Anno XVII n. 4/01

I disturbi provocati dalle patologie prostatiche sono diventati, con il progressivo aumento dell’età media, un problema socialmente sempre più rilevante, perché, come è noto, colpiscono un numero sempre maggiore di maschi, a partire dai 50 anni.

Basti pensare che, in Italia, la percentuale di uomini colpiti da iperplasia adenomatosa (ipertrofia prostatica benigna - IPB), sotto i 50 anni si aggira intorno al 15%, mentre sale a circa il 50%, tra i 50 ed i 60, per arrivare ad oltre l’80%, sopra gli 80 anni; analogo comportamento, anche se con percentuali ovviamente molto ridotte, ha il tumore della prostata, che nell’occidente è diventato il più frequente negli uomini. A tutto ciò si aggiungono le patologie infiammatorie della ghiandola prostatica che colpiscono anche e soprattutto i giovani maschi fra i 20 e 40 anni ed influiscono non solo sulla minzione ma anche sull’erezione e sulla fertilità.

Conseguenza dell’aumentata diffusione delle patologie prostatiche è stato un sempre maggior interesse verso queste malattie, che ha provocato uno straordinario progresso delle acquisizioni scientifiche, sia sotto l’aspetto della diagnostica sia sotto l’aspetto terapeutico.

Iter diagnostico

Punto di partenza dell’iter diagnostico è la sensibilizzazione dei medici di Medicina generale sull’importanza della diagnosi precoce di queste malattie, ricordando che se l’IPB e la prostatite possono dare manifestazioni precoci, sicuramente il carcinoma prostatico provoca disturbi solo in una fase molto avanzata. Quindi, anche in assenza di sintomi, dopo i 50 anni è opportuno rivolgersi all’Urologo per una visita di controllo, che attraverso l’esplorazione rettale permette una prima valutazione sulle dimensioni e sulla consistenza della prostata.

Passo successivo è la determinazione del PSA (antigene prostatico specifico); se l’esplorazione rettale sarà risultata negativa ed i valori di PSA saranno entro i limiti di 4 ng/ml il paziente asintomatico potrà ragionevolmente essere rinviato ad un controllo dopo un anno.

Se la visita, in presenza di PSA normale, farà sospettare un aumento dimensionale della prostata, sarà opportuno eseguire un’Ecografia addominale (Fig. 1), per lo studio dell’apparato urinario, ed uno studio urodinamico basale, che attraverso l’Uroflussimetria (Fig. 2) ci permetterà di valutare l’eventuale grado di ostruzione provocato dall’ipertrofia prostatica. Se i valori di PSA saranno elevati, con un valore compreso tra 4 e 10 ng/ml, sarà opportuno controllare il rapporto tra PSA LIBERO e PSA TOTALE: con valori inferiori al 15% sarà più probabile che l’elevazione del PSA sia dovuta ad un processo neoplastico mentre se il rapporto sarà maggiore del 15% l’alterato valore di PSA potrà essere dovuto all’ipertrofia della prostata. In caso che i valori di PSA siano maggiori di 10 ng/ml non sarà più necessario controllare il rapporto tra PSA libero e totale perché il solo valore del PSA farà sospettare di essere in presenza di una degenerazione neoplastica. Pertanto se il PSA avrà dato un valore alterato o l’esplorazione rettale avrà rilevato qualche area sospetta, il successivo “gradino” diagnostico sarà l’esecuzione dell’Ecografia prostatica transrettale (Fig. 3) che, a fronte di una maggior invasività rispetto a quella addominale, permette una valutazione morfologica molto più precisa ed accurata. E’ di recente acquisizione la possibilità di associare all’ecografia lo studio Color-Doppler della prostata (Fig. 4), che permette di valutare l’eventuale ipervascolarizzazione delle aree ecograficamente sospette.

A questo punto se l’ecografia transrettale avrà confermato un sospetto neoplastico o se il valore di PSA sarà maggiore di 10 ng/ml, sarà opportuno eseguire una Biopsia prostatica ecoguidata (Fig. 5) mirata, in caso di lesione ecograficamente dimostrabile o “random” in assenza di aree ecograficamente sospette.

L’analisi dei campioni di tessuto prostatico prelevati permetterà di valutare, in caso di positività per neoplasia, il grado di anaplasia del tumore, utilizzando un punteggio (Gleason score) da 2 a 10, con malignità maggiore quanto più sarà alto il Gleason score. Se invece non verrà riscontrato tumore sarà possibile comunque ricercare anomalie precancerose nelle cellule intraepiteliali (PIN), che, se presenti, permetteranno una previsione sul futuro sviluppo neoplastico: un PIN a “basso grado” è considerato indice incerto di futura malignità mentre un “alto grado” viene sempre più spesso considerato alla stregua di un esame istologico positivo per malignità. L’opportunità o meno di eseguire controlli annuali di massa in tutti i maschi oltre i 50 anni è un argomento molto dibattuto non solo in Italia; recentemente negli Stati Uniti l’argomento è tornato di attualità, in occasione dell’emissione di un francobollo sull’argomento emesso dalle poste statunitensi, riaccendendo le polemiche tra favorevoli e contrari. E’ chiaro che uno “screeening” di massa per le patologie prostatiche, oltre ad avere costi sociali elevati, potrebbe provocare fenomeni di “overtreatment” di tumori, a volte, a così lenta evoluzione da non essere la causa di morte del paziente, o situazioni di incertezza diagnostica tali da creare grande angoscia nel paziente (valori di PSA costantemente elevati, in assenza di evidenza clinica ed ecografica di aree prostatiche sospette, con biopsie negative); d’altro canto ci sembra che la possibilità di diagnosticare precocemente un tumore e di fornire di conseguenza al paziente opzioni terapeutiche in grado di permettergli una guarigione definitiva sia cosa di tale rilevanza da farci propendere verso l’opportunità di eseguire tali controlli.

Terapia

Una volta giunti alla diagnosi di IPB si pone il problema della terapia. Prima di analizzare le varie possibilità terapeutiche ci sembra opportuno soffermarci sui meccanismi ezio-patogenetici dell’ipertrofia prostatica. Le svariate manifestazioni cliniche provocate dall’aumento di volume della prostata sono il risultato della conseguente ostruzione al flusso urinario.

Tale ostruzione ha due componenti, una statica ed una dinamica: la statica è provocata dalla compressione esercitata sulle pareti, facilmente depressibili, dell’uretra intraprostatica, da parte dell’adenoma che aumenta di volume; la componente dinamica è invece legata ad un ipertono della muscolatura liscia del collo vescicale, dell’uretra intraprostatica e dello stroma prostatico, mediato da recettori alfa-1-adrenergici. Pertanto le ricerche farmacologiche sono state dirette a ridurre le dimensioni della ghiandola o a diminuire la tensione della muscolatura liscia prostatica.

