Sommario
Profili introduttivi
La natura giuridica
Il significato concettuale dell’Atto Aziendale
I contenuti
1- I contenuti obbligatori ex legge
2- I contenuti obbligatori per scelta dell’azienda
3- I contenuti facoltativi (rinvio)
Modalità
di stesura dell’atto aziendale
Osservazioni conclusive
Profili introduttivi
Partendo dal dato testuale e normativo e dal processo innescato dal D.L. 229.99,
occorre definire l’USL come azienda dotata di personalità giuridica pubblica
e autonomia imprenditoriale (1.). Sicuramente è questa la più completa definizione
“aziendale” concepita in ambito legislativo, ricca di significati e di implicazioni
operative. Se ci sforziamo di comprendere il significato di azienda pubblica,
utilizzando a questo scopo una terminologia certo bisognosa di precisazione
e collegando tale concetto al campo sanitario, riconosciamo come la peculiarità
di tale gestione sia connessa alla potenziale autonomia di funzionamento dell’azienda
sanitaria. Per questo tipo di aziende rimane essenziale il corretto ed efficiente
funzionamento del sistema.
Naturalmente, le rapide incursioni della dottrina (2), innescate dalla casistica
giurisprudenziale, hanno finora consentito più di intuire che di vedere, di
rendersi conto che qualcosa, nelle strategie dell’organizzazione delle aziende
sanitarie, è in via di cambiamento.
In verità, in questo caso per azienda non si intende il complesso dei beni
organizzati dall’imprenditore per l’esercizio dell’impresa (3) (concezione
giuridica), né l’ordine economico della vita di un istituto (4) (concezione
economica), bensì un’attività in stretta correlazione con il concetto di impresa,
da considerare come insieme di decisioni caratterizzate da una specifica professionalità
(5). In quest’ambito organizzativo assume notevole rilevanza l’atto aziendale
di diritto privato con cui viene disciplinato il funzionamento delle unità
sanitarie locali, lo strumento cioè grazie al quale i manager sanitari pubblici
devono ridisegnare il quadro delle responsabilità gestionali, comprese quelle
relative al budget. Uno strumento operativo dunque, del percorso di verifica
dei risultati e dunque di aziendalizzazione del Ssn, analogo all’atto di indirizzo
che il consiglio di amministrazione di un’azienda privata elabora per indicare
le proprie linee programmatiche.
La natura giuridica
La problematica aperta
dalla disciplina dell’atto aziendale, che con la sua evidente matrice privatistica
si inserisce nella struttura pubblica dell’azienda al fine di disciplinarne
l’organizzazione ed il funzionamento, impone alcune riflessioni in ordine
alla sua natura ed alla verifica dello stesso alla luce dell’interesse pubblico,
che di fatto sembrano aver imboccato una strada che sta progressivamente conducendo
verso una dematerializzazione dell’oggetto dell’azienda, nel senso di porre
l’accento non tanto sui beni che compongono tale entità, quanto piuttosto
sul suo valore economico (6), marcando in maniera netta le differenze con
la tradizione italiana fortemente attaccata alla definizione di azienda consegnataci
dall’art. 2555 c.c.. In realtà, allorché si va a compiere un’indagine sul
carattere costitutivo dell’azienda, occorre sempre accertare la presenza del
carattere indefettibile dell’organizzazione (7), con possibilità di prescegliere
moduli organizzativi che realizzano in maniera confacente ai bisogni dell’azienda
gli obiettivi della stessa (come nel caso dell’Atto Aziendale).
