Con l’approvazione in via definitiva della Legge di programmazione della spesa sanitaria che entrerà in vigore il 1° dicembre 2001, viene sancito di fatto il passaggio alle Regioni di tutta la spesa sanitaria con un programma che prevede il trasferimento di ben 241 miliardi di Euro (465 mila miliardi delle vecchie Lire) dallo Stato alle Regioni per il triennio 2002 – 2004. Con questa Legge si dà inizio alla devolution sanitaria precedendo quella delle altre due materie (scuola e sicurezza) che verranno trasferite successivamente per sancire in via definitiva l’autonomia delle Regioni dal Governo Centrale. Con il trasferimento effettivo del potere decisionale sulla spesa sanitaria si responsabilizzano anche le varie Regioni italiane ad un maggiore controllo sui tetti di spesa. Gli eventuali sfondamenti dei budget saranno infatti a carico delle stesse Regioni che potranno agire sia in maniera diretta sulla spesa stessa, sia stabilendo delle compartecipazioni alla spesa: ticket sulle prestazioni, addizionale Irpef, tasse locali. Tutto ciò dovrà però avvenire nell’ambito dei cosiddetti “livelli essenziali di assistenza” (L. E. A.) che dovranno essere ridefiniti entro 60 giorni dall’entrata in vigore della Legge. Si tratta infatti di un concetto nuovo che sostituisce al vecchio vincolo di costo-beneficio delle passate legislature quello di costo-qualità indispensabile per rimodellare attraverso i L.E.A. il nuovo programma sanitario. Il monitoraggio continuo della spesa, a livello regionale e a livello nazionale, dovrà comunque essere l’obiettivo primario del nuovo sistema, non essendo pensabile che, in un’epoca in cui grandi catene commerciali riescono a conoscere quotidianamente in tempo reale l’esatto incasso a livello nazionale dei punti vendita ubicati su tutto il territorio, con le singole voci delle merci vendute e dei fondi di magazzino in giacenza, la Sanità arranchi in una burocrazia che impedisce alla mano sinistra di vedere quello che fa la mano destra. Le Regioni avranno una totale autonomia organizzativa e gestionale, facendo però salva l’uniformità dell’assistenza su tutto il territorio nazionale. Verranno individuati gli Ospedali-Azienda cui verrà data l’autonomia per una sperimentazione gestionale. Nell’ambito della ristrutturazione ospedaliera le Regioni adotteranno un nuovo parametro di riferimento letti-abitanti che prevede standard di dotazione media di 5 posti letto per mille abitanti di cui l’1 per mille riservato alla riabilitazione ed alla lungo-degenza post acuzie. Gli esuberi del personale risultanti dalla ristrutturazione, oltre che essere riassorbiti nell’ambito delle strutture realizzate in sede di riconversione di quelle dismesse, verranno utilizzati per assicurare la sostituzione del personale cessato dal servizio nell’ambito della stessa Azienda nonché per realizzare servizi medici ed infermieristici domiciliari per malati cronici e terminali. Il grosso problema dei contratti di lavoro del personale dipendente e delle convenzioni verrà affrontato su un duplice livello: nazionale e regionale/aziendale, anche se quello dei contratti e delle convenzioni potrà diventare una sorta di partita a ping-pong da giocare su due tavoli con una autonomia regionale sottoposta al vincolo della libertà vigilata da parte delle altre Regioni. Tra l’altro per livello nazionale si intenderà come al solito un livello interregionale in cui rappresentanti delegati dalla conferenza delle Regioni tratteranno in nome e per conto di tutte le Regioni, in un clima assembleare che di fatto svuoterà di contenuto la autonomia regionale aggiungendo paletti e vincoli che impediranno quella flessibilità dei contratti più che indispensabile in un’ attività che deve garantire un servizio funzionante 24 ore su 24 per 365 giorni all’anno. Vi è poi tutta la normativa che riguarda la riclassificazione dei farmaci in fasce, e la sostituibilità