Nell’ambito dei prodotti che agirebbero nella direzione di ridurre il volume prostatico, oltre agli ormai storici prodotti a base di estratti vegetali e mepartricina, ai poco maneggevoli estrogeni ed antiandrogeni, è attualmente proponibile la finasteride: questa molecola è un inibitore competitivo della 5-alfa-reduttasi, enzima necessario alla trasformazione del testosterone in di-idro-testosterone; dal momento che il di-idro-testosterone è il principale ormone coinvolto nello sviluppo della prostata, l’uso della finasteride può arrivare a fermare l’ingrossamento della prostata ed a ridurne, fino a circa il 20%, le dimensioni. Pertanto è indicato in pazienti che, al momento della diagnosi hanno già una prostata di volume discretamente aumentato; è peraltro da segnalare che questo è un farmaco poco maneggevole in quanto ha un tempo di latenza abbastanza lungo (inizia a dare i primi risultati dopo almeno 3 mesi di assunzione), ha effetti collaterali importanti per i pazienti sessualmente ancora attivi (diminuzione della libido e della capacità erettile) ed infine maschera artificialmente l’innalzamento dei valori di PSA (pertanto da non impiegare nei casi in cui si sospetti l’associazione di tumore ed ipertrofia). Per quanto riguarda i farmaci attivi sulla riduzione dell’ipertono muscolare è attualmente proponibile la classe degli alfa-1-litici che, con un blocco dei recettori alfa-1-adrenergici, hanno un effetto di rilassamento della muscolatura liscia vescico-cervico-prostatica, con riduzione delle resistenze al flusso urinario e conseguente miglioramento dei sintomi dovuti alla componente dinamica dell’ostruzione. Gli effetti collaterali più fastidiosi correlati ad episodi ipotensivi (gli alfa-litici sono dei farmaci antiipertensivi), sono stati progressivamente risolti dalla ricerca farmacologica, che ha individuato molecole selettivamente attive su un sottogruppo di recettori adrenergici, gli alfa-1A presenti quasi esclusivamente a livello del collo vescicale e della prostata ed assenti a livello dei grossi vasi sanguigni.

Pertanto questi farmaci superselettivi possono essere prescritti tranquillamente e sono indicati in quelle situazioni in cui si presuppone che la sintomatologia ostruttiva sia più legata alla componente dinamica (moderato aumento volumetrico della prostata).

Per quanto la terapia medica sia efficace, vi è sempre una certa percentuale di pazienti in cui questo approccio non risolve sufficientemente o in modo duraturo i disturbi ostruttivi; pertanto anche le tecniche chirurgiche hanno subito negli ultimi anni notevoli miglioramenti qualitativi, al punto che oggi negli Stati Uniti l’intervento disostruttivo endoscopico, la resezione transuretrale dell’adenoma prostatico (TUR P) è la misura terapeutica più comune per l’IPB ed è il secondo intervento chirurgico, in ordine di frequenza, sui soggetti di sesso maschile (Disegno 1).

Anche la possibilità, ormai routinaria in sempre più centri di Urologia, di eseguire questi interventi non più guardando direttamente nell’ottica del resettore endoscopico, ma più comodamente in un monitor collegato allo strumento, ha permesso di migliorare sia la velocità di esecuzione dell’intervento, consentendo di estendere le indicazioni anche a prostate di volume maggiore di 80 cc., sia le capacità di apprendimento della tecnica, non più esclusivo appannaggio di un singolo operatore. Tutto ciò ha reso la TUR P un intervento molto sicuro anche se non ha azzerato le complicanze (emorragie, incontinenza, infezioni, impotenza) e mortalità, che peraltro è comunque ridottissima (< 1%).

Inoltre, in circa il 10%, l’intervento non è completamente risolutivo, costringendo il paziente a sottoporsi ad una revisione chirurgica entro 10 anni dalla prima TUR P. Alternativa sempre meno frequente all’intervento endoscopico è l’Adenomectomia prostatica a “cielo aperto”, che può essere eseguita per via transvescicale o retropubica e riservata solo ai casi di notevolissime dimensioni dell’adenoma, perchè molto più traumatica, con rischi di perdite di sangue maggiori e con degenza postoperatoria più lunga rispetto all’intervento endoscopico. In caso di pazienti per i quali, per qualsiasi motivo, sia sconsigliata l’anestesia è possibile prospettare l’utilizzo del Laser (TULIP) per ottenere una disostruzione endoscopica per lo più parziale ma che sarà eseguita in anestesia locale e con sanguinamento peroperatorio pressochè nullo. Se invece l’ostruzione è provocata da una rigidità del collo vescicale o da una prostata piccola, fibrosa, allora sarà possibile risolverla con alcune incisioni endoscopiche (TUIP) che senza asportare tessuto, con un intervento estremamente rapido e senza alcun pericolo di emorragie, consentirà la ripresa di una minzione agevole e senza ostacoli. Per ciò che riguarda altre metodiche recentissimamente proposte durante l’edizione 1999 del congresso della Società degli Urologi Americani, come la possibilità di “sgonfiare” la prostata mediante iniezioni di alcool denaturato, con un intervento rapido ed eseguibile ambulatorialmente, in anestesia locale, siamo in attesa di ulteriori dettagli e casistiche per poter esprimere un giudizio, anche se l’esperienza ci rende un po’ scettici su queste novità che, per la maggior parte, scompaiono con la stessa rapidità con la quale sono apparse. Se invece, alla fine dell’iter diagnostico, giungiamo purtroppo alla diagnosi di Neoplasia prostatica si porrà la questione di decidere il tipo di terapia più appropriata.