All’atto aziendale è stato riconosciuto dal cosiddetto Decreto Bindi natura
di atto di diritto privato, per cui la sua genesi ed il conseguente sviluppo
deve articolarsi lungo la direttrice civilistica: Atto costitutivo – (finalizzato
alla fase costituente della struttura come persona giuridica) Statuto (orientato
a regolamentare l’attività della struttura stessa) (8). Qualora invece l’atto
avesse avuto i connotati di fonte normativa di tipo pubblicistico, allo stesso
sarebbe stata attribuita natura di atto regolamentare (9). In ogni caso è
da escludere che l’atto aziendale possa essere considerato alla stregua di
atto costitutivo dell’azienda sanitaria, in quanto il procedimento di costituzione
di questo particolare tipo di azienda è analiticamente disciplinato dalla
legge (10). In definitiva, il concorso che l’atto aziendale dovrebbe offrire
alla reale trasformazione in aziende delle organizzazioni sanitarie, induce
a qualificarlo come atto di autogoverno dell’azienda, cui è affidata, in ossequio
alla vigente normativa civilistica in materia ed al concetto di autonomia
imprenditoriale, la funzione di costituire l’organizzazione e di disciplinare
il funzionamento dell’azienda nei suoi aspetti fondamentali relativi alla
struttura e alle dinamiche con l’ambiente esterno al fine di raggiungere il
maggior grado di: - Efficienza economica, intesa come raggiungimento dei fini
con l’uso del minore volume di ricchezza (principio del minimo mezzo a parità
di risultato o massimo risultato a parità di mezzi). - Efficacia (rapporto
tra risultati ottenuti e obiettivi prestabiliti). - Economicità (risultato
economico di lungo periodo). Le valutazioni complessive di economicità, efficacia
ed efficienza contribuiscono ad esprimere nel prosieguo dell’attività i giudizi
complessivi sulla “qualità dell’amministrazione e della gestione”, fermo restando
i pur fisiologici margini di miglioramento di ogni sistema. Ma il pregio maggiore
è stato quello di aprire il varco a politiche di intervento il cui universo
è ben più complesso di quello nella cui cerchia di orizzonte era abituata
a muoversi l’azienda in senso tradizionale, imponendo riflessioni sociologiche,
civilistiche ed organizzative. La dimensione dell’azienda infatti appare percorsa
da profondi cambiamenti; le forme tradizionali di coordinamento tra i fattori
produttivi, imperniati su uno schema gerarchico, tendono ad essere soppiantate
da altri tipi di relazioni, fondate su una logica di tipo contrattuale e dunque
formalmente anche se non sempre sostanzialmente paritarie.
Il significato concettuale dell’Atto Aziendale
Quando si parla di atto aziendale di diritto privato, occorre riconoscere l’esistenza di una concreta esigenza di un’adeguata progettazione del sistema aziendale, affinché si implementi nell’azienda sanitaria o ospedaliera, tra le diverse varianti possibili, quella più congeniale con le specifiche caratteristiche che una data organizzazione sanitaria presenta. Il termine “atto”, in particolare, deve far pensare non semplicemente ad un complesso di procedure formali o ad un aggiornamento dei programmi gestionali, bensì ad un complesso di soluzioni e di interventi che possono modificare profondamente la cultura dell’organizzazione e contribuire in modo determinante alla trasformazione sostanziale in azienda. Il concetto di atto più calzante è quello che la tradizione aziendalista e manageriale ha definito come “atto direzionale” o di “pianificazione e controllo” al fine di separare due momenti importanti di un unico processo di guida e governo dell’attività aziendale. A tal proposito sono fondamentali tre punti: - Il contributo che l’atto aziendale può offrire al cambiamento di mentalità, mediante l’affermazione del concetto di obiettivi, nel momento della pianificazione al fine del raggiungimento degli stessi. - L’importanza che può assumere il significato di atto, che spazia da una interpretazione restrittiva di manifestazione e risultato di una volontà, fino a quella più estensiva di comportamento umano produttivo di effetti giuridici sotto forma di un documento. - La soluzione, attraverso l’adozione dell’atto aziendale, dei problemi concernenti l’attività gestionale