dei farmaci brevettati con gli omologhi farmaci generici con possibilità di pagamento del differenziale del prezzo in caso di insostituibilità dichiarata, cosa che abbiamo già anticipato nei precedenti numeri di Leadership Medica. Viene peraltro previsto l’acquisto diretto e la relativa distribuzione da parte di Asl e Aziende Ospedaliere dei farmaci necessari per il primo ciclo di cure post-ricovero e dopo la visita ambulatoriale specialistica. Un capitolo a parte merita il risparmio previsto sullo smaltimento dei rifiuti speciali che dovranno essere sottoposti a disinfezione oppure a sterilizzazione in autoclave allo scopo di assimilarli ai normali rifiuti urbani con un notevole risparmio sulla spesa dello smaltimento. Ma il vero passo avanti della Legge rientrante nel patto di stabilità economica programmato per il prossimo triennio è quello relativo alle innovazioni tecnologiche e telematiche nella Sanità. Nel nostro Paese convivono Aziende Ospedaliere con una qualificazione di grado eccellente e di alta professionalità con Aziende Ospedaliere irrazionali, elefantiache e caotiche, sia sotto il profilo dell’assistenza che della gestione. Il controllo della spesa sanitaria deve perciò agire sulla leva della qualità con una politica che non sia fatta solo di tagli ma soprattutto di investimenti allo scopo di migliorare gli standard assistenziali e gestionali. Lo snodo fondamentale di questo sviluppo è costituito dalla telematica e dalla messa in rete di tutto il Servizio Sanitario per riuscire ad ottenere una concreta integrazione dei servizi (medici, farmacie, Aziende Ospedaliere e Sanitarie, strutture socio-assistenziali) con una concreta ed efficace trasmissione delle informazioni per gli operatori con nuove possibilità di comunicazione ed un contemporaneo controllo globale sul governo della spesa sanitaria. Questa Legge non scopre l’informatica che, com’è noto, già opera nelle strutture sanitarie, ma viene di fatto resa inefficiente per la sua completa parcellizzazione: tutte le realtà operanti nell’ambito della Sanità in Italia hanno affrontato il problema dell’informatizzazione secondo parametri decisi localmente e gelosamente riservati e distaccati da tutto il resto del sistema. Il risultato è che con una spesa enorme non si è neppure in grado di sapere cosa succede nella stanza accanto perché tutti si vogliono dotare di sistemi sofisticati che però non devono comunicare tra di loro. La scommessa tecnologica che viene avviata con questa Legge è quella di dotare il Servizio Sanitario di una rete di interconnessioni che consenta:
1) di conoscere ogni dettaglio del servizio per poterlo meglio programmare,
2) di dialogare tra i vari punti di accesso allo scopo di consentire il miglioramento dell’offerta dei servizi,
3) di dare avvio ad una concreta integrazione dei servizi tra tutte le varie componenti che operano nell’ambito della struttura;
tutto ciò allo scopo di fornire una soddisfacente assistenza sanitaria a quello che è poi in definitiva il vero soggetto dell’assistenza, vale a dire il malato. L’ultimo punto che potrà essere notevolmente sviluppato disponendo di una capace rete di interconnessione è quello della formazione on-line degli operatori sanitari attraverso la modernissima teledidattica. Si tratta di una tecnologia multimediale consentita dalla integrazione funzionale di elaboratori elettronici e sistemi di telecomunicazione che riescono a mettere in comunicazione docente e discente attraverso teleseminari, videoconferenze, ipertesti multimediali con possibilità di navigare attraverso le diverse sezioni del testo. Naturalmente non basta la telematica, occorrerà anche portare i medici al letto del paziente e discutere casi reali in presa diretta col malato, confrontandosi con le varie realtà che operano nelle corsie ospedaliere, se si vorrà dare il via ad un vero aggiornamento continuo del medico.