La possibilità di abbinare il valore del PSA con il Gleason score, ottenendo un nomogramma, permetterà di valutare la percentuale di probabilità di sconfinamento del tumore oltre la prostata e costituirà quindi un elemento fondamentale di guida nella decisione terapeutica.

Se la stadiazione fin qui effettuata darà l’indicazione che la malattia è ancora confinata alla ghiandola prostatica, la terapia di scelta sarà la chirurgia radicale con l’asportazione completa della prostata.

Questo intervento, che fino a pochi anni fa, eseguito per via retropubica, con un’incisione addominale, era considerato di chirurgia cosidetta “maggiore”, cioè un intervento importante, gravato da notevole sanguinamento intraoperatorio, elevato rischio di embolie, con una degenza ed una ripresa postoperatoria lunga e complessa, negli ultimi anni, con la possibilità di arrivare alla prostata attraverso un’incisione perineale (tra i testicoli e l’ano), è stato notevolmente ridimensionato sopratutto per quanto riguarda le complicanze emorragiche, emboliche e la degenza postoperatoria al punto di entrare, a buon diritto, tra gli interventi chirurgici cosidetti “mini-invasivi”. Il successo della via perineale alla prostatectomia radicale ha avuto una notevole spinta, oltre che dalla sua diffusione negli Stati Uniti, dalle nuove possibilità di seguire il paziente operato, nei mesi e negli anni successivi, con strumenti di controllo che ci permettono di scoprire precocemente l’eventuale ripresa della malattia tumorale.

Il nostro gruppo presso l’Ospedale San Giuseppe ha messo a punto e standardizzato una procedura perineale di Prostatectoma radicale che si discosta per alcuni versi da quella classica proposta negli Stati Uniti da Paulson e Weldon ma che ha ottimizzato l’intervento riducendo al minimo le complicanze e trasformando l’intervento perineale da una chirurgia “maggiore” e con un certo rischio d’infezione per il contatto con le feci, ad una chirurgia “minore”, “pulita” nell’asepsi intraoperatoria, con rischio emorragico pari a zero (figg. 6/7/8/9/10/11).

Per tale motivo l’intervento, non più gravato da un elevato rapporto costo/beneficio, viene da noi proposto di “routine” nei T2 clinici, con PSA < 20 e Gleason score < 7, in cui si può ragionevolmente presumere che il tumore sia strettamente confinato alla ghiandola. In casi selezionati viene anche proposto in quei T2 clinici, in cui i valori di PSA siano superiori, in un’ottica di chirurgia di “debulking” cioè di riduzione della massa neoplastica organica per una migliore qualità di vita in caso di progressione della malattia ed eliminare tutti i disturbi vescico rettali come ritenzione, tenesmo, pollachiuria e disuria.