e dei processi organizzativi interni. In questa veste di responsabilizzazione e di orientamento, l’atto aziendale va interpretato come massima espressione dell’autonomia dell’azienda sanitaria creando le opportune motivazioni verso condizioni di efficienza, efficacia e qualità delle prestazioni. Nello specifico esso deve fornire i criteri di scelta e di valutazione anche di natura economica per dare corretta attuazione alla razionalità delle decisioni. La razionalità nello specifico va intesa come rispondenza a criteri di economicità, nella scelta e nell’utilizzo delle risorse, nella gestione dei processi operativi e infine nel servizio verso i pazienti. Non bisogna dimenticare inoltre che l’atto di diritto privato inserisce nella micro-organizzazione della gestione aziendale, interno all’involucro della macro organizzazione (11) riservata alla sfera pubblica (l’azienda sanitaria è infatti un ente dotato di personalità giuridica di diritto pubblico), il connotato della privatizzazione segnando profondamente l’azienda sanitaria la quale si distingue per le seguenti peculiarità: - E’ un’azienda di servizi a vocazione sociale. - E’ un’azienda composta pubblica, caratterizzata dall’universalità dell’assistenza e da finalità extra economiche. - E’ un’azienda altamente integrata, con macrostrutture organizzative complesse e burocratizzate con conseguente innalzamento del livello dei costi organizzativi. - In quanto struttura pubblica, è sottratta in tutto o in parte a forme di competizione. Si tratta dunque di connotati sostanziali che inevitabilmente, agendo e influenzando la cultura aziendale, favoriscono l’ingresso nel sistema dell’atto di diritto privato, indispensabile per adempiere all’obbligazione di efficacia ed efficienza, già posta alla Pubblica Amministrazione nell’ambito dell’art. 1 comma 1 della L. 241-90 (12).
I contenuti
L’analisi dell’atto aziendale non può prescindere dallo studio dell’insieme articolato dei contenuti che ad esso afferiscono. Distinguiamo i contenuti in: a) obbligatori ex lege b) obbligatori per determinazione dell’azienda c) facoltativi. La logica di tale ripartizione risiede nella volontà di coniugare gli obiettivi di tutela della salute in tutto il territorio nazionale con la necessità di razionalizzare l’impiego delle risorse e quindi nell’esigenza di definire modelli organizzativi e gestionali finalizzati alla qualificazione del sistema nel suo complesso. L’insieme di tali principi e regole rappresenta la cornice istituzionale di riferimento per l’attività delle organizzazioni sanitarie, che ne condiziona i processi erogativi, lo spazio strategico ed il cambiamento organizzativo (13).
1- I
contenuti obbligatori ex lege
1) Disciplina dell’organizzazione
e del funzionamento dell’azienda (art. 3 comma 1 bis D. L. 229-99).
2) Individuazione delle strutture operative dotate di autonomia gestionale
o tecnico-professionale soggette a rendicontazione analitica (art.3 comma
1 bis Decreto citato).
3) Individuazione delle norme di diritto privato relative all’appalto e alla
contrattazione diretta dei contratti di fornitura di beni e servizi di valore
inferiore a quello stabilito dalla normativa comunitaria (art.3 comma 1 ter).
4) Individuazione del distretto sulla base dei criteri stabiliti dalla Regione
per l’articolazione delle UU.SS.LL. in distretti (art.2 comma 2 sexies lettera
c), garantendo una popolazione minima di almeno sessantamila abitanti, salvo
diversa disposizione regionale in considerazione delle caratteristiche geomorfologiche
del territorio o della bassa densità della popolazione residente (art.3 quater
comma 1).
5) Disciplina dell’organizzazione dipartimentale di tutte le unità operative
della struttura in coerenza con l’art.17 bis (art.4 comma 1 bis lettera a).
6) Disciplina delle attribuzioni al direttore amministrativo, al direttore
sanitario, nonché ai direttori di presidio, di distretto, di dipartimento
e ai dirigente responsabili di struttura, dei compiti, comprese per i dirigenti
di strutture complesse, le decisioni che impegnano l’azienda verso l’esterno
per l’attuazione degli obiettivi definiti nel piano programmatico e finanziario
aziendale (art. 15 bis comma 1).
