In
data 18 febbraio 1999 veniva eseguita l'ordinanza di custodia cautelare emessa
dal Giudice per le
indagini
preliminari con la quale lo stesso applicava la misura degli arresti domiciliari
nei confronti di 5 primari dell'Ospedale San Raffaele di Milano per i reati
di truffa e falso in atto pubblico. Gli stessi avrebbero formato e sottoscritto
cartelle cliniche e schede di dimissione ospedaliera di diversi pazienti attestando
ricoveri impropri al fine di ottenere rimborsi superiori a quelli normali relativi
a prestazioni ambulatoriali. L'ipotesi accusatoria posta a fondamento dell'ordinanza
di custodia cautelare è quella di una sistematica utilizzazione fraudolenta
del regime di D.R.G., mediante la formazione di S.D.O. ideologicamente false,
posta in essere dai primari ai danni della Regione, ed al fine di ottenere ingiusti
rimborsi a favore dell'Ospedale “San Raffaele”. In particolare, nel provvedimento
del G.I.P. si è contestato che nelle S.D.O. venivano attestati, per l'espletamento
degli esami clinici, ricoveri mai avvenuti, ovvero di durata superiore a quella
effettiva, ed, in ogni caso, del tutto ingiustificati posto che, l'esame ben
poteva svolgersi in regime ambulatoriale. Tale prassi consentiva ai medici,
secondo la tesi 
accusatoria,
di far conseguire al reparto un fittizio maggior livello di “produttività
ospedaliera” e, correlativamente, un indebito incremento dei rimborsi corrisposti
dal SSN al HRS, con conseguente danno economico per l'Ente Regione Lombardia.
I fatti contestati ai medici si radicano, dunque, nell'ambito della pratica
clinica relativa a reparti dell'Ospedale “San Raffaele”. Uno di questi reparti,
quello di neurologia, ospita il “Centro del Sonno”. Tale centro cura patologie
del tutto nuove e prive di una specifica normativa che disciplina puntualmente,
sia sotto il profilo qualitativo che quantitativo, il modus operandi degli esami
clinici ad essa sottesi. Il Nomenclatore del 1996, assunto dall'ordinanza quale
parametro normativo dell'irregolarità delle condotte contestate all'indagato,
non rispecchia affatto la realtà scientifico-clinica sottesa alla cura
del sonno, limitandosi a definire la polisonnografia come “esame diurno e notturno
e con metodi speciali”e prevedendo, in ogni caso, un rimborso di sole lire 270.000.
Innanzitutto, il Nomenclatore, fornisce unicamente una descrizione nebulosa,
incompleta ed anacronistica di una terapia che è ancora sperimentale,
altamente innovativa ed in costante evoluzione, ed il tariffario ad essa relativa
è totalmente inadeguato e di difficile applicazione. Le dichiarazioni
rese dal primario in sede di interrogatorio dinanzi ai Pubblici Ministeri, hanno
ampiamente evidenziato l'elevato costo economico sotteso agli esami del “Centro
del Sonno” e, soprattutto, alla polisonnografia: essa richiede infatti la presenza
costante di personale tecnico e medico, l'uso di apparecchi tecnologici sofisticati,
nonché un'analisi dei risultati diagnostici particolarmente complessa,
necessitante uno studio di almeno 4/5 ore da parte del medico. Tali circostanze
mostrano chiaramente l'erroneità della definizione fornita dal Nomenclatore
della polisonnografia quale esame meramente ambulatoriale, anziché di
laboratorio. Proprio per le ragioni sopra descritte, il primario aveva sollecitato
più volte, senza esito, i dirigenti del SSN, al fine di ottenere delucidazioni
sulle modalità di applicazione del sistema di D.R.G. Alla 
descritta
inadeguatezza della normativa inerente gli esami del sonno ed, in particolare,
la polisonnografia, all'indifferenza mostrata dai dirigenti del SSM, si aggiungeva,
da un lato, la necessità di contenere la lista d'attesa dei pazienti
effetti da disturbi del sonno (che normalmente era di almeno tre mesi) e, dall'altro,
gli inviti rivolti ai medici dagli organi della amministrazione dell'Ospedale,