E’ di recente messa a punto l’opportunità di valutare anche minime variazione del PSA, nel “follow-up” post-operatorio (PSA Ultrasensibile) in modo che non è più necessario asportare, contestualmente alla prostata, i linfonodi pelvici, per ottenere una precisa stadiazione della malattia, in funzione di far seguire all’intervento chirurgico una chemioterapia ormonale, qualora l’esame dei linfonodi asportati dimostri l’estensione della malattia tumorale al di fuori della prostata. E’ opinione sempre più diffusa che la decisione se sottoporre il paziente operato ad ormonoterapia possa essere presa in funzione del rialzarsi dei valori del PSA, che dopo la prostatectomia radicale cadono a zero (recidiva biochimica). Laddove invece gli esami diagnostici evidenzino un quadro di neoplasia già sconfinata dalla prostata, l’intervento chirurgico non ha più, evidentemente, funzioni curative ma, proprio per il concetto di scarsa invasività dell’accesso perineale, è ugualmente proponibile, ovviamente associato alla terapia medica, con l’intento di rimuovere la causa principale della malattia (debulking) e di eliminare tutti i disturbi dovuti all’ostacolo alla minzione, provocato dalla prostata ingrandita.

Anche in questo campo si assiste negli ultimi anni ad una evoluzione delle teorie classiche di ormonoterapia, effettuata con ormoni LHRH agonisti, eventualmente associati ad antiandrogeni, che per lungo tempo hanno cristallizzato l’approccio terapeutico al carcinoma prostatico localmente avanzato o metastatizzato. Constatato, in modo ormai incontrovertibile, che le cellule tumorali prostatiche divengono progressivamente insensibili alla terapia ormonale, molti ricercatori stanno vagliando altre possibilità terapeutiche, con sperimentazioni che testano l’efficacia di associazioni di farmaci, spesso integrate a radioterapia o alla chirurgia disostruttiva; i primi risultati sono incoraggianti.

Tra le complicanze postoperatorie che richiedono una riabilitazione, la più temuta è l’incontinenza urinaria. Uno studio urodinamico preoperatorio permetterà di selezionare quei pazienti in cui o per patologia vescicale (instabilità detrusoriale) o uretrale (ipovalidità neurogena o miogena del sistema sfinteriale) vi sarà un’elevata probabilità di sviluppare incontinenza. In generale è da porre in preventivo un periodo di circa due mesi dopo l’intervento per superare l’incompetenza sfinterica, base fisiopatologica del problema; in caso di incompleta ripresa, uno o due cicli di riabilitazione del piano perineale e “biofeedback” sono abitualmente sufficienti a risolvere il disturbo.

Nei casi ( 2-4%) in cui, a distanza di un anno dall’intervento, permanga un’incontinenza sempre incompleta sarà necessaria una correzione chirurgica, con l’inserimento di una protesi sfinteriale artificiale. Altra possibile complicanza è la stenosi uretrale a livello dell’anastomosi con la vescica (2%), che nella quasi totalità dei casi è possibile risolvere con uretrotomie endoscopiche.

Le perdite ematiche intra-operatorie sono abitualmente modeste (100-200 cc. circa). Un’analisi molto complessa richiede l’impotenza postoperatoria, in quanto la conservazione della funzione sessuale sta assumendo un rilievo sempre più prioritario, pur in presenza di una patologia di così grave rilevanza clinica, come il cancro della prostata.

Da un lato sono cresciute le attenzioni alle problematiche concernenti la sessualità, dall’altro il miglioramento dello “screening” precoce ha portato una maggior quota di pazienti all’intervento in età più giovane rispetto al passato e quindi in un’età in cui la conservazione della funzione sessuale è vista come elemento di basilare importanza. Il deficit erettile che deriva in seguito ad una prostatectomia radicale coinvolge l’innervazione autonomica dei corpi cavernosi mentre non è chiamata in causa la responsabilità del nervo pudendo: infatti questi pazienti presentano sensibilità peniena superficiale conservata e possibilità di orgasmo senza rigidità.