7) Individuazione dei criteri e delle modalità di affidamento della direzione
delle strutture e degli uffici ai dirigenti, nel rispetto per la dirigenza
sanitaria delle disposizioni di cui all’art. 15 ter del D.L. 229-99, che subordinano
il conferimento degli incarichi al rispetto delle modalità definite nella
contrattazione collettiva nazionale, alla compatibilità con le risorse finanziarie
disponibili ed al rispetto del limite del numero degli incarichi e delle strutture
stabiliti nell’atto aziendale per quanto concerne gli incarichi di natura
prevalentemente professionale o di direzione di struttura semplice, tenendo
conto delle valutazioni annuali del collegio tecnico ex art. 15 comma 5 (art.
15bis comma 2). In un’ottica di autentico orientamento al servizio emerge,
in relazione ai contenuti obbligatori ex lege, la volontà del Legislatore
di configurare l’atto aziendale come esempio di modifica del modello tradizionale
di management sanitario, ora basato sulla separazione tra funzioni di programmazione,
di indirizzo e di controllo, con l’obiettivo di trasferire definitivamente
il potere centralistico-burocratico verso la periferia (es. dipartimenti),
alla luce degli indirizzi di politica sanitaria e politica economica.
Naturalmente, il mutamento dell’assetto organizzativo e funzionale dell’Azienda
conseguente all’adozione di tale atto di “governo” deve necessariamente esplicitarsi
attraverso azioni strategiche quali: - Individuare un modello di concertazione
con gli enti locali per un sistema di programmazione. - Costruire un sistema
di relazioni intersettoriali con gli altri attori istituzionali. - Fondare
il sistema sulla qualità. - Definire le fonti di finanziamento. - Rafforzare
il sistema informativo sanitario per disporre di uno strumento per programmare.
- Reingegnerare la distribuzione dell’offerta.
2 I contenuti obbligatori
per scelta dell’azienda
I contenuti obbligatori per scelta dell’azienda possono riguardare le materie
più diverse in base a quelle che sono le opzioni strategiche della direzione
generale, i cui compiti costituiscono la ragione della sua esistenza, le determinazioni
del suo lavoro e il fondamento della sua autorità e legittimazione.
Dal punto di vista di ciascuna singola azienda sanitaria si potrebbe aggiungere
che nella maggior parte dei casi è lo stesso management ad individuare la
necessarietà, la rilevanza e la specificità dei contenuti dell’atto obbligatorio
per scelta, da considerarsi il naturale complemento dei contenuti obbligatori
ex lege, beninteso tenendo conto dei principi e dei criteri assunti dalla
Regione. In ogni caso, non può prescindersi da contenuti che, proprio per
le molteplici attività variamente combinate nei numerosi processi operativi
che trovano scopo produttivo e significato di missione nella soddisfazione
delle esigenze del paziente finale, dovranno essere necessariamente previsti.
1) L’individuazione della sede legale e delle sedi periferiche dell’azienda.
2) Il logo, lo scopo, la visione, la missione aziendale.
3) Il modello organizzativo dell’azienda, la sua articolazione strutturale
e funzionale, la disciplina dei livelli di competenza e di responsabilità,
le linee strategiche generali per la definizione dell’organizzazione e del
funzionamento dei dipartimenti e dei distretti, la distinzione tra funzioni
di staff (chiunque dia il suo contributo al lavoro nell’azienda attraverso
qualcun altro che non dipende da lui o di qualcuno dei suoi sottoposti che
cerca di migliorare il servizio o il profitto, nelle diverse tipologie di
staff di: a) programmazione b) pianificazione c) organizzazione e di line
(chiunque lavori in modo diretto al risultato dell’impresa, i cosiddetti operativi)
(14).
4) La disciplina del decentramento dei poteri, compiti e funzioni (con riserva
di integrazioni, modifiche ed aggiornamenti).
5) Gli obiettivi strategici di medio-lungo periodo.
6) La disciplina dei poteri e delle modalità per il conferimento degli incarichi
di direzione delle strutture semplici, delle strutture complesse, delle posizioni
organizzative, gli uffici di attività e responsabilità di natura professionale.
7) La dotazione patrimoniale.
8) Protocolli di intesa Regione-Università.
9) Modalità differenziate nell’offerta di prestazioni sanitarie, in ossequio
ad una maggiore adeguatezza ai bisogni della cittadinanza.
