1) la natura aggressiva della neoplasia.  
In questo caso infatti la prognosi è negativa. Qualora invece  la neoplasia fosse di tipo espansivo la prognosi potrebbe essere molto buona anche in presenza di un tumore  molto esteso; 

2) lo stadio del tumore maligno al tempo della diagnosi è di primaria importanza. La prognosi è negativa se si è già in presenza di un interessamento dell'apparato linfoghiandolare e  se vi sono   metastasi a distanza .  

Pertanto la natura e lo stadio del cancro sono importanti.  Tuttavia, per i tumori maligni gastrointestinali, potrebbe sussistere un ulteriore fattore cruciale riguardo alla prognosi.  Questo fattore è la formazione chirurgica degli operatori coinvolti. La cruda verità è che la differenza nella sopravvivenza ottenuta dal migliore e dal peggiore chirurgo gastrointestinale è per lo meno del 50 %.! Questo concetto applicato alla prognosi riguardante eventi tumorali non è stato adeguatamente studiato negli anni recenti.  

DATI DALLA DOCUMENTAZIONE 
CHIRURGICA  
Il concetto che la preparazione chirurgica sia un fattore prognostico cruciale non è nuovo. Nel 1967, Turnbull e i colleghi della Cleveland Clinic in Ohio, pubblicarono un manoscritto in seguito presentato alla Società Americana di Chirurgia dal titolo “Tecniche di isolamento No-touch.” Essi erano convinti che la manipolazione attenta dei tessuti avrebbe evitato la propagazione delle cellule cancerogene al fegato attraverso il sistema della vena porta.(1) La valutazione statistica condotta da Turnbull su questi dati non è accettabile dal punto di vista degli standard attuali; anche le sue ipotesi riguardanti il meccanismo di proliferazione del cancro non sono compatibili con i dati attuali in merito alla storia naturale del cancro gastrointestinale.  Tuttavia, rimane chiaro che i suoi risultati, ottenuti con tecniche no-touch impiegate in trattamenti chirurgici del cancro colon-rettale furono ben superiori ad altri riportati negli anni Sessanta.  In Inghilterra, Phillips e colleghi richiamarono l'attenzione sulla rimarchevole incidenza nella recidiva localizzata del cancro rettale nella misura in cui le statistiche furono elaborate per singolo chirurgo.  Questo lavoro pubblicato sul “British Journal of Surgery” stabilisce chiaramente il loro parere circa la preparazione chirurgica ed i suoi effetti sulla recidiva dei tumori localizzati.(2)  
Infine , ci sarebbe anche una rimarchevole differenza nella sopravvivenza con o senza cancro rettale recidivante localizzato.  

Ho descritto i numerosi fattori tecnici che influenzano la sopravvivenza nella chirurgia del cancro rettale e del colon in una monografia del 1984.(3)  
Le componenti della resezione del cancro rettale o del colon vi furono tracciati esplicitamente.  Ancora, nel 1995, fu riassunto il nostro parere circa le tecniche chirurgiche ed il loro impatto sulle recidive localizzate.(4)  Hermanek e colleghi, in una pubblicazione che è una pietra miliare, documentano coraggiosamente la grande differenza nei tassi di recidiva  localizzata quando i dati sono elaborati per singolo chirurgo su un campione di chirurghi.  Questi autori documentano l'alta e bassa incidenza delle recidive che si attestano rispettivamente al 55% e al 5%.(5)  Come previsto, la sopravvivenza si dimostrò direttamente correlata con il tasso di recidiva  localizzata. Un chirurgo mostrava un basso tasso di sopravvivenza, pari al 35%, e altri chirurghi mostravano tassi di sopravvivenza pari al 85%.  Questo articolo indaga i fattori di rischio che potevano pesare nel formarsi di così marcate differenze nella recidiva localizzata e nella sopravvivenza.  Lo stadio del tumore maligno ed i fattori clinici inerenti al manifestarsi dello stesso non sembrava potessero spiegare queste grandi differenze. Si è pensato piuttosto che la preparazione chirurgica in possesso dei chirurghi responsabili portasse a questa grande differenza nella sopravvivenza.  

Recentemente, Porter e colleghi ad Alberta, Canada, hanno riportato negli "Annali di Chirurgia" le differenze nelle recidive localizzate e nella sopravvivenza nel cancro rettale riscontrate in due gruppi di chirurghi.(6)  
Un gruppo ha un addestramento avanzato e grande esperienza in sala operatoria.  L'altro gruppo non ha addestramento specifico ed i suoi componenti  conducono la propria chirurgia del cancro rettale su basi casuali.  Nel gruppo con grande esperienza, più numeroso, nell'insieme la sopravvivenza  fu del 67%.  Nel gruppo la cui  formazione è stata incidentale e non ha avuto ulteriore formazione, la sopravvivenza fu soltanto del 35%. 

DIFFUSIONE DEL CANCRO 
GASTROINTESTINALE  
Noi sappiamo che la neoplasia gastrointestinale si diffonde in tre modi.  
Si possono verificare metastasi nel fegato per via del flusso sanguigno portale. Può essere difficile se non addirittura impossibile per il chirurgo ridurre l'incidenza di metastasi all'interno del fegato. Non è probabile che  il chirurgo spinga le cellule tumorali nel sangue portale a meno di non essere estremamente rozzo.  Tuttavia , teoricamente questo è possibile.  Il cancro gastrointestinale si diffonde anche alle ghiandole linfatiche e può diffondersi alle superfici peritoneali.  Se i pazienti manifestano una ricaduta che investe le  ghiandole linfatiche o manifestano la progressività della  malattia nel punto della resezione o sulle superfici peritoneali, ciò è responsabilità del chirurgo.  Il manifestarsi della malattia in ciascuno di questi due punti indica l'insufficienza della formazione del chirurgo coinvolto.  

Nel paragrafo successivo verrà descritto il susseguirsi di errori intraoperatori espressione dell'assenza di preparazione tecnica. Molti pazienti vanno da un chirurgo con un tumore maligno ristretto.  
Potrebbe essere in stadio avanzato e cominciare a propagarsi localizzandosi nella regione; tuttavia, fino ad allora la malattia non si è diffusa.  
Purtroppo, in una buona percentuale degli interventi per cancro gastrointestinale con resezione non specializzata, il paziente lascia la sala operatoria con un tumore persistente alle ghiandole linfatiche o con un tumore maligno diffuso nei rivestimenti interni addominali per i quali potrebbe non esserci nessuna cura.  
La formazione chirurgica inadeguata, non è normalmente prevista da coloro che devono sottoporsi alla resezione del cancro gastrointestinale. 
Purtroppo  è invece molto probabile che essi muoiano, non perché il loro tumore era aggressivo o era all'ultimo stadio , ma piuttosto per la mancanza di conoscenze e/o di formazione del chirurgo responsabile. 

CONTENIMENTO MEDIANTE  
LA CHIRURGIA CENTRIPETA  
Quali sono le componenti essenziali di una adeguata chirurgia della neoplasia gastrointestinale?  Esse possono essere così elencate:  campo operativo ad ampio raggio, emostasi assoluta, adeguati margini laterali di dissezione, dissezione adeguata delle ghiandole linfatiche e l'uso accorto della chemioterapia infraperitoneale intorno alle zone operate.  Se il chirurgo deve condurre  in maniera ottimale  l'intervento egli deve visualizzare molto chiaramente il tumore originario.  Mai deve verificarsi un grande sforzo di visualizzazione del cancro o dei visceri addominali o pelvici circostanti.  
È necessaria una estesa incisione lungo la linea mediana addominale  dallo xifoide al pube. Si devono impiegare divaricatori autoreggenti per mantenere aperti i bordi della incisione addominale.  Si devono effettuare frequenti irrigazioni per liberare il campo operatorio dal sangue.  Un secondo ordine di divaricatori è spesso necessario per evitare ulteriori manipolazioni e riposizionamenti delle viscere allo scopo di facilitare l'esposizione del campo operatorio.  
I divaricatori autoreggenti sono particolarmente necessari  quando si lavora in profondità nel bacino (neoplasia rettale) o sotto il diaframma (tumore gastrico).  
Infine, vi sono alcune procedure chirurgiche molto difficili per le quali l'aiuto di uno specializzando non è adeguato.  
Alcuni casi difficili richiedono la presenza di due esperti chirurghi che hanno spesso lavorato insieme in precedenza.  Quando il caso è molto difficile è assolutamente necessaria la presenza dell'assistente più addestrato che possa essere a disposizione.  

Per ottenere una emostasi adeguata, il chirurgo deve rinunciare alla dissezione con forbici o bisturi.  
La dissezione dovrebbe essere condotta con elettrochirurgia laser per rendere minime le perdite di sangue.(7)  
Durante la dissezione lo stillicidio continuo da piccoli punti di  sanguinamento non dovrebbe essere ammesso.  
Naturalmente, tutti i vasi sanguigni lunghi sono legati a mano a mano prima di essere recisi.  
La presa esercitata sul  grasso circostante i vasi sanguigni medio-grandi dalla pressione del pollice e dell'indice aiuteranno una legatura accurata ed in successione dei vasi sanguigni. 

Le norme procedurali allo scopo di un adeguato contenimento nella chirurgia gastrointestinale sono chiamate col termine di  CHIRURGIA CENTRIPETA.  
Questo approccio alla resezione del cancro procede muovendosi intorno alla massa tumorale in presenza di una emostasi perfetta, di margini adeguati di dissezione, di una visualizzazione sufficiente allo scopo di non danneggiare strutture vitali.  Se non si assolvono tutti questi requisiti, il chirurgo può attaccare la malattia maligna da un altro punto anatomico. 

La chirurgia centripeta assicura che margini adeguati di tessuti normali siano lasciati intatti e senza traumi  nelle adiacenze del cancro. Compito del chirurgo è quello di mantenere uno strato di copertura di normale tessuto, intatto, intorno al tumore maligno.  
Il chirurgo deve continuamente dimostrare che uno degli aspetti cruciali di un intervento chirurgico gastrointestinale ottimale è il mantenimento di margini di dissezione laterali intatti.  
Spesso una peritonectomia può rendere più facile l'approccio centripeto.(8)  
Se il chirurgo inizia dai livelli più profondi del tessuto normale egli può procedere alla dissezione accurata intorno al tumore maligno senza incidere il tessuto tumorale.  
Nella chirurgia centripeta, si comincia col fare per prime le dissezioni “facili”. Ci si rifiuta di persistere in qualsiasi dissezione se sussiste pericolo di emorragia, pericolo o danni alle strutture vitali, o pericolo di sviluppo di un inadeguato margine di tessuti normali intorno al tumore maligno. 

LINFADENECTOMIA TOTALE 
Tutti gli interventi per neoplasia gastrointestinale richiedono la resezione del tessuto linfatico che drena il cancro.  Il chirurgo deve pensare alla dissezione che elimina completamente la recidiva nelle  ghiandole linfatiche  come ad un meccanismo a caduta.  
Le  ghiandole linfatiche immediatamente adiacenti all'intestino devono essere rimosse. Inoltre, tutte le ghiandole intermedie e primarie a livello dell'arteria celiaca, dell'arteria mesenterica superiore o mesenterica inferiore devono essere accuratamente dissezionate e rimosse.  Poiché la dissezione della ghiandola linfatica aggiunge ben poco, se non addirittura nulla, allo stato patologico o alla mortalità in chirurgia, una dissezione massimale che include tutto il secondo ordine di ghiandole linfatiche è necessaria. Si  pensa che un terzo ordine di ghiandole linfatiche lungo l'arteria  aorta e la vena cava sia al di là del punto di ritorno per la linfadenectomia. 

Vi è una considerazione in merito alla linfadenectomia.  Il chirurgo dovrebbe rendersi conto che è ingenuo pensare che il tumore esista nelle  ghiandole linfatiche e sia invece assente nei canali linfatici. Se  canali  linfatici devono essere recisi nelle immediate vicinanze delle ghiandole colpite dalla neoplasia allora si deve presumere che vi è stata una fuoriuscita cancerogena nel punto di intervento. L'obiettivo ultimo che la chirurgia centripeta permette al chirurgo di raggiungere è di  perseguire il CONTENIMENTO del cancro. A mezzo di una manipolazione attenta dei tessuti circostanti alla neoplasia, le cellule maligne non vengono propagate nei restanti tessuti normali.  La prevenzione della disseminazione anche di una sola cellula cancerogena nel punto di intervento o nella cavità peritoneale deve essere una consuetudine del chirurgo che conduce un intervento di tumore gastrointestinale.  Detto contenimento combinato con una resezione totale delle ghiandole linfatiche che drenano il tumore è ciò che costituisce una adeguata chirurgia del tumore gastrointestinale. 

REQUISITI PER LA 
CHEMIOTERAPIA 
INFRAPERITONEALE  
Non ha alcuna importanza quanto il chirurgo sia attento e meticoloso nel condurre una dissezione di alcuni pazienti che manifestano stadi avanzati della malattia; si verificherà comunque una fuoriuscita del tumore in fase operativa.  
In questa situazione, deve essere impiegata la chemioterapia infraperitoneale intorno alla zona di intervento.  Questa è la prima delle indicazioni elencate nella Tab. 1.  
Il chirurgo deve impiegare una chemioterapia infraperitoneale durante l'intervento a caldo usando la mitomicina C per adenocarcinomi gastrointestinali.  La pelle è sostenuta dal divaricatore autoreggente.  La chemioterapia è mantenuta a 43°C all'interno della cavità peritoneale.  La perfusione deve essere eseguita per almeno un'ora.  
Durante il trattamento infraddominale, tutti gli intestini e le altre strutture infraddominali sono continuamente manipolate dal chirurgo.  Tutti i coaguli di sangue residui ed i frammenti di tessuti devono essere lavati per mano del chirurgo poiché essi sono la matrice in cui le cellule cancerogene si sviluppano (Figura 1). 

Vi sono altre indicazioni di assoluta importanza riguardanti la chemioterapia infraperitoneale a caldo all'interno del punto di intervento.  Se il chirurgo rimuove le ghiandole linfatiche portatrici di tumore e queste ghiandole sono nelle zone limitrofe della dissezione, egli deve presumere che le cellule cancerogene saranno inevitabilmente rilasciate nella cavità peritoneale libera.  
Le cellule cancerogene riversate potranno eventualmente causare la morte del paziente.  
Si è mostrato che la chemioterapia infraperitoneale è di beneficio ai pazienti affetti da tumore gastrico che coinvolge anche le ghiandole linfatiche poste agli estremi della dissezione.(9) 

Analogamente, se nel rimuovere un tumore maligno, viene esposto un tessuto tumorale ai margini della dissezione, vi è una grande probabilità di contaminazione del punto di resezione.  Si rende quindi necessario un lavaggio chemioterapico delle superfici peritoneali. 

Quando il chirurgo raccoglie i fluidi provenienti dalla cavità addominale o pelvica, essi devono essere studiati al microscopio.  Se si vedono cellule cancerogene vi è una citologia peritoneale positiva.  
Questo paziente è a rischio estremo di progressione cancerogena sulle superfici addominali o pelviche.  
Per questo paziente si dovrà adottare una lavaggio chemioterapico infraperitoneale per eliminare i residui microscopici della malattia. 

Se il cancro gastrointestinale perfora attraverso la parete dello stomaco o dell'intestino, le cellule cancerogene hanno libero accesso alle superficie peritonee.  Se le cellule cancerogene hanno stabilito noduli cancerogeni all'interno delle ovaie, questo indica che vi è stata contaminazione cancerogena peritoneale.  Alla stessa guisa, se il tumore è cresciuto lungo tutto il percorso attraverso lo stomaco o l'intestino per andare ad invadere organi o strutture adiacenti, bisogna presumere l'esistenza della contaminazione cancerogena peritoneale. 

Infine, in alcuni casi, la biopsia ha confermato che la propagazione peritoneale va trattata.  In questi pazienti i fattori selettivi per un approccio palliativo (devoluminizzazione) in quanto opposti ad un approccio curativo (citoriduzione) sono stati chiaramente identificati.(10)  
La propagazione peritoneale di limitata distribuzione e di masse limitate dovrebbe essere curabile nel 40% circa dei pazienti se si procede ad una strategia di trattamento con procedure di peritonectomia e chemioterapia infraperitoneale  intorno al punto di intervento. 