Altri fattori che incidono sulla conservazione dell’erezione sono l’età, la qualità preesistente della funzione erettile e l’eventuale ormonoterapia preoperatoria: l’ormonoterapia è certamente più dannosa, rispetto alla chirurgia, per l’attività sessuale, non esistendo rimedi, per correggere la totale perdita della libido, validi come quelli che possono correggere un deficit erettivo in presenza di libido conservata. La diffusione locale del tumore secondo noi è meno importante perchè, non credendo alla reale efficacia delle tecniche “nerve-sparing” e prediligendo la radicalità oncologica ad un deficit erettivo post-operatorio, che è oggi facilmente curabile, puntiamo sopratutto sulla precoce riabilitazione erettile dopo l’intervento.

Ciò premesso va ricordato che i rimedi terapeutici sono sostanzialmente due: la farmacoterapia, sistemica con Sildenafil o intracavernosa con PGE1 e l’eventuale impianto di protesi peniena; è importante sottolineare che, nel caso di terapia farmacologica, è utile iniziare precocemente la terapia, che ha criterio riabilitativo e che viene consigliata dal 10°-15° giorno post-operatorio.

La precoce ripresa della funzione erettiva ha lo scopo d’impedire l’instaurarsi del meccanismo metabolico-tissutale dell’anossia-fibrosi cronica che è base della patologia erettile veno-occlusiva post-operatoria. In questo senso le erezioni spontanee notturne (monitorabili con NPT-test) vengono oggi interpretate come il meccanismo fisiologico di difesa dalla involuzione fibrosa cavernosa.

Di qui l’importanza dell’uso precoce di terapie farmaco-infusive o del Sildenafil; quest’ultimo, aumentando la disponibilità cavernosa del mediatore chimico finale dell’erezione, favorirebbe l’erezione stessa anche nei casi di ridotta conduzione dell’impulso per lesione neurologica iatrogena.

I controlli postoperatori, nel caso di interventi per IPB, si limiteranno ad un controllo obiettivo della buona ripresa del mitto, con una Uroflussimetria da eseguire a circa 3 mesi dall’intervento e ad una visita specialistica annuale di controllo, preceduta da un controllo del PSA; è infatti sempre possibile che nel tessuto prostatico residuo (capsula) si sviluppi una neoplasia. Altro discorso merita il “follow-up” dei soggetti sottoposti a Prostatectomia radicale che, come tutti i pazienti neoplastici, necessitano di controlli accurati, ravvicinati nel tempo e duraturi. Indipendentemente dal risultato dell’esame istologico, i pazienti operati presso la nostra Divisione controllano il PSA, con la metodica del PSA Ultrasensibile (tecnica che, per valori di PSA estremamente bassi e cioè tra 0,003 e 0,01, rende praticamente nulle le possibilità di errore dovuto alla macchina analizzatrice) ogni mese, per i primi 6 mesi e, in caso di persistente azzeramento dei valori, ogni 3 mesi per 5 anni; inoltre si sottoporranno ad ecografia transrettale ogni 6 mesi ed a Scintigrafia ossea “Total Body” ogni anno, sempre per 5 anni. Infine quando la patologia prostatica sia rappresentata da una infiammazione (Prostatite) che spesso è recidivante e assume andamento cronico il tipo di trattamento è completamente diverso.

La caratteristica di questa patologia è che colpisce più frequentemente i giovani in età fra i 20 e 40 anni determinando disturbi più di tipo irritativo che ostruttivo. Soltanto negli anziani, quando ad un iniziale IPB si associa un fenomeno infiammatorio acuto (adenomite prostatica) la sintomatologia può diventare anche ostruttiva acuta (ritenzione d’urina) per ingrossamento congestizio della prostata già ipertrofica . In generale le infiammazioni prostatiche sono di tipo batterico o di tipo congestizio.

Quelle batteriche possono dipendere da infezioni Uretrali che risalgono nel canale fino alla prostata (Prostatite da Uretriti) e sono spesso conseguenze di infezioni contratte durante un rapporto sessuale (Disegno 2).