finalizzati ad un bilanciamento dei costi, necessario per la stessa sopravvivenza
del reparto in questione. Tali considerazioni rese avanti i Pubblici Ministeri,
mettono in luce che il regime di ricovero adottato nei casi di polisonnografia
completa in laboratorio, fosse imposto dalla assoluta necessità di fornire
ai pazienti la terapia adeguata al loro peculiare stato patologico. Si tratta
dunque di un'eneludibile esigenza clinica. Nel corso del 1996, venivano messi
a disposizione del reparto del sonno alcuni apparecchi portatili di nuova invenzione
per la registrazione di vari tipi di polisonnografia, la cui adozione poteva
quanto meno decongestionare la lista d'attesa dei pazienti. Questi apparecchi,
di elevatissimo valore economico (alcuni hanno un valore superiore ai quaranta
milioni di lire) necessitavano di almeno due contatti con la struttura ospedaliera
per la loro applicazione e rimozione, e, di regola, almeno due contatti “intermedi”
per il cambio della batteria e/o della cassetta di registrazione e/o per il
controllo del loro funzionamento. Sia per l'applicazione che per la rimozione
era indispensabile la presenza di personale medico e tecnico. Il descritto quadro
di intervento terapeutico giustificava, dunque, la sua sussunzione nel regime
di DRG completo, in quanto caratterizzato dall'affidamento nelle mani del paziente
(spesso poco attento alla salvaguardia dell'apparecchio) di strumenti tecnologici
di elevatissimo valore economico, ed in quanto necessitante, per la sua stessa
efficacia clinica, di un continuo contatto con il personale medico e tecnico
della struttura ospedaliera. La ratio oggettiva e soggettiva sottesa alle modalità
di ricovero in regime di DRG, costante al primario del reparto, deve essere,
pertanto, individuata nella necessità di bilanciare l'elevato costo degli
esami (polisonnografia) e di garantire l'applicazione della terapia più
idonea alle singole patologie dei pazienti in cura. In altri termini, la condotta
in essere dal primario appare oggettivamente e soggettivamente improntata, non
già al perseguimento di un profitto, bensì ad impedire la chiusura
del centro del sonno per perdite economiche, da un lato, e, dall'altro, a garantire
un'adeguata ed efficace prestazione terapeutica ai malati in cura. Questa è
la corretta chiave di lettura dei fatti attribuiti ai primari del S. Raffaele
all'ordinanza, come comprovato dalle considerazioni che seguono: come già
precisato, è emersa per la prima volta nel corso degli interrogatori
resi dai medici, la circostanza per la quale il vuoto normativo sugli esami
del “Centro del Sonno”, l'indifferenza mostrata dai dirigenti del SSN, gli inviti
esercitati dagli organi dell'amministrazione del HSR sui medici unitamente all'ineludibile
esigenza clinica di diminuire la lista d'attesa dei pazienti, garantendo loro
la terapia più efficace ed adeguata, sono state causa efficiente dell'espletamento
del polisonnogramma completo in laboratorio in regime di D.R.G. Tra l'altro
i medici nulla hanno guadagnato dai ricoveri in quanto essi potevano usufruire
di compartecipazioni solo se svolgevano prestazioni ambulatoriali e non ricoveri.
Tali circostanze oggettive comprovano chiaramente che il primario non solo non
ha avuto alcun guadagno economico dall'espletamento dei ricoveri, ma, semmai,
una perdita pecuniaria causata proprio dallo svolgimento degli esami in regime
di D.R.G. anziché in regime ambulatoriale. Pertanto l'indagine giudiziaria
è il realtà un frutto di una carenza normativa e di una non chiara
interpretazione di norme incomplete già esistenti. E' quindi auspicabile
che il Ministero della Sanità si adoperi per ottenere una adeguatezza
e chiarificazione delle norme, al fine di evitare scandali che non giovano a
nessuno, e di offrire adeguate cure ai malati.
Daria
Pesce Avvocato Penalista
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