- PATOLOGIA MICROTRAUMATICA MUSCOLO-TENDINEA 

- TENDINITE DELLA Cuffia dei rotatorI  

- EPICONDILITI 

- CISTI GANGLIARE 

- SINDROME DEL TUNNEL CARPALE  

- SINDROME DI DE QUERVAIN 

- DITO A SCATTO  

- TENDINITE DELL'ESTENSORE RADIALE DEL CARPO 

- TENDINITE DEI FLESSORI RADIALE E ULNARE DEL CARPO 

- TENDINITE DEL FLESSORE DELLE DITA 

Per tali patologie spesso l'etiologia è sconosciuta, tuttavia appare ben evidenziabile l'esistenza di un rapporto con specifiche mansioni lavorative (lucidatori, operatori alla pressa, imbianchini, meccanici, dattilografi, carpentieri sono tutti sottoposti a movimenti ripetuti del polso, a flessioni prolungate della spalla, e a pronazioni ripetute degli avambracci). L'applicazione ripetuta e prolungata di una forza su uno stesso gruppo muscolare o su una articolazione con sollecitazione tendinea protratta può portare a microlacerazioni dei tessuti molli. La lesione creatasi e la risposta flogistica secondaria sono in grado di determinare danni anatomo-funzionali a carico di muscoli, tendini, ligamenti e membrane sinoviali. Le alterazioni dei tendini e delle loro guaine sono comuni, specie in prossimità di ossa e ligamenti, ove lo sfregamento è obbligato. I sintomi sono caratterizzati da un dolore sordo in prossimità del tendine, accentuato dall'esecuzione di determinati movimenti, spesso accompagnato da iperestesia al tatto nelle fasi di acuzie. Possono essere presenti rossore e calore locale. Tale situazione clinica facilmente cronicizza e la ripresa dopo terapia e riposo è lenta e faticosa (5,6,7,8). Le tendiniti consistono in una reazione flogistica del tendine che si verifica quando l'unità motoria muscolo/tendine viene sollecitata in modo intenso e protratto. A seguito di sollecitazioni ripetute le fibre che costituiscono il tendine tendono ad assottigliarsi, disorganizzarsi ed infine strapparsi. Nei tendini privi di guaina, come a livello della spalla, l'area di lesione tende a calcificare. Senza adeguato riposo e terapia favorenti la cicatrizzazione, ed il ripristino della normale struttura anatomo-funzionale, i tendini risulteranno permanentemente indeboliti, con compromissione delle loro funzioni. Oltre alle lesioni descritte spesso tali quadri si associano a danno dei nervi viciniori sia a causa dell'aumento dello spessore (a causa dell'edema o della fibrosi) delle strutture stesse che quindi esercitano un vero e proprio effetto massa, specie a livello di “canali anatomici naturali” (vd Tunnel Carpale), sia a causa dell'infiammazione che estendendosi può colpire i tessuti vicini causando neuriti reattive. Nella diagnosi differenziali dei CTD è opportuno prendere in considerazione patologie sistemiche autoimmuni o infiammatorie (Lupus Eritematoso, Artrite Reumatoide, Polimiosite, etc) o metaboliche (iperlipoprotidemie) che spesso mimano i quadri descritti. Utilizzo dell'ecotomografica nei CTD dell'arto superiore Come è noto per una migliore definizione spaziale è conveniente usare apparecchi ecografici di ottima qualità, sonde lineari da 7,5 MHz o a frequenza maggiore (in via teorica, anche se non è dimostrata una migliore visualizzazione con sonde da 10 MHz in via sperimentale). Utile è l'utilizzo di un distanziatore ad acqua o al silicone (KITECHO) posto tra la superficie della sonda e la cute del tratto in esame. Per sua natura il tendine è visualizzato come una struttura nastriforme ipoecogena che sfuma distalmente nel capo muscolare assumendone la classica ecostruttura (4). La patologia flogistica non è apprezzabile nelle fasi iniziali ma lo diventa se si verificano gli esiti: ingrossamento del tendine per edema o suo ispessimento per cronicizzazione della patologia; bene apprezzabili sono anche eventuali microcalcificazioni intramurali o peritendinee. Gli edemi che divaricano la membrana tendinea (tenosinoviti) sono evidenziabili con immagini caratteristiche a “binario” iperecogeno e spazio ipo-anecogeno. Nella S. di de Quervain caratteristico è l'assottigliamento del tendine, l'aumento del segnale ecografico, ottima è la valutazione della tumefazione, se presente; buono può essere anche lo studio della corticale ossea dello stiloide radiale ed i rapporti tra le strutture citate, a riposo e durante movimento forzato. Stesso discorso vale per la cisti sinoviale del polso, che sempre richiede di discriminare con precisione i rapporti della neoformazione col tendine. A livello epicondiloideo laterale o mediale la visualizzazione dei muscoli e delle loro inserzioni è precisa e favorita da piani di scansione assiali e longitudinali. Al contrario dell'RX che risulta sempre negativo, lo studio della flogosi si avvale di immagini ipo-anecogene, ovalari o rotondeggianti, intramuscolari, espressione di edema plurifocale. Ancora caratteristiche sono le microcalcificazioni, espressione di epicondiliti inveterate (epicondilosi). Di meno agevole studio è la spalla a causa della sua forma anatomica con rapporto sfavorevole tessuto molle/osso. Per tale motivo l'ecografia è in parte limitata, ma con opportuna tecnica buona risulta la visualizzazione dello spazio articolare, della cuffia dei rotatori e dei ventri muscolari del sovraspinato e delle borse sinoviali. La capsula articolare rotta mostrerà una interruzione del suo classico profilo iperecogeno patognomonica. Pur non potendosi sostituire alla radiologia tradizionale per lo studio delle anomalie dell'egresso toracico (costa sovranumeraria o megaapofisi), l'ecotomografia risulta di valido utilizzo nello studio della morfologia degli scaleni e quindi di un eventuale ispessimento. I vasi arteriosi e venosi sono ben visualizzabili come immagini anecogene lineari, e facile è la discriminazione arteria-vena a causa della pulsatilità marcata della prima. Il plesso brachiale può essere raggiunto dagli echi tramite la finestra acustica anatomica costituita dagli spazi intercostali (a tale riguardo si segnala che l'utilizzo delle sonde lineari ostacola questa manovra). Il plesso si evidenzia come una struttura stellata ipoecogena ben clivata dai tessuti molli iperecogeni circostanti. Si ricorda anche in questo caso la possibilità di studio delle strutture anatomiche sia “a riposo” che durante le manovre diagnostiche che svelano clinicamente la patologia. Le formazioni nervose sono di non facile valutazione ecograficamente. La struttura nervosa mielinica è ricca di strutture ecogene e si presenta ipoecogena o iperecogena spesso in conseguenza della direzione della scansione effettuata (fenomeno dello Scattering). Più comunemente la visualizzazione del nervo è con una immagine a binario iperecogeno, e deve sempre essere confortata da una buona conoscenza anatomo-topografica. Più facile è lo studio della patologia che colpisce il Tunnel Carpale. A tale livello i tendini dei mm. flessori delle dita , di relativamente grosse dimensioni, i vasi, il tessuto osseo, costituiscono un buon piano di clivaggio per il riconoscimento del nervo mediano. A tale livello utile è anche lo studio dei tendini suddetti che devono dimostrare una posizione caratteristica ed un segnale ipoecogeno. In caso di patologia facilmente si verifica un aumento del tessuto fibroso viciniore, con avvicinamento per attrazione dei tendini e loro dislocazione abnorme. Si verifica facilmente anche un aumento delle dimensioni dei tendini stessi ed un comportamento anomalo del segnale che diventa a livello dei tendini ispessiti sempre iperecogeno, nonostante l'angolazione del taglio e della sonda. Ben visibile è anche l'ispessimento del ligamento trasverso del carpo, visualizzabile con scansione trasversale al suo asse e con la mano in supino-flessione forzata. 