Devono essere trattate con energiche cure antibiotiche . Più frequentemente i batteri che contaminano la prostata non provengono dal canale Uretrale, ma discendono per la via linfatica o per contiguità dall’intestino (Disegno 3). In questi casi una terapia più corretta indirizzata a ripristinare la normale flora batterica intestinale oltre che a combattere i germi patogeni che hanno raggiunto la prostata. Dieta, controllo del sistema neurovegetativo e della flora batterica intestinale sono poi i principali mezzi terapeutici delle molto frequenti Prostatiti Congestizie, espressione di una congestione vascolare pelvica che si manifesta appunto con l’infiammazione congestizia della prostata e talora con lo sviluppo di emorroidi. In questi casi anche un’attività sessuale eccessiva è spesso concausa determinante della congestione. Tra i sussidi terapeutici oggi si affianca al classico massaggio prostatico (per svuotare la ghiandola dalla congestione) anche l’uso di sonde endorettali a ultrasuoni o raggio laser che esercitano effetto decongestionante sul parenchima prostatico e che possano integrare adeguatamente gli altri sussidi terapeutici.

Edoardo Austoni

Cattedra di Urologia Clinica Urologica

Università di Milano

DIS. 1 In nero è raffigurata la parte adenomatosa della prostata che nell’IPB provoca i fenomeni ostruttivi. Nel disegno a destra, il risultato della disostruzione chirurgica.

The adenomatous area of the prostate, which causes BPH obstructive symptoms is shown in black. The figure to the right shows the result of surgical disobstruction

DIS. 2 Patogenesi “ascendente” delle infezioni prostatiche.

“Ascending” pathogenesis of prostatic infections

DIS. 3 Patogenesi “discendente” delle infezioni prostatiche.

“Descending” pathogenesis of prostatic infections

FIG. 1 Ecografia addominale: scansione longitudinale di grosso lobo medio prostatico che aggetta in vescica.

Abdominal ultrasound: longitudinal scansion of a large prostatic middle lobe which protrudes into the bladder.

FIG. 2 Tracciato uroflussimetrico: nel tracciato inferiore la pressione minzionale è ridotta mentre il tempo di svuotamento è allungato.

Urine flow study tracing: in the lower tracing micturition pressure is reduced while the voiding time is longer.

FIG. 3 Ecografia transrettale: area ipoecogena paramediana sinistra.

Transrectal ultrasound: hypoechogenic area in the left paramedian region

FIG. 4 Ecocolordoppler della prostata: segni di ipervascolarizzazione a livello di nodulo iperecogeno.

Echo-color-Doppler imaging of the prostate: evidence of hypervascularization at the level of a hyperechogenic nodule.

FIG. 5 Agobiopsia prostatica ecoguidata: in alto a destra si vede il segnale dell’ago che sta entrando nel tessuto prostatico.

Needle biopsy of the prostate under echographic guidance: the signal of the needle entering the prostatic tissue is visible at the right upper hand

FIG. 6 Posizione del malato durante la prostatectomia perineale.

Position of the patient for a perineal prostatectomy

FIG. 7 Un telino sterile viene suturato al labbro inferiore dell’incisione chirurgica per garantire un completo isolamento del campo operatorio dal retto.

A small sterile drape is sewn to the lower edge of the surgical incision in order to ensure complete isolation of rectal surgical field.

FIG. 8 Incisione chirurgica.

Surgical incision

FIG. 9 Enucleazione in blocco della prostata, delle vescicole seminali e dei monconi dei dotti deferenti.

Complete removal of prostate, seminal vesicles and the stumps of the vasa deferens.

FIG. 10 Sutura cutanea al termine dell’intervento

Suture of the skin at the end of the procedure

FIG. 11 Pezzo operatorio.

Surgical specimen