10) Attuazione di un processo di collaborazione costruttiva con gli Enti Locali,
in ossequio allo spirito della riforma sanitaria.
3 I contenuti facoltativi
(rinvio)
Per quanto concerne questa categoria di contenuti, come risulta evidente,
vige il principio del libero esercizio da parte delle aziende sanitarie di
inserire discrezionalmente e volontariamente nell’atto aziendale delle “connotazioni”
che vengono stabilite in ragione soprattutto della specifica realtà territoriale
in cui la struttura opera, necessario presupposto per la personalizzazione
dei singoli contenuti, attuando una concertazione tra obiettivi e strumenti.
La realtà delle aziende sanitarie richiede infatti una notevole capacità di
integrazione e cooperazione con il territorio, al fine di consolidare e recuperare,
laddove si riscontrasse la necessità, un rigoroso ed ottimale sistema di allocazione
delle risorse, in funzione delle prestazioni erogate e dei risultati di salute.
Modalità di stesura dell’atto aziendale
Per ciò che concerne le metodologie di stesura dell’atto aziendale di diritto
privato, il Decreto Legislativo recante: “Norme per la razionalizzazione del
Servizio Sanitario Nazionale” non è intervenuto all’art 3. comma 1 bis a dettarne
una puntuale regolamentazione. Due sono allo stato le soluzioni che sembrano
prevalere: quella che propende per una disciplina analitica e quella che è
favorevole ad una disciplina sintetica.
La prima trova il suo fondamento logico nella necessità che, per fare fronte
alle molteplici esigenze delle aziende sanitarie, occorra specificarne dettagliatamente
ed esaustivamente i contenuti (e la descrizione analitica dei contenuti obbligatori
ex lege del Decreto sembra confermare questa tesi).
La seconda corrente di pensiero considera invece l’esposizione analitica dei
contenuti come un esempio di rigidità, ritenendo che le finalità dell’azienda
sanitaria possano essere perseguite anche e soprattutto con un atto snello
e flessibile, con l’ausilio di principi generali adattabili via via alle situazioni
concrete che si andrebbero ad affrontare e risolvere, anche con successivi
regolamenti attuativi.
A parere di chi scrive, occorrerebbe per quanto possibile trovare una soluzione
di compromesso che contemperasse i caratteri dell’analiticità per quanto concerne
l’aspetto strutturale dell’azienda sanitaria (Direzione generale-amministrativa-sanitaria,
Dipartimenti, Distretti, Presidi, Agenzie) e i caratteri della flessibilità
per quanto riguarda il funzionamento (cercando di interpretare e dare risposta
alle sollecitazioni ambientali e di sviluppo che rendono l’azienda sanitaria
capace di ricercare congiuntamente elasticità ed efficienza).
Osservazioni conclusive
La questione che si è tentato di inquadrare nelle considerazioni che precedono porta ad una inevitabile conclusione, e cioè che l’azienda sanitaria, strumento operativo delle Regioni in primis e successivamente espressione del Ssn, deve organizzarsi (e l’Atto Aziendale ne è un mezzo) secondo criteri di responsabilità attuando una gestione dei mezzi a disposizione improntata ai canoni della flessibilità, valorizzando l’autonomia imprenditoriale dell’azienda, in cui l’Atto Aziendale deve rappresentare il principale strumento di innovazione e modernizzazione della gestione. Occorre in sintesi che le organizzazioni sanitarie si basino su progettazioni flessibili ed interfunzionali, conciliando l’esigenza di far fronte alla scarsità delle risorse a disposizione con la necessità di innovare e cambiare, abbandonando le vecchie logiche gestionali, passando da una logica per atti ad una per obiettivi, definendo linee guida organizzative e cliniche in grado di cogliere ed interpretare correttamente le sollecitazioni ambientali in modo tale da poter rispondere alle necessità del momento in modo appropriato, attraverso processi decisionali rapidi ed incisivi.
Ubaldo Comite
Professore a contratto
Cattedra di Organizzazione Aziendale
Università della Calabria
