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Nella
sala convegni della cassa di risparmio di Cesena, in un ambiente molto
gradevole, si è svolta la tavola rotonda organizzata dal prof. Enzo
Pretolani – libero docente a Bologna e presidente del comitato etico
dell’ospedale Bufalini di Cesena – su “La medicina impossibile e quella
sostenibile”.
“Quale
sarà il futuro della medicina?” si sono domandati i relatori nel corso
di un vivace dibattito al quale ha partecipato direttamente anche il
pubblico, intervenuto numeroso a testimoniare l’interesse che suscitano
tali problemi, quando sono trattati in modo concreto e senza demagogia.
Il lungo e dettagliato intervento di Pretolani ha introdotto i temi
principali della discussione.
Ne
riportiamo alcuni brani: “Il variegato mondo della sanità è caratterizzato
da una serie di paradossi e di contraddizioni, che tenteremo di analizzare
in questa sede…Uno di questi, veramente fondamentale per il futuro dell’assistenza
sanitaria, è costituito dal fatto oggettivo che, mentre cresce la disponibilità
di sempre nuove, più costose tecniche diagnostiche e terapeutiche, contemporaneamente
e paradossalmente aumentano le lagnanze e lo scontento della popolazione,
unitamente alle preoccupazioni dei gestori economici, tecnici e politici
della cosiddetta “macchina” della salute… Su questo problema scontiamo
l’impatto a livello di opinione pubblica di slogan propagandistici coniati
dai mass media ed in primis dall’Organizzazione Mondiale della Sanità,
riassunti in un concetto retoricamente falso e falsato: “Salute per
tutti nel 2000”, come obiettivo per gli stati del mondo. Si è
creata così nell’immaginario collettivo la convinzione che un mitico
Eldorado di mezzi tecnici e di risorse economiche possa essere a disposizione
di tutti in maniera illimitata, quando invece non è possibile il ‘tutto
per tutti e sempre di più’, anche se non si può dimenticare che il ‘il
futuro della medicina è quello di rendere possibile l’attualmente impossibile’…
Una medicina sostenibile deve essere una medicina che fa cultura al
riguardo nella Società e nei cittadini, mettendo a nudo le possibili
conseguenze economiche di una progressiva dipendenza tecnologica. Occorre
dunque pensare ad una drastica ricollocazione delle risorse, con relativo
contenimento dei costi, in modo da assicurare non solo il presente,
ma anche e soprattutto per il futuro, una buona medicina per tutti…
La
medicina postmoderna deve sì considerare al centro del suo interesse
il benessere e la salute dell’individuo, che però debbono essere inseriti
in maniera equilibrata nel contesto più vasto della società, nella quale
l’individuo esiste ed opera. In questo ambito non ci si può limitare
a contestare il fatto che in medicina il progresso possa essere illimitato,
ma occorre anche attuare misure che lo rendano economicamente sostenibile,
in quanto la strada del progresso medico ha costi crescenti man mano
che le attrezzature tecnologiche diventano più sofisticate e più rapide:
pensiamo solamente a titolo esplicativo alla velocizzazione dei tempi
di obsolescenza di certe macchine, la TAC o la RMN, che prima ‘duravano’
molti anni ed ora hanno un tempo di ‘vita attiva’ dimezzato proprio
in funzione della loro sofisticazione tecnica di base. Lo stesso discorso
vale per i computer, per i cellulari etc.. L’innovazione tecnologica
esasperata ha conquistato non solo i medici ma anche il grande pubblico
in un’orgia di perfezionismo tecnologico (e non clinico!!), quasi che
la maggiore utilizzazione tecnologica possa rendere più facile e vicina
la guarigione. Verrà il tempo che, se si continuerà su questa strada,
a tanti medici si atrofizzeranno le mani, non essendo più necessarie
per manovrare le macchine (non dico a palpare, toccare i malati) in
quanto le macchine in questione saranno comandate dalla voce umana o
magari da quella del robot. E così le analisi cliniche riveleranno malattie,
vere o suppostei, delle quali l’individuo era inconsapevole, cioè non
soffriva. Se non vogliamo andare in bancarotta a causa delle tecnologie
nella sanità, dobbiamo chiederci se esse costituiscono o meno una minaccia
per tanti pazienti, sottraendo a loro disponibilità economiche per cure
mediche al fine di destinarle a pochi eletti."
Pretolani
ha concluso la sua relazione con quanto segue: “Una ricetta unitaria
prefigurante la medicina sostenibile del futuro non esiste; occorre
ipotizzare un modello di assistenza sanitaria, la cui priorità assoluta
sia quella di non abbandonare nessuno, trovando una strada intermedia
fra due modelli operativi, di cui uno privilegi la popolazione in generale,
mentre l’atro non dimentichi i desideri e i bisogni individuali, senza
che questi diventino pretese nei confronti della società. Occorre anche
studiare una compartecipazione individuale in termini di costi, che
da un lato costituisce una presa di coscienza dei doveri verso la collettività
e dall’altro rappresenti un freno alla richiesta incondizionata di prestazioni.
L’esperienza purtroppo ora demagogicamente disattesa, dei ticket anche
modesti sulle prestazioni sanitarie, aveva insegnato che questa piccola
tassa consentiva grandi risparmi economici in termini di ridotta richiesta
di esami palesemente inutili sul piano clinico-terapeutico. Nella logica
di un mercato equilibrato fra risorse disponibili e spese affrontabili
occorre tener presente che nessuna società può permettersi il lusso
economico di un progresso senza limiti, che andrebbe fra l’altro a danno
di altri settori fondamentali della vita moderna e post-moderna. Siamo
ancora in tempo ad evitare di caricare le nuove generazioni dei pesi
delle nostre temerarietà e delle nostre incoscienze irresponsabili?
Speriamo di sì ma non ne sono certo!!!"
Particolarmente
apprezzata è stata la relazione del prof. Giovanni Ceccarelli
– libero docente all’Università di Pavia – che ha parlato di “Un nuovo
esame da introdurre nella futura facoltà di europea di medicina: medical
market and promotion”. Ne riportiamo le parti salienti: “Nell’elenco
degli esami della facoltà di Medicina dei miei tempi – gli anni ’50
– era incluso quello di “semeiotica medica”, che, sebbene facoltativo,
era considerato da noi studenti come obbligatorio, consideratane l’importanza…le
autorità accademiche ritenevano che quell’esame fosse fondamentale per
costruire, in noi medici, quella che potremmo definire ‘l’arte della
diagnosi’… Insomma le diagnosi le fanno i medici e i medici sono tali
perché sanno diagnosticare le malattie… Un primo colpo a tale mia ferrea
convinzione di medico, della quella andavo giustamente orgoglioso, mi
venne quando scoprii che alcune diagnosi cambiavano col tempo… Un altro
colpo lo ebbi quando mi accorsi che alcune condizioni cliniche erano
sempre le stesse, ma col tempo cambiavano nome… Infine, un fenomeno
strano mi balzò agli occhi all’inizio degli anni ’90: per motivi di
lavoro venni a contatto con una organizzazione che tra gli altri compiti
ha anche quello di fare statistiche sulle diagnosi emesse dai medici
in rapporto alle successive prescrizioni, ordinandole, ad esempio, in
base alla loro frequenza per determinati periodi. Ed ebbi così consapevolezza
del numero delle diverse diagnosi emesse dai miei colleghi in Italia
nel corso di alcuni anni; si noti che sto parlando non di diagnosi “annunciate”
dai medici, ma di diagnosi legate ad una prescrizione di farmaci… Scoprii
alcune cose. Ad esempio, la diagnosi di osteoporosi era al 18° posto
nel 1984, ma era balzata al 4° nel 1993, per ripiombare al 25° nel 1994
e nel 1995; la diagnosi di depressione, invece, era al 32° posto nel
1984 e al 3° alla pari col diabete nel 1993. Emisi tra me e me l’ipotesi
– azzardata – che fossimo di fronte ad un vento “assurdo”: fino al 1987-88
i farmaci per la cura della depressione erano fondamentalmente rimasti
quelli del 1950 (imipramina, amitriptilina) i cui prezzi erano anch’essi,
su per giù, rimasti al 1950. Ma nel 1987, per la prima volta dopo più
di trent’anni, il gruppo degli antidepressivi veniva a disporre di sostanze
nuove – gli inibitori selettivi del reuptake della serotonina – che
avevano nuovi e aggiornati meccanismi di azione e anche nuovi prezzi,
aggiornati ai tempi e alle necessità della ricerca; questi nuovi prezzi
permettevano alle industrie di portare l’attenzione sulla malattia “depressione”,
potendosi disporre non solo di molecole più attive, ma anche di prodotti
più remunerativi. Si sarebbe avuta, in base alla mia ipotesi, una situazione
a tutta prima difficile da comprendere: si disponeva dopo molti anni
di farmaci finalmente in grado di affrontare in modo nuovo e più efficace
una condizione clinica grave e difficile come la depressione e nello
stesso tempo proprio questa disponibilità creava – e in abbondanza –
nuovi casi di depressione. Il farmaco che “curava” la depressione era
alla base – se la mia ipotesi fosse stata vera – dell’aumento dei casi
di depressione: il farmaco creava il mercato della malattia. … Alcuni
studi svolti in Inghilterra nei primi anni Novanta dimostrano che i
due terzi delle visite ad opera di medici di base si concludevano con
una prescrizione di farmaci e che tale prescrizione è in gran parte
correlata e influenzata dalla percezione che il medico ha delle attese
dei pazienti, cioè dalla richiesta, più o meno esplicita, di farmaci…
In definitiva i pazienti che si aspettano di ricevere dal medico una
prescrizione di farmaci ne ricevono effettivamente una più spesso di
quanto avvenga per pazienti che non hanno tali attese. Certamente l’attesa
del paziente per una prescrizione non è l’unico fattore che la determina,
ma essa vi svolge sicuramente un ruolo. Non c’è nulla di strano, in
questa situazione, se qualcuno, al di fuori della classe medica, si
accorge di questo stato di fatto e cerca di volgerlo a proprio vantaggio.
E’ sorto così, prima in Gran Bretagna e poi negli Usa, il Direct to
Consumer Advertising, ovvero la pubblicità dei farmaci (e non solo quelli
da banco) che si rivolge in primo luogo ai pazienti, veri o potenziali…
Che in questa situazione io invochi – un po’ provocatoriamente – l’introduzione
di un corso di studi su “Drugs and marketing promotion” per i futuri
medici europei non mi pare troppo fuori luogo, anche se ovviamente quel
corso verrebbe immediatamente captato da intelligenti uomini di industria
e probabilmente il suo impatto a favore di una medicina dei farmaci
più sostenibile sarebbe immediatamente vanificato, e forse rovesciato.
Ma, come si dice? Mi rifiuto di entrare nel gran novero dei depressi,
già troppo abbondante: spes ultima dea".
Non
meno interessante è stata la relazione dell’avv. Antonella Monteleone,
(che fa parte, come il prof. Pretolani, del comitato etico dell’Ospedale
di Cesena) incentrata sui “Profili comportamentali a valenza etico-legale
per una nuova sanità”.
Eccone
alcuni brani: “Nel corso del mio lavoro, ed in occasione di numerosi
procedimenti penali e/o civili a carico dei medici, ho avuto occasione
di apprezzare l’enorme aspettativa del paziente rispetto al medico o,
meglio, rispetto ad una medicina avvertita quale disciplina onnipotente,
superiore ad ogni possibilità di errore; il massiccio accesso alla giurisdizione
intesa quale strumento di controllo della medicina che sbaglia appare
direttamente proporzionale all’aspettativa lesa… Nel corso degli ultimi
15 anni circa, è certamente aumentata la richiesta di controllo giurisdizionale
sulla medicina, sono aumentati i procedimenti penali a carico dei medici,
anche relativi a reati perseguibili a querela e, specularmente, sono
aumentati i giudizi civili. Quanto al controllo penale, esso è amplificato
dai mezzi di comunicazione i quali, collocandosi in questo solco, tengono
a trarre da singoli episodi di colpa medica un generale disvalore della
cosiddetta “malasanità”. Il cittadino-paziente, condizionato dall’aspetto
mediatico, e certo di una medicina onnipotente, esige immediatamente
il controllo penale. A mio avviso questa esigenza nasce dalla scorretta
percezione dell’effettivo potere della medicina e dalla necessità, spesso
indotta da una cattiva pratica giudiziaria, di usare lo strumento penale
come “pungolo” per il risarcimento… Il controllo giudiziario, intimamente
connesso alle aspettative risarcitorie, ha burocratizzato la medicina,
appiattito i comportamenti alla necessaria esecuzione di prassi ‘doverose’,
indipendentemente dall’effettiva necessità terapeutiche."
Ha
concluso i lavori l’intervento del prof. Lorenzo Facchini, ordinario
di antropologia all’Università di Bologna, che ha affrontato un aspetto
particolare di un dibattito, oggi attualissimo: “Biotecnologie e biomedicina.
Conflitto o coesistenza sinergica nella medicina del futuro?” Un tema
per il quale occorrerebbero volumi interi e che sulle nostre testate
stiamo trattando da tempo.
Secondo
Facchini, “I principi etici che regolano l’impiego delle nuove biotecnologie
debbono fare riferimento al rispetto e ai diritti della persona su cui
si compie l’intervento, al bene delle persone che possono richiederlo…
Da questi principi scaturiscono i criteri che vanno tenuti presenti
nelle applicazioni della biomedicina: rispetto della dignità della persona,
rispetto della vita umana, sollievo della sofferenza, utilizzazione
razionale delle risorse… Una cultura che non accetta i limiti connessi
con la condizione umana, quali la sofferenza, la morte, fa della salute
un bene assoluto, per cui anche ciò che non aiuta il benessere diventa
malattia e il suo superamento un diritto. La tutela della salute è un
diritto e un dovere della persona e della comunità. Essa va ricercata
in armonia con altri diritti secondo una gerarchia di valori, tenendo
presente che non tutti desideri acquistano il valore di un diritto.”
Il
direttore di Leadership Medica e Leader for chemist, Genina Iacobone,
che ha moderato il dibattito, ha ribadito che parlare di costi della
sanità è molto problematico, dal momento che si conoscono, nel bilancio
dello stato, le uscite per la sanità ma non le entrate, visto che in
molte delle tasse che il cittadino paga è presente una quota destinata
alla sanità. Inoltre un aspetto sul quale bisogna insistere è quello
riguardante l’etica tra gli operatori sanitari; la deontologia professionale
è essenziale in questo ambito, ancor più importante della discussione
sulla legittimità delle biotecnologie. Il discorso è strettamente connesso
a quello sulla meritocrazia: etica del lavoro e professionalità sono
gli unici parametri sui quali misurare la qualità dell’assistenza sanitaria,
e gli operatori che si impegnano in questo senso dovrebbero essere premiati.
Succederà mai qualcosa del genere?
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