Conclusioni 

Si è voluto attirare l'attenzione sull'utilizzo dell'ultrasonografia per quello che riguarda una classe di patologie di sempre più frequente riscontro in Medicina del Lavoro e in Ortopedia. Il fatto che tali quadri clinici spesso appaiono sfumati alle visite periodiche dei lavoratori eseguite dal Medico Competente o vengano sottostimate dall'ortopedico, e quindi misconosciute, lascia un'ampia possibilità di utilizzo dell'esame ecografico come metodica di prima istanza, dopo un'accurata visita medica che pone tale sospetto, sia per la rapidità di esecuzione dell'esame, la scarsa invasività, la facile ripetitività che per il costo relativamente contenuto. Non si deve infatti dimenticare che le alterazioni muscolotendinee descritte portano a quadri sempre evolutivi e difficilmente autolimitanti con perdita della capacità lavorativa e prolungate assenze dal posto di lavoro causa la difficile restitutio ad integrum una volta che il quadro sia cronicizzato. Non ultimo appare interessante la valutazione morfologica di quadri descritti solo clinicamente (es. epicondiliti) con la possibilità di seguire nel tempo in modo “oggettivo” l'evoluzione della malattia valutando l'efficacia della terapia e quindi della ripresa dell'attività da parte del lavoratore. M. Missere GB Raffi Scuola di Specializzazione in Medicina del Lavoro Università di Bologna