Tutti ne parlano, tutti la odiano, ben pochi però ne conoscono l’importanza. Ma cosa è in realtà la cartella clinica? Sorta come insieme di appunti per ricordare e trasmettere dei messaggi ad altri sanitari, oggi riveste un notevole ruolo documentativo.
LA CARTELLA CLINICA E’ UN INSIEME DI DOCUMENTI NEI QUALI VIENE REGISTRATO DAI MEDICI E DAGLI INFERMIERI UN COMPLESSO DI INFORMAZIONI (ANAGRAFICHE, SANITARIE, SOCIALI, AMBIENTALI, GIURIDICHE) CONCERNENTI UN DETERMINATO PAZIENTE ALLO SCOPO DI POTER RILEVARE CIO’ CHE LO RIGUARDA IN SENSO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO ANCHE IN TEMPI SUCCESSIVI AL FINE DI PREDISPORRE GLI OPPORTUNI INTERVENTI MEDICI E POTERNE ANCHE USUFRUIRE PER LE VARIE INDAGINI DI NATURA SCIENTIFICA, STATISTICA, MEDICO-LEGALE E PER L’INSEGNAMENTO
La storia della cartella clinica si perde nei tempi e parallelamente alla storia della medicina: già nell’età paleolitica in alcune caverne della Spagna sono stati trovati in alcuni graffiti tracce emblematiche di cartelle cliniche, così nell’era delle Piramidi nel 3000-2000 a.C. ci fu che si occupò di registrare le sua attività di medico e poi ai tempi di Ippocrate negli asclepei, templi ospedale, furono trovate colonne scolpite con nomi di pazienti e brevi storie delle loro affezioni, infine nella Roma antica Galeno fondò la sua scuola sulla casistica con pubblicazioni dei resoconti medici nei Romana Acta Diurna affissi nel foro. La cartella dunque non è un qualcosa di recente, ma ha una vecchia storia, tuttavia ancora oggi pecca di carenza legislativa, pur avendo una grande rilevanza nell’ambito dell’attività medica, in particolare ospedaliera. In particolare, ai giorni nostri, non c’è ancora una vera e propria modalità di compilazione specifica, pur parlandosi ampiamente di standard, di cartelle cliniche normalizzate, ecc.; il vecchio sistema della cartella con la storia clinica divisa per dati anamnestici familiari, fisiologici, della patologia remota e della storia clinica recente nonché dai rilievi clinici scaturiti dalla visita sembra ormai superato. Ci sono, infatti, molte diversità nella compilazione della cartella clinica e ciò è dovuto ai diversi obiettivi personali o di reparto oltre che di area. Il cattivo uso delle cartelle cliniche è abbastanza generalizzato e forse tende anche ad incrementarsi, probabilmente anche per una scarsa coscienza del valore che rappresenta questo documento, infatti la cartella clinica è anche una costante certificazione di ciò che si rileva e ciò che si fa. Un ritardo nella compilazione oppure la mancata compilazione può dunque configurarsi per l’ospedaliero come una omissione di atti di ufficio, mentre una sua compilazione non veritiera come falso ideologico e una sua correzione postuma come un falso materiale. Ecco perché è bene che la cartella clinica non presenti abrasioni, correzioni, adattamenti o completamenti tardivi, inoltre la cartella clinica dovrebbe essere redatta con grafia chiara e leggibile come del resto è anche previsto all’articolo 23 nel Nuovo Codice di deontologia.
art.23 – Nuovo Codice di Deontologia Medica
LA CARTELLA CLINICA DEVE ESSERE REDATTA CHIARAMENTE, CON PUNTUALITA’ E DILIGENZA, NEL RISPETTO DELLE REGOLE DELLA BUONA PRATICA CLINICA E CONTENERE, OLTRE A OGNI DATO OBIETTIVO RELATIVO ALLA CONDIZIONE PATOLOGICA E AL SUO CORSO, LE ATTIVITA’ DIAGNOSTICO-TERAPEUTICHE PRATICATE.
Già con la legge Petragnani del 1938, poi riconfermata col DPR 128/69, viene fatto carico al Primario e per quanto di competenza all’Aiuto, la regolare tenuta delle cartelle cliniche e della loro conservazione sino alla consegna all’archivio centrale di cui è responsabile la Direzione sanitaria. Il DPR 225/74 ricorda come sia compito dell’infermiera professionale di conservare tutta la documentazione clinica sino al momento della consegna agli archivi centrali. Va ricordato come, in caso di smarrimento o di distruzione o comunque di cattiva gestione delle cartelle cliniche, la responsabilità di tali evenienze è imputabile alla amministrazione dell’ospedale in senso civilistico, mentre la persona fisica direttamente responsabile della conservazione può incorrere in responsabilità di natura penale.
In mancanza di attuali chiare norme per la -custodia- della cartella clinica, dalla sua compilazione (apertura) alla archiviazione (chiusura), che ne garantiscano sia l’integrità della documentazione (non manomissione, non danneggiamento, non smarrimento), sia l’accessibilità ai soli aventi diritto, rifacendosi a quanto previsto per la tutela della privacy per il trattamento dei dati sensibili, il Direttore di ogni Unità operativa, individuato dall’Azienda quale incaricato, può delegare a propri collaboratori (medici e infermieri) il compito di curare la diligente custodia della cartella clinