissione dell'ECG avviene, attraverso una particolare modulazione del segnale, in 20 secondi. Il sistema informativo del centro di ascolto utilizza il Sistema Operativo Novell 3.12 che permette la connessione di stazioni locali e di un server utilizzato per immagazzinare gli archivi ed i tracciati elettrocardiografici. 
Il database è di tipo relazionale Paradox mentre i tracciati ECG sono memorizzati come file di tipo binario. 
Il centro è presidiato 24 ore su 24 da specialisti cardiologi ed è in grado di fornire in tempo reale e a distanza servizi di refertazione e diagnosi elettrocardiografica e di consulto cardiologico generale. 
In 4 anni di attività (sino al 30/03/99) il Centro ha valutato 28.117 pazienti (13.377 femmine), con età media di 61 anni. 
Le sintomatologie più frequentemente lamentate sono state Toracoalgia/Precordialgia (46%), Palpitazioni (17%), Dispnea (14%), Epigastralgia (5%), Lipotimia/Sincope (5%). 
Nel 60% dei pazienti l'ECG è risultato normale, nel 38% sono state riscontrate alterazioni elettrocardiografiche che, seppur clinicamente rilevanti, hanno consentito, anche nei casi più seri, il trattamento domiciliare dell'affezione cardiovascolare. 
Nel 2% dei casi (606 pazienti) le alterazioni elettrocardiografiche riscontrate (aritmie minacciose in 297 pazienti, ischemia subendocardica in 104, infarto transmurale in atto in 190, altra patologia cardiovascolare in 15) rivestivano il carattere dell'urgenza/emergenza cardiologica per cui si è provveduto all'immediata ospedalizzazione del paziente. 
I dati riportati evidenziano la possibilità, mediante un servizio di Telemedicina Cardiologica, di razionalizzare l'intervento sanitario (anche in aree rurali con presidi sanitari insufficienti) mirando da una parte ad una maggior tempestività d'intervento sul paziente con evento cardiaco in atto e dall'altra al contenimento della spesa sanitaria mediante riduzione dei ricoveri ospedalieri impropri. 
Di non secondaria importanza è anche la rivalutazione della figura professionale del Medico di Medicina Generale (Medico di Famiglia) in grado così di poter intervenire sul paziente cardiopatico sotto la costante (e in tempo reale) supervisione dello specialista Cardiologo. 
Nell'ambito delle urgenze/emergenze cardiologiche e particolarmente nella gestione del paziente con infarto miocardico acuto (IMA) transmurale in atto, laddove le più valide opzioni terapeutiche (es.trombolisi) sono legate alla precocità della diagnosi, la Telemedicina Cardiologica può giocare un ruolo fondamentale nel ridurre la mortalità extraospedaliera e l'entità del danno miocardico nell'IMA. 
La mortalità extraospedaliera per IMA rimane ancora elevata ed è verosimilmente legata agli elevati tempi precoronarici cui è soggetto il paziente con IMA in atto. 
Tra i tempi precoronarici, il tempo decisionale (TD), ovvero il tempo intercorso tra l'insorgenza dei sintomi e la diagnosi clinico-elettrocardiografica, è la variabile che senz'altro influenza maggiormente la mortalità extraospedaliera. 
In questi 4 anni di attività il Centro di Telemedicina Cardiologica ha posto diagnosi di IMA in atto  (Fig.1)  in 190 pazienti (114 maschi, 76 femmine; età 62.1 +/- 13.4 anni ). Il TD è stato di 0-1 ora in 70 pazienti (36.8%), di 1-3 ore in 44 pazienti (23.2%), superiore a 3 ore in 76 pazienti (40%). 
Se consideriamo inoltre i tempi medi organizzativo e intraospedaliero, riportati dalla letteratura per la realtà italiana, ne risulta che nel 60% dei nostri pazienti il tempo precoronarico è stato inferiore a 4 ore e che circa il 30% dei pazienti ha raggiunto l'Unità Coronarica entro la prima ora dell'IMA. 
Questi dati assumono particolare importanza se consideriamo quanto emerso da studi clinici quali GISSI 1 e GISSI 2: in Italia, infatti, soltanto il 40% dei pazienti affetti da IMA raggiunge l'Unità Coronarica entro le 6 ore e circa il 15% entro la prima ora (periodo in cui è maggiore la possibilità del trattamento trombolitico di limitare la mortalità e il danno miocardico permanente). 
Quindi, pur con i limiti dettati dalla grandezza del campione esaminato e dal fatto che i dati emergano da una valutazione retrospettiva, possiamo ragionevolmente affermare che la Telemedicina Cardiologica può contribuire sensibilmente a ridurre i tempi precoronarici e, di conseguenza, la mortalità extraospedaliera nel paziente con IMA in atto. 

Conclusioni 

L'applicazione di sistemi telematici alla cardiologia apre nuove prospettive nella gestione del paziente con sospetto evento cardiaco in atto, sia in termini di  diagnosi e trattamento precoci dell'evento che in termini di contenimento della spesa sanitaria (costi di degenza ospedaliera, giornate lavorative perse). 
In conclusione, la Telemedicina Cardiologica può essere considerata una speciale branca tecnologica innovativa che permette il monitoraggio e la gestione dei pazienti cardiopatici grazie ad un pronto accesso alla consulenza di esperti senza necessità di spostamento per il paziente. 
Essa può contribuire a razionalizzare l'intervento medico sanitario mirando contemporaneamente al contenimento della spesa sanitaria pubblica. 
Si viene perciò a configurare una nuova modalità di erogazione dell'assistenza sanitaria da parte delle istituzioni presenti sul territorio, in grado di fornire servizi di diagnosi e assistenza medica in modo integrato, superando i vincoli di distribuzione territoriale delle competenze, di distanza tra esperto e utente nonché di frammentazione temporale dell'intervento sul singolo assistito. 

Giuseppe Molinari 
Cattedra di Cardiologia 
Università degli Studi - Genova. 
Centro Nazionale 
di Telemedicina Cardiologica - Genova