NON SOLTANTO IL TUMORE 
ORIGINARIO MA ANCHE RESIDUI MICROSCOPICI  
DELLA MALATTIA  
In che misura i chirurghi cambiano atteggiamento verso la resezione del cancro gastrointestinale?  Il chirurgo deve considerarsi responsabile non soltanto per la resezione dell'ampia massa del cancro originaria, ma anche del trattamento dei RESIDUI MICROSCOPICI DELLA MALATTIA.  
A volte egli conduce l'intervento impiegando la chirurgia centripeta per prevenire la diffusione delle cellule cancerogene.  Altre volte tratta la carcinomatosi impiegando procedure di peritonectomia associate a perfusioni peritoneali usando una soluzione chemioterapica.  

Importanti conseguenze derivano da questa modalità di considerare la capacità chirurgica e la sopravvivenza da cancro.  
Ovviamente, se vi sono risultati così ampiamente divergenti , ciò è dovuto al fatto che alcuni chirurghi sbagliano qualcosa.  I chirurghi devono dimostrare la loro competenza attenendosi ad un loro personale cartellino segnapunti.  
I chirurghi che hanno un alto tasso di recidivanze localizzate dovrebbero essere eliminati in quanto privi di credenziali. I pazienti con tumore gastrointestinale dovrebbero essere protetti da morti simili. 

L'accettazione di questo concetto comporta che il 30% circa dei pazienti affetti da neoplasia gastrica ed il 10% di quelli affetti da cancro al colon che presentano un cancro originario con propagazione peritoneale dovrebbero essere trattati in centri specializzati  dove i chirurghi sono a loro agio con le procedure di peritonectomia e di chemioterapia infraperitoneale durante l'intervento, trattamento che è davvero affidabile.  I risultati del trattamento della carcinomatosi peritoneale sono ben superiori quando il tumore originario ed il peritoneo coinvolto sono rimossi simultaneamente.(10,11) 
Nell'impostazione dell'intervento chirurgico, la chemioterapia dovrebbe essere usata per eliminare i residui microscopici della malattia dal punto di resezione del cancro e da altri punti sulla superficie peritoneale.  
Se il cancro originario con propagazione peritoneale è resecata in mancanza di lavaggio chemioterapico, le cellule cancerogene sulla superficie peritoneale si impianteranno profondamente entro i tessuti e sarà poi difficile, se non impossibile, sradicarle. 

Qual è il risultato che ci si aspetta dalla prevenzione o dal trattamento dei residui microscopici della malattia da parte dei chirurghi? Innanzitutto il tasso di sopravvivenza dei malati di cancro gastrico dovrebbe aumentare del 65%  circa, se si adempie ai requisiti qui presentati. 
Attualmente, negli Stati Uniti è il 30%  circa.  
La sopravvivenza da cancro al colon e rettale si incrementerà del 90%.  Attualmente  è circa il 45%.  
È probabile che la preparazione chirurgica sia il fattore determinante più importante della prognosi, più della natura aggressiva del cancro o del suo stadio alla diagnosi. 

In conclusione, la propagazione peritoneale può essere prevenuta almeno in parte da un chirurgo competente grazie ad una appropriata tecnica chirurgica impiegata per resecare il tumore originario.  
Il contenimento deve essere la priorità nella chirurgia del cancro gastrointestinale.  
Inoltre, le carcinomatosi peritoneali già presenti possono essere guarite se attaccate opportunamente con chemioterapia infraperitoneale a caldo nel punto di intervento, con le procedure di peritonectomia e la resezione dei visceri interessati dalla neoplasia sulle superfici degli stessi.  
Molti piccoli cambiamenti possono condurre ad una grande differenza nella sopravvivenza alla chirurgia del cancro gastrointestinale.  La chirurgia deve fare tutto ciò che è in suo potere per recare beneficio al paziente con i mezzi ed il tempo a disposizione e con uno stato patologico e una mortalità che siano accettabili.  
Una  preparazione chirurgica adeguata consente che la diffusione del cancro sia prevenuta o trattata, ottimizzando in tal modo la sopravvivenza.