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La
Riabilitazione medica dopo una cerebrolesione su base ictale si svolge
attraverso un'attività di recupero e di apprendimento finalizzata al
ripristino dell'autonomia e del reinserimento sociale.
Gli scopi della riabilitazione
a seguito di uno stroke comprendono anche la prevenzione delle complicanze
ed il trattamento dei problemi clinici che si propongono durante l'assistenza
riabilitativa. Gli obiettivi del processo riabilitativo per ogni singolo
paziente sono definiti sulla base delle caratteristiche del danno neurologico
e delle capacità residue, compatibilmente con le disponibilità individuali
ed organizzative presenti nella fase della assistenza riabilitativa
e tenendo conto dell'ambiente sociale di provenienza.
Comunemente si dice
che la curva del recupero ha la massima pendenza nei primi tre mesi,
dato confermato anche da ricerche EEG: pur tuttavia osservazioni recenti
evidenziano la possibilità di miglioramenti sul piano operativo anche
a distanza di qualche anno dallo stroke.
Giova qui sottolineare
come il recupero funzionale dopo l'ictus possa essere di tipo intrinseco
oppure adattativo. Il recupero “intrinseco” presuppone il
ripristino delle abilità compromesse in maniera da consentire prestazioni
utili alle necessità abituali del paziente.
Il recupero “adattativo”,
definito anche “compensatorio”, si basa, invece, sullo sviluppo
di capacità di compenso al deficit sia da parte dell'emicorpo sano che
mediante l'utilizzo delle attività residue dell'emilato colpito dalla
disabilità.
In questa situazione,
il paziente può essere nuovamente in grado di eseguire una determinata
prestazione senza aver ottenuto alcun recupero funzionale da parte delle
strutture interessate dal danno vascolare dell'encefalo.
Ambedue queste modalità
di recupero, quello intrinseco e quello compensatorio, si possono
integrare consentendo il ripristino di specifiche abilità.
Nella definizione degli
obiettivi raggiungibili per ogni singolo paziente dovrebbero essere
previste, sulla base del quadro clinico, specifiche modalità di recupero
condizionate dai fattori che incidono negativamente sul ripristino di
un'autonomia parziale o totale.
I più comuni fattori
predittivi “in negativo” dell'evoluzione sono rappresentati
da:
1) stato generale compromesso
e dipendenza personale ridotta prima dell'evento vascolare (presenza
di malattie cardiovascolari, respiratorie, gravi problemi ortopedici,
ecc.);
2) deficit sensitivo
severo, soprattutto propriocettivo; deficit sensoriali;
3) stato depressivo;
4) compromissione del
patrimonio cognitivo sia nell'ambito di un deterioramento globale che
per la presenza di deficit selettivi quali l'aprassia, il neglect e
l'anosognosia;
5) limitata disponibilità
della famiglia e di strutture riabilitative adeguate.
Al contrario, si ritiene
che una valida motivazione ed una buona organizzazione riabilitativa,
che coinvolga la famiglia, costituiscano fattori favorevoli ai termini
della ripresa.
Pertanto, come detto,
la predittività in termini di recupero riveste in neuroriabilitazione,
negli esiti degli stroke, una grande importanza in quanto consente di
stabilire i target raggiungibili per quanto attiene una migliore qualità
della vita saldata anche a possibilità funzionali con ricadute favorevoli
sugli aspetti relazionali, familiari, sociali e lavorativi.
Indicatori
del recupero: scale di valutazione.
In tale ottica esistono
criteri clinici principalmente affidati alle scale di valutazione ma
anche strumentali con i quali il Riabilitatore cerca di considerare
già, a breve distanza dall'ictus, quale potrà essere l'entità degli
esiti disabilitanti. Esiste, oltre a studi sulla prevenzione delle vasculopatie
cerebrali e sulla fase acuta dello stroke, una letteratura sui problemi
della riabilitazione post-ictale; pur tuttavia scarsa è la conoscenza
delle sequele tardive: una ricerca di Giaquinto, eseguita su 180 emiplegici
stabilizzati e su 200 soggetti di controllo di pari età, ha dato i seguenti
risultati:
- si recupera in media
il 75% delle attività della vita quotidiana. La presenza di depressione
ha valore critico.
- L'emiplegico stabilizzato
soffre di depressione con riduzione di attività sociali, più dei controlli
(p<0.001). La donna è più colpita dell'uomo. In media la depressione
è moderata ma può avere depressione grave il 14.41% dei casi.
- In tutti i pazienti
esiste forte correlazione tra depressione, attività sociale e stress
dato dai parenti.
- Le condizioni alla
dimissione del centro riabilitativo sono predittive per l'autonomia
personale nella vita di tutti i giorni.
- E' tornato al
lavoro il 21.42% dei soggetti in età lavorativa non sempre nelle stesse
mansioni, molto spesso in condizioni di riadattamento.
- I pazienti sono molto
spesso, da parte dei conviventi, oggetto di critiche relative
all'apatia, all'irritabilità e all'egocentrismo.
Gli indubbi progressi
in materia di tecnica delle immagini e di fisiopatologia del circolo
cerebrale non hanno portato vantaggi a lungo termine ed il paziente
con sequele stabilizzate ha bisogno di cure ma con taglio diverso e
più ampio rispetto a quelle ricevute in precedenza.
In tale contesto un
buon orientamento in termini predittivi può derivare dalla somministrazione
della NIH della Stroke Scale di Brott T. (1989).
Ma, come detto, la
valutazione funzionale ha particolare importanza in riabilitazione,
ai fini dell'impostazione ed organizzazione del trattamento, e nel follow-up
dei pazienti sia esso a breve, medio, o lungo termine (Borer e Niouri,
1989; Donaldson, 1973; Greshan, 1979, 1980) allo scopo di monitorare
il grado di disabilità e l'efficacia della terapia.
Nella pratica clinica
il concetto di valutazione funzionale è stato assimilato a quello di
valutazione delle Attività di Vita Quotidiana AVQ o ADL (Activity of
Daily Living) divenendo oggi la prinicipale misura della disabilità.
Si tratta di scale
di misurazioni numeriche includenti aspetti di mobilità, le attività
di self-care (quale nutrirsi, lavarsi, fare il bagno, toilette, vestirsi,
pettinarsi) e, non costantemente, la continenza sfinterica (urinaria
e intestinale).
Un esempio di scala
ADL, è quella suggerita da Katz, calcolata attraverso una scala numerica
ordinale che esamina le seguenti attività funzionali: fare il bagno,
vestirsi, recarsi in toilette, trasferimenti, continenza sfinterica
e nutrirsi. Queste attività sono ordinate in modo da cercare di riflettere
la reale sequenza con cui tali funzioni sono perse (e talora recuperate)
nella malattia e nella senescenza.
Secondo Law e Latts
(1989), questa scala possiede una buona validità e affidabilità nel
descrivere il grado di disabilità attuale del paziente, permettendo
inoltre confronti tra persone disabili.
Una delle ADL più note
e senz'altro la più usata, è quella proposta da Mahoney e Barthel nel
1965, e comunemente ascritta a Barthel.
Si tratta di una scala
numerica composta di 10 items ad ognuno dei quali è attribuito un punteggio
variabile da 0 a 5 a 10, oppure da 0 a 5 a 10 a 15; due diversi tipi
di siglatura sono scelti in funzione dell'importanza arbitrariamente
attribuita ai singoli parametri nel determinare la disabilità totale.
Le funzioni considerate
sono: nutrirsi, pettinarsi, vestirsi, trasferirsi dal letto alla sedia,
attività di toilette, fare il bagno, deambulazione, usare le scale,
e continenza sfinterica.
L'indice di Barthel
è stato utilizzato in numerosi studi sul recupero funzionale, e possiede
doti di validità, sensibilità, affidabilità e semplicità, nel descrivere
le abilità funzionali attuali e le relative modificazioni nel tempo
(Granger 1979, Gresham 1980, Wade 1987, Law e Letts 1989).
Come sottolineato da
Granger e coll. (1989) che hanno effettuato misurazioni ripetute dell'indice
di Barthel su 110 pazienti emiplegici durante il ricovero in ospedale,
il test è anche in grado di predire approssimativamente la durata della
degenza, e la probabilità di dimissione del paziente. Tuttavia possiede
il limite di non considerare alcuni fattori che possono influenzare
il recupero, come i problemi percettivi, cognitivi, linguistici, emotivi
e familiari.
Wade D.T. e coll. (1987),
hanno valutato la performance funzionale di 976 pazienti
emiplegici, mediante l'utilizzo dell'indice di Barthel, per un periodo
di 6 mesi dopo l'evento morboso: dall'indagine è emerso come il punteggio
ottenuto da Barthel all'inizio (entro la prima settimana) rappresenti
un importante fattore prognostico e per il recupero funzionale e
per la sopravvivenza (mentre secondo Basaglia et al. tale indice
assume importanza soltanto a partire dalla terza settimana); tali AA.,
inoltre, hanno segnalato che il recupero si verificherebbe più rapidamente
nelle prime settimane, osservandosi però in molti pazienti anche nel
periodo compreso fra 3 settimane e 6 mesi.
Infine, in accordo
con altri Autori (Prescott e Garraway 1982, Wade e Skilbeck 1983) l'incontinenza
urinaria è risultata un importante fattore prognostico.
Skilbeck et al. (1983),
hanno studiato il recupero dopo lo stroke di 92 pazienti, attraverso
l'esame delle ADL, della deambulazione, della funzione dell'arto superiore
e della comunicazione linguistica. L'indagine conferma che il maggior
recupero, in tutte le variabili esaminate, si verifica entro 3 mesi
dall'evento morboso.
Basaglia e Mazzini
(1982), utilizzando l'indice di Barthel, hanno esaminato l'indipendenza
funzionale nelle ADL di 100 pazienti emiplegici sottoposti a trattamento
riabilitativo, confrontando i valori conseguiti alla dimissione, con
quelli ottenuti dopo un periodo variabile trascorso a casa.
L'indice funzionale
è stato poi correlato a diversi parametri quali l'età ed il sesso dei
pazienti, la gravità ed il lato della lesione. I risultati hanno evidenziato
che la gravità della lesione è senz'altro un elemento di primaria importanza
nel condizionare la capacità funzionale motoria; inoltre è stato notato
un miglior recupero funzionale dei pazienti emiplegici destri rispetto
ai sinistri.
Alla luce di questa
esperienza, gli Autori hanno infine sottollineato la necessità di un
test funzionale specifico per l'emiplegico, al fine di evitare un'omogeneizzazione
dei risultati, che inevitabilmente consegue ad attività funzionali considerate
troppo globalmente (ad es. mangiare, vestirsi, etc.). E' stata anche
proposta l'esclusione dal test della valutazione del controllo sfinterico,
data la scarsa incidenza di questa alterazione in tali pazienti.
Schoening et Al. (1965), hanno suggerito una semplice scala numerica delle ADL, nota come
Kenny Self-Care Evaluation, la quale si compone di sei categorie funzionali
(mobilità a letto, trasferimenti, locomozione, vestirsi, igiene personale,
nutrirsi), indagate a loro volta in diverse prove per un totale di 18
items. Ad ognuno viene attribuito un punteggio variabile da 0 (dipendente)
a 4 (indipendente). In questa scala ciascuna categoria viene considerata
della medesima importanza e viene enfatizzata la relazione reciproca
tra l'esigenza di nursing e l'indipendenza funzionale nelle ADL (Gresham,
1980). Rispetto al test di Barthel, la Kenny Self-Care Evaluation non
include tra le variabili considerate la continenza sfinterica.
In una recente revisione
critica delle scale ADL, Law e Letts (1989), confermano la validità
della scala di Kenny e la sua utilità per scopi descrittivi e predittivi,
nonchè la sua possibilità di seguire le modificazioni dell'abilità funzionale
del paziente nel tempo. Questa scala è stata utilizzata da Stern (1971),
che ha esaminato 62 pazienti affetti da emiplegia vascolare, trattati
in ambiente riabilitativo utilizzando prove cliniche di abilità motoria,
di sensibilità, forza e prove funzionali riguardanti le ADL.
Si è rilevato come
il miglioramento avvenga per la maggior parte nei primi 2 mesi dall'ictus;
esso si esplicherebbe fondamentalmente sul piano funzionale, indipendentemente
dalla presenza di un recupero intrinseco sul piano sensomotorio, che
in molti casi è apparso trascurabile. L'autore conclude attribuendo
all'intervento riabilitativo un ruolo prevalente nell'ambito del recupero
adattivo e ritenendo le tecniche riabilitative correnti scarsamente
efficaci nel modificare il deficit neurologico in sé.
Tutto questo sottolinea
l'importanza della definizione di criteri operazionali univoci nell'ambito
della Medicina Riabilitativa, soprattutto ai termini della migliore
predittività circa la natura degli esiti disabilitanti.
Moskowitz e McCann
(1957), hanno elaborato il profilo PULSES (Physical condition, Upper
limb functions, Lower limb function, Sensory components, Excretory function,
Support factors), che poi è stato adattato da Granger et Al. nel 1979.
Si tratta di una scala in cui vengono esaminate 6 componenti principali:
le condizioni fisiche generali del soggetto, la funzione dell'arto superiore
(attività di self-care dipendenti prevalentemente dall'arto superiore),
la funzione dell'arto inferiore (mobilità e trasferimento), le componenti
sensoriali (relative alla comunicazione ed alla vista), le funzioni
sfinteriali, e fattori di supporto, psicologici, emotivi, familiari
e sociali.
Ad ogni componente
è assegnato un punteggio variabile da 1 (funzione intatta o indipendente)
a 4 (completamente dipendente).
Granger e coll. (1979)
hanno applicato il profilo PULSES e l'indice di Barthel ad un gruppo
di 307 pazienti severamente disabili da varie patologie, al fine di
misurarne il grado di disabilità e monitorarne il recupero.
I risultati hanno confermato
la validità, affidabilità, e sensibilità dei due metodi nel descrivere
le abilità funzionali ed i relativi cambiamenti nel tempo. Poiché il
profilo PULSES include anche sezioni su problemi sia medici che di carattere
sociale, non può essere considerato come una vera scala ADL (Barer e
Nouri, 1989). Tuttavia, merita di essere ricordato, in quanto nella
pratica clinica se ne fa un largo uso, anche in termini predittivi di
esiti, non solo per pazienti emiplegici, ma anche in altre condizioni
di disabilità come ad esempio nei traumatizzati cranici.
In uno studio condotto
da Moskowitz e coll. (1972), gli Autori hanno valutato il recupero neurologico
e funzionale di 518 pazienti affetti da stroke, di cui 313 seguiti per
3 anni, utilizzando il profilo PULSES.
I risultati indicano
che il recupero neurologico è massimo entro 6 mesi, e che non sempre
coincide con il recupero funzionale. I pazienti studiati erano sottoposti
a trattamento riabilitativo con modalità estremamente variabili (da
terapie domiciliari a ricoveri in ambiente riabilitativo specializzato
nello stroke); il recupero è sembrato indipendente dal tipo di trattamento
ricevuto.
Un altro sistema di
valutazione funzionale non limitato alle sole ADL, è il profilo ESCROW
(Environmnet, Social interaction, Cluster of family members, Resources,
Outlook, Work/school/retirement status): questo analizza la capacità
di servirsi degli arti, di comunicare e di vedere, nonchè la necessità
di servizi di terapia fisica e/o di assistenza e il livello dell'aiuto
sociale.
Il profilo ESCROW,
il PULSES e l'indice di Barthel insieme formano il Sistema di valutazione
ad Ampio Raggio (LRES), ideato da Granger et Al. (1976).
Questo è uno strumento
di misura per descrivere l'area di servizi necessari, il grado
di invalidità, le modificazioni individuali nel tempo, per confrontare
le condizioni di gruppi di individui trattati in tempi e luoghi differenti
e per trarre, anche, considerazioni in termini di predittività di esiti
(LRES).
In letteratura esistono
numerose altre scale di valutazione delle ADL: per una loro revisione
si rimanda al recente lavoro di Law e Letts del 1989, dove vengono
dettagliatamente esaminate le proprietà di 13 scale ADL. Wade
et al. (1983)
sostengono l'importanza in riabilitazione di una accurata predizione
dell'outcome dello stroke e la necessità di un modello medico adeguato.
A tale scopo si riconoscono due fondamentali metodologie: un primo approccio
consiste nel collegare un iniziale fattore individuale al risultato
finale; la variabile iniziale può essere quantificata (ad es. il lato
della lesione cerebrale mediante indagine TAC), o semplicemente annotata
come presente o assente (ad es. presenza o meno di emianopsia).
Con questo metodo è
possibile identificare molte variabili che si collegano individualmente,
ma nessuna di esse è tale da permettere una predizione accurata.
Il secondo approccio
prevede l'identificazione di un gruppo di items, relativamente indipendenti
l'uno dall'altro, che insieme si collegano con il risultato. Tuttavia
le variabili iniziali identificate e la loro relativa importanza possono
variare molto da uno studio all'altro senza un chiaro consenso degli
studiosi al riguardo. Un esempio di tale metodo è la tecnica matematica
dell'analisi a regressione multipla che è stata utilizzata da diversi
Autori.
Tra questi Fejgenson
ha effettuato un'analisi predittiva su 841 pazienti affetti da stroke.
Il modello proposto dall'Autore prevede come variabili dipendenti la
performance nelle ADL, la deambulazione, e la durata della degenza,
e come variabili indipendenti una serie di fattori quali l'età, il sesso,
l'eziologia dello stroke, la gravità dell'emiplegia, la presenza di
turbe emianopsiche, sensitive, percettive, etc.
La sempre crescente
utilizzazione della Functional Indipendence Measurement (FIM) ha nell'ultimo
decennio consentito una migliore comunicabilità di tale modalità di
valutazione che oltre a considerare problematiche psichiche e cognitive,
consente, con una valutazione numerica (da 18 a 126) di monitorare longitudinalmente
i quadri disabilitanti.
Pur tuttavia emerge
sempre più chiaramente, specie negli esiti di uno stroke l'inadeguatezza
delle sole variabili mediche e fisiche e la necessità di includere nell'analisi
variabili socio-economiche nonchè esami strumentali al fine di aumentare
l'efficacia predittiva del modello.
Indicatori
strumentali del recupero
Di fatto esistono recenti
lavori tra cui quelli di Bastianello et al. (1993) che nel segnalare
che il recupero funzionale di un paziente con stroke ischemico dipende
da numerosi fattori quali l'età, le condizioni generali e soprattutto
la sede e l'estensione della sofferenza parenchimale cerebrale, sottolineano
che con la TAC è possibile osservare, già entro poche ore dall'esordio
clinico, l'eventuale sofferenza delle strutture cerebrali riuscendo
anche a poter predire l'estensione del danno parenchimale e l'eventuale
recupero funzionale.
E' possibile in tal
modo identificare categorie di pazienti con differente potenziale recupero
funzionale.
Lo studio suggerisce
come la presenza di segni iniziali di sofferenza parenchimale sia indicativa
di una lesione più estesa, espressione quindi di una prognosi negativa
a differenza di pazienti con TAC in fase acuta negativa o con prognosi
decisamente favorevole: aspetti di notevole interesse nella programmazione
e nell'orientamento del trattamento riabilitativo.
Sulla base di tali
premesse appare estremamente utile ai termini di una diagnosi e di una
prognosi riabilitativa associare alle varie scale di valutazione, oltre
ad una diagnostica per immagini, anche di tipo estremamente sofisticato
(TAC, RMN, Angio RMN, SPECT, PET), indagini strumentali che indaghino
il paziente vuoi sul piano neurofisiologico e neuropsicologico vuoi
per quanto attiene postura, coordinazione dinamica, studio del passo
aspetti che devono essere un target irrinunciabile del Riabilitatore
che ambisce a monitorare e quantificare al meglio i quadri disabilitanti
in pazienti ictati e deve formulare una corretta prognosi riabilitativa.
In armonia con queste
esigenze presso la U.O. di Medicina Fisica e Riabilitazione dell'Università
di Bari, operanti presso l'Azienda Policlinico vengono curati particolarmente
i sopra citati aspetti che vengono partitamente illustrati.
A)
Aspetto Neurofisiologico: l'elaborazione dei segnali è un campo dai
molteplici aspetti, ed esistono poche aree con un sistema di segnali
più complesso del corpo umano. Cercare di registrare l'attività di una
singola unità motoria, elemento base del muscolo, è come cercare di
cogliere un tono leggermente stonato in un coro costituito da molte
voci. Ma utilizzando strumenti software per l'elaborazione dei segnali
si è in grado di isolare quella “voce solista”. Grazie a
questi programmi di analisi gli accertamenti e le cure cliniche di un'ampia
gamma di disturbi neuromuscolari hanno compiuto eccezionali progressi.
Le attrezzature per l'elettromiografia (EMG) sono ormai apparecchiature
standard nelle cliniche meglio attrezzate. Queste strumentazioni monitorizzano
i segnali nervosi e l'attività muscolare ed il neurofisiologo può utilizzare
tecniche EMG per stabilire quando un muscolo è attivo e misurare la
forza esercitata durante un movimento specifico. Le misurazioni indicano
se il malfunzionamento motorio è dovuto ad un disturbo muscolare, nervoso,
o ad entrambi. Il problema è che gli equipaggiamenti EMG attuali non
sono sufficientemente precisi. Gli elettrodi rilevano l'attività muscolare
di diverse unità motorie, che reagiscono tutte nello stesso istante,
ma in tempi leggermente sfasati. La valutazione del tono muscolare di
solito esaltato negli esiti di stroke è uno dei target della indagine
EMG.
Un compito fondamentale
dell'elaborazione dei segnali, ma complesso da applicare, è quello di
ottenere l'analisi in frequenza e disaccoppiare i canali di input. Forti
accoppiamenti di fase non solo rendono difficile il disaccoppiamento,
ma fanno sì che i metodi convenzionali per l'analisi spettrale sovrastimino
i picchi alle basse frequenze. Eppure sono proprio le basse frequenze
(al di sotto dei 40 Hz) a contenere le informazioni sui ritmi di attivazione
dell'unità motoria (MU). Sono state sperimentate diverse metodologie
per la scomposizione dei segnali, ma fino ad ora hanno funzionato solo
con bassi livelli di contrazione muscolare. Queste tecniche richiedono
inoltre che gli aghi degli elettrodi siano inseriti nel muscolo, procedura
questa piuttosto dolorosa.
Un passo avanti è dato
dall'applicazione delle potenzialità di elaborazione dei segnali da
parte di software ai dati di superficie EMG. Il risultato è una metodologia
del tutto indolore.
I due principali fattori
che influenzano l'output della forza muscolare sono il reclutamento
(il grado in cui le unità motorie vicino alle terminazioni nervose vengono
attivate dai nervi), e il ritmo di sollecitazione (velocità con
cui gli impulsi nervosi reagiscono o sollecitano il gruppo muscolare).
La maggior parte degli elettromiografi misurano e visualizzano semplicemente
dati di serie temporali allo stato grezzo o leggermente filtrati. Tutto
ciò è inadeguato; primo perchè è difficile dedurre con precisione dai
dati di serie temporali il ritmo di reazione, e secondo perchè l'effetto
di accoppiamento incrociato degli elettrodi vicini, che raccolgono versioni
attenuate e sfasate degli stessi segnali, rende difficile determinare
quali unità motorie sono state realmente reclutate.
La soluzione del problema
potrebbe essere quella dell'utilizzo dell'analisi bispettrale. Questa
tecnica non fornisce solo un filtraggio preciso delle basse frequenze,
ma produce anche una funzione conosciuta come “bicoerenza incrociata”,
che può essere utilizzata per disaccoppiare i canali di input. I dati
EMG sono collezionati per mezzo di un elettromiografo tradizionale,
digitalizzati e memorizzati, quindi inviati al software di analisi esecuzione
su una workstation. Gli algoritmi realizzati sono in grado di risolvere
i problemi di analisi spettrale; tuttavia, lo scopo ultimo è quello
di fornire le informazioni EMG in una forma chiara ed accessibile. Il
grafico in coordinate polari a colori può essere la soluzione ideale.
Ogni porzione di tale grafico rappresenta un canale di input. Il raggio
corrisponde alla velocità di reazione (0-40 Hz), mentre il colore indica
la forza dell'attività motoria a quella data frequenza mostrando istantaneamente
quali gruppi muscolari stanno “lavorando al massimo” e quali
no.
Ottenere i dati in
questo formato rende possibile eseguire ulteriori diagnosi. Per esempio,
può essere applicata la metodologia di “pattern recognition”
per confrontare il grafico in coordinate polari di un paziente con quello
di riferimento relativo a condizioni conosciute, come negli esiti di
stroke.
Problemi simili di
elaborazione dei segnali si presentano con i dati delle onde cerebrali.
Si vorrebbe non solo
sapere quali centri del cervello sono attivi, ma anche come l'attività
si sposta da una zona cerebrale ad un'altra. L'obiettivo è quello di
ricavare importanti informazioni sulla fisiopatologia del Sistema Nervoso
Centrale sulla base di elaborazioni del segnale EEG e di risposte evocate
a stimoli sensoriali (acustici, visivi, somato-sensoriali) ed evento-correlati
(a seguito di stressors noti, stimolazioni motorie, procedure di apprendimento,
etc). Sono state introdotte metodologie di elaborazione dei segnali
che sono originali rispetto alle classiche metodiche di filtraggio numerico
e di media sincronizzata: questi ultimi approcci, infatti, non permettono
in genere di ottenere un rapporto segnale/rumore soddisfacente per gli
scopi di ricerca e non sono in grado di valutare la dinamica della risposta
del Sistema Nervoso Centrale e quindi di misurare, a seguito di cerebrolesioni
vascolari, le sue caratteristiche di adattamento e di plasticità.
A tal fine si è elaborato
un metodo che permette di ottenere la risposta ad un singolo stimolo.
Applicazioni di queste
metodiche sono state introdotte nel monitoraggio di varie patologie
caratterizzate da instabilità della risposta sensoriale (ad esempio,
patologie neurologiche centrali e patologie dell'apprendimento, nello
studio dell'addestramento a vari tasks motori, nell'esercizio cognitivo
e nella riabilitazione di handicap psicofisici).
Utilizzando un algoritmo
per il riconoscimento degli “spike” e cambiando tipo
di grafico, passando da un grafico in coordinate polari ad un grafico
a curve di livello è possibile ottenere una rappresentazione a colori
dei dati EEG relativi a 14 parti del cranio del paziente.
Lo scopo fondamentale
della ricerca è quello di integrare le tecniche EMG/EEG per la diagnosi,
la valutazione e la terapia di biofeedback, con la ricerca per la neurologia
clinica e le applicazioni di riabilitazione.
Un'ultima notazione
riguarda le applicazioni in Riabilitazione dei potenziali evocati stimolo
correlati (PES, PEV, PEA, genito corticali e sacrali) ed eventi correlati
(NCV, P300, P400) in grado di valutare eventuali menomazioni lungo le
vie nervose monitorando longitudinalmente evoluzioni migliorative o
peggiorative.
Inoltre la P300 e la
P400 consentono di controllare modificazioni che precedono e accompagnano
la eleborazione di un progetto cinetico o verbale consentendo ad esempio
di valutare nel tempo aspetti disabilitanti quali USN o afasie conseguenti
allo stroke.
Infine l'uso dei potenziali
evocati motori (PEM) con stimoli magnetici ad alta frequenza, consente
di vagliare la pervietà delle vie efferenti non solo ai termini di una
diagnosi e prognosi riabilitativa, ma anche per promuovere nell'ambito
della rete nervosa, con un contemporaneo training recuperativo, una
neosinaptogenesi esitante nella riconquista di atti motori.
B)
Aspetti Neuropsicologici
Nell'ambito delle alterazioni
delle funzioni nervose superiori che si realizzano in seguito ad un
episodio ictale vengono indagate e successivamente sottoposte a trattamento
riabilitativo, le sindromi afasiche, le turbe prassiche e gnosiche e
la sindrome da negligenza spaziale unilaterale (Unilateral Spatial Neglect)
mediante protocolli standardizzati e protocolli utilizzati in via sperimentale
presso l'U.O.
Preliminarmente vengono
esplorate , con l'ausilio della clinica, dell'imaging e degli esami
neurofisiologici le potenzialità residue ovvero “ciò che è rimasto
intatto nel paziente” : dati utili al fine della prognosi di recupero.
Ad esempio nei soggetti
destrimani con afasia e danno focale a livello emisferico sinistro vengono
indagate le abilità visuo-spaziali , il linguaggio automatico ed altre
competenze sopramodali di competenza dell'emisfero destro.
Inoltre con l'ausilio
di test come l'AAT (Aachner Aphasia test), il BADA (Batteria per l'analisi
dei disturbi afasici) di Miceli e Laudanna vengono acquisite informazioni
utili al riabilitatore circa le competenze linguistiche “residue”
(morfo-sintattiche, semantico-grammaticali, prosodiche e lessicali).
A corollario si utilizzano
la Scala per la valutazione della Qualità della vita dell'afasico, la
SF-36 e la FIM per “stabilire” sia il carico assistenziale
del soggetto disabile sia per individuare le defettualità che penalizzano
lo stato di salute.
Alla stessa maniera,
nei soggetti con danno lesionale all'emisfero minore si somministrano
test per la valutazione della emisomatoagnosia, l'aprassia dell'abbigliamento,
l'emiinattenzione visiva ed uditiva, l'emipocinesia che valutano la
sindrome USN ed in seguito si propone un protocollo riabilitativo
ad hoc per il recupero delle turbe visuo-percettive, attentive, mnesiche,
prassiche al fine di una migliore autonomia nelle attività della vita
quotidiana. Negli ultimi anni sempre più vengono coniugati i test con
una informatizzazione che consente , con l'uso del computer di estendere
l'indagine anche in aspetti attentivi indagabili anche con i tempi di
reazione.
Il team che opera in
ambito multidisciplinare è costituito dal fisiatra, dal neurologo, dallo
psicologo, dal fisioterapista, dal terapista occupazionale e dal logopedista
.
Da vari anni, sotto
la guida dello psicologo della U.O , gli afasici partecipano ad incontri
di psicoterapia di gruppo sperimentale con funzioni di sostegno psicologico
e di ottimizzazione del lavoro riabilitativo. Anche nelle altre
disabilità palesate dal soggetto con danno lesionale emisferico vengono
effettuati interventi psicodiagnostici e psicoterapeutici individuali
di coppia e familiari.
C)
Nell'ultimo decennio sono stati proposti nuovi strumenti clinici, affidabili
e ripetibili, sia per la valutazione obiettiva della gravità dei disturbi
dell'equilibrio che per lo studio del passo e dell'efficacia di interventi
terapeutici farmacologici e, soprattutto, riabilitativi.
In una prima fase sono
state identificate scale cliniche semiquantitative di misura dei disturbi
del controllo posturale e/o delle limitazioni funzionali derivanti dalle
alterazioni della capacità motoria (FIM, Barthel, Norris, ecc.).
Un secondo approccio
è stato quello strumentale basato sulla valutazione degli spostamenti
del baricentro corporeo e dell'appoggio plantare per mezzo di piattaforma
dinamometrica. Infatti, lo studio del controllo posturale per mezzo
di una piattaforma di forze permette di valutare il ruolo delle informazioni
sensoriali (visive, propriocettive, vestibolari), come pure i limiti
di stabilità del soggetto con opportune variazioni dei test di valutazione.
Attualmente ci si avvale
di una strumentalità, saldata allo studio ed al monitoraggio di soggetti
affetti da disordini posturali: la Baropodometria Elettronica (BPE).
Tale metodica, introdotta in Italia da alcuni anni, si ripropone nel
1999 con il sistema denominato “Clinical Software I & II”,
costituito da:
- Piattaforma di rilevazione
baropodometrica modulare (BPM120) comprensiva di camminamento deambulatorio
(320x75 cm) con software di acquisizione per statica, dinamica, e posturografica;
interpretazione dei dati in automatico; PC IBM compatibile, Video e
stampante.
- Image System per
acquisizioni immagini e ripresa in tempo reale dell'esame posturografico
(standing static) e della deambulazione (standing dinamic), calcolo
lunghezze ed angoli dei vari segmenti corporei.
Essa offre la possibilità
di valutare la distribuzione delle pressioni plantari nella stazione
eretta, sia in fase statica sia durante la deambulazione (fig.1),
fornendo a colori i valori delle pressioni, il punto di massima pressione,
la superficie di appoggio, il baricentro corporeo, quello passante sulla
perpendicolare di ogni singolo arto (per evidenziare rotazioni o dismetrie
della sovrastruttura) e quello dinamico (risultante delle forze).
Per studiare l'appoggio
statico il paziente viene fatto salire sulla piattaforma (con o senza
calzature); dapprima sarà opportuno il recupero della propriocettività
invitando il soggetto a deambulare per alcuni minuti sulla piattaforma
modulare; durante l'acquisizione l'appoggio bipodalico deve essere spontaneo,
con gli arti superiori lungo il tronco, sguardo in avanti, retropiedi
allineati, margine mediale del piede equidistante dall'asse delle ordinate,
Chopart coincidente con l'asse delle ascisse.
Tale appoggio viene
visualizzato dopo aver calcolato la media delle oscillazioni durante
il tempo di acquisizione.
Successivamente il
paziente viene sollecitato a camminare sulla pedana modulare costituita
da 4800 sensori a matrice resistiva per effettuare l'esame dinamico.
L'acquisizione inizia quando il piede tocca la piattaforma e, dopo aver
memorizzato più passi consecutivi, termina quando il paziente esce dalla
piattaforma. Durante lo svolgimento del passo vengono elaborati i centri
di pressione di ciascun piede, suddivisi in cento fasi (dal retropiede
allo stacco dell'avampiede).
La valutazione posturografica
(fig.2), inoltre, diviene fondamentale nello studio delle capacità
di coordinazione di un soggetto in stazione eretta (fenomeno dinamico)
che si basa sul controllo di un'oscillazione corporea lenta e costante
con fulcro alla tibio-tarsica, che comporta un riadattamento muscolare,
tendineo e legamentoso, consentendo brevi periodi di riposo ai tessuti
di sostegno. L'esame posturografico è caratterizzato dalla registrazione
in 60 secondi delle oscillazioni posturali (postural sway) di un soggetto
in stazione eretta; e ci informa su alcuni parametri fondamentali:
- Superficie delle
oscillazioni espressa in cm2;
- Lunghezza del gomitolo
di oscillazione espresso in cm (valore correlato in misura direttamente
proporzionale all'energia spesa dal soggetto testato per il mantenimento
della postura di base);
- Valori massimo e
minimo degli spostamenti del centro di pressione sui due assi cartesiani
(X ed Y);
- Statokinesigramma
(rappresentazione grafica dello spostamento del centro di pressione
in un sistema di assi cartesiani -gomitolo-);
- Stabilogramma (rappresentazione
grafica dello spostamento del centro di pressione nel tempo, rispetto
al singolo asse cartesiano);
- Grafico delle velocità
delle oscillazioni;
- Rappresentazione
grafica in percentuale delle frequenze di oscillazione espresse in Hz;
- Grafico dei cicli
di compensazione;
- Radar control.
E' inoltre possibile
studiare l'eventuale effetto destabilizzante indotto dalla perturbazione
di uno o più ingressi sensoriali con numerosi altri tests stabilometrici
complementari che hanno lo scopo di individuare il contributo dei singoli
sottosistemi come la componente oculomotoria, stomatognatica, relativa
al rachide cervicale, dorsale, lombo-sacrale e agli arti inferiori,
etc.
Il suo impiego può
trovare applicazioni preventive, diagnostiche e terapeutiche.
Applicazioni preventive:
riguardano soggetti in età prescolare e scolare, per lo screening di
patologie di interesse ortopedico e neurologico.
Applicazioni diagnostiche:
forniscono dati “quantitativi e qualitativi” sul deficit
posturale in pazienti con patologie di interesse ortopedico quali dismorfismi
e paramorfismi del rachide, spondilolisi e spondilolistesi, displasia
congenita dell'anca, ginocchio valgo, piede torto congenito, piede piatto
valgo, alluce valgo, artrosi, osteocondrosi, artrite reumatoide, esiti
di noxae traumatiche (fratture, lussazioni, distorsioni, lesioni muscolari
e tendinee); pazienti con patologie di interesse neurologico quali emiplegia,
sclerosi multipla, paralisi cerebrali infantili, morbo di Parkinson,
esiti di poliomielite, neuropatia diabetica (per la diagnosi precoce
ed il monitoraggio dell'ulcera plantare), miopatie; soggetti con patologie
di interesse odontostomatognatico quali malocclusioni, sindromi algico-disfunzionali
(sindromi miofasciali, bruxismo, incoordinazioni condilo-meniscali,
artrosi della ATM).
Applicazioni terapeutiche:
da un lato consentono di valutare i miglioramenti posturali ottenuti
mediante l'impiego di tecniche di rieducazione neuro-motoria, di chirurgia
ortopedica (eseguendo l'esame prima e dopo l'intervento); come anche
la valutazione di soggetti con ortesi, dall'altro possono essere impiegate
esse stesse come misure terapeutiche, ad esempio come metodica di biofeedback.
In tal sede è opportuno sottolineare alcuni studi condotti, con l'utilizzo
della BPE, in un gruppo di pazienti affetti da esiti di Stroke.
Infatti sono stati
arruolati pazienti affetti da deficit emisomatico (50 pazienti emiparetici
-26 femmine, 24 maschi- di cui 26 con deficit emisomatico destro, con
età mediana di 60.5 anni) che mantenevano la stazione eretta e deambulavano;
dopo valutazione fisiatrica sono stati sottoposti a valutazione baropodometrica
statica, dinamica e posturografica. I dati emersi sono stati confrontati
con un gruppo omogeneo di soggetti (27 femmine, 23 maschi, con età mediana
di 59.7 anni) esenti da patologie degne di nota.
I dati ricavati dal
nostro studio sono stati sottoposti ad analisi statistica mediante analisi
della varianza ad una via e test di Bonferroni.
Con tale studio la
BPE, nella patologia considerata, ha messo in evidenza le diverse possibilità
di appoggio plantare, tenendo presente le superfici e la distribuzione
del carico in appoggio bipodalico.
Per quanto riguarda
il gruppo di pazienti con deficit emisomatico si evince significatività
per quanto attiene il carico distribuito bilateralmente al retropiede
(fig.3), specie sul lato sano; ma valutando attentamente i dati
si nota un carico più ridotto al lato paretico dei pazienti con deficit
emisomatico sinistro (cerebrolesi destri) rispetto a quelli con deficit
destro (cerebrolesi sinistri).
Significatività si
evince, inoltre, nella valutazione posturografica (fig. 4) per
quanto riguarda i valori della superficie di oscillazione e della lunghezza
della traccia: infatti i due valori considerati sono nettamente superiori
rispetto ai sani, mentre la lunghezza della traccia, dato interessante,
è decisamente minore nei cerebrolesi sinistri rispetto ai destri.
A tal punto giova sottolineare
che la lunghezza della traccia è espressione, per come già riferito,
dell'energia spesa dal soggetto per il mantenimento della coordinazione
sia statica che dinamica; pertanto i cerebrolesi destri, per ottimizzare
al meglio la postura di base e la coordinazione cinetica inficiata dal
deficit motorio, devono utilizzare strategie posturali di compenso più
complesse e dispendiose dal punto di vista energetico. Tale dato conferma
un'ipotesi già avanzata con studi (Megna - Ranieri) segnalanti anche
livelli superiori a quello sovraspinale tronco-encefalico come essenziali
ai termini del controllo posturale: funzione altamente appresa e adattiva,
strettamente connessa all'immagine corporea interna, pienamente corticalizzata
nell'area parietale destra.
Quindi negli esiti
di Stroke la BPE è utile nel monitorare la reintegrazione, per mezzo
di un mirato intervento riabilitativo, delle reazioni posturali chiave
indispensabile, soprattutto nell'emiparetico sinistro (molto spesso
afflitto da Unilateral Spatial Neglect) per il passaggio da una motilità
primitiva, povera, globale e stereotipata (inficiata anche dalle sinergie
patologiche), ad una più evoluta e libera nelle scelte operative.
La BPE si presenta
quindi come una metodica di notevole e multiforme interesse applicativo,
il cui limite rimane, peraltro, la costruzione di un “range di
normalità”, tanto per l'analisi statica quanto per l'analisi dinamica.
Soltanto attraverso l'esame di un gran numero di soggetti e con una
adeguata elaborazione statistica dei dati, infatti, appare migliorabile
l'interpretazione dei risultati.
Per
quanto fin qui detto emerge la necessità di una corretta diagnosi e
prognosi riabilitativa in grado di orientare il Riabilitatore verso
opzioni differenti secondo il grado di disabilità.
La scelta però non
deve essere imbarazzante, ma deve seguire dei criteri precisi, definiti
sulla base delle finalità e delle previsioni degli esiti che ci si propone
col bilancio.
a) Se la predittività
è basata sulla destinazione, il ritorno a casa, ad esempio, non può
essere correlato alla sola misura fisica, ma deve considerare anche
l'ambiente familiare, il cosidetto setting, l'arredo domiciliare, la
possibilità di aver assistenza, il cosidetto caregiver.
b) Se la predittività
è basata sulla qualità della vita, bisogna mirare alla riduzione della
disabilità, dell'handicap, della depressione, dello stress al paziente
e dello stress ai parenti.
c) Se la predittività
è basata sul rapporto costi/benefici occorre avere misure di risultato,
di outcome e di controllo delle risorse impiegate come quelle legate
alla struttura, alla edilizia (corsie, palestre, piscine, giardino Robinson,
mensa, ricreazione, servizi religiosi, farmacia), alle risorse umane
(personale medico, personale paramedico, terapisti della riabilitazione,
terapisti occupazionali, logoterapisti, animatori, parrucchieri), alle
risorse strumentali (radiologia, neurofisiopatologia, TENS, FESS, pedane,
ecc.), al mobilio (letto, armadi, comodini, carrozzine, ecc.), al materiale
di consumo (materassi speciali, lenzuola, pannoloni, condom, articoli
da toilette, ecc.).
d) Inoltre l'opportunità
di poter disporre anche di esami strumentali quali l'EEG mapping, tali
da contribuire ad anticipare in termini predittivi l'evoluzione di un
quadro disabilitante saldato allo stroke, diventa fondamentale sul piano
della progettazione dell'iter terapeutico.
Per come detto vale
sottolineare che i concetti di processo e di esito non sono assolutamente
unitari, ma che risentono dell'obiettivo che ci si propone nel corso
della assistenza riabilitativa, condizione estremamente utile sia per
il Neuroriabilitatore che per il paziente e la sua famiglia.
Megna
Gianfranco
Fiore P.
Ianieri G.
Ranieri M.
Dipartimento di Scienze
Neurologiche e Psichiatriche
Sezione di Medicina
Fisica e Riabilitazione - Università degli Studi di Bari
Unità Operativa di
Medicina Fisica e Riabilitazione - Azienda Ospedaliera Policlinico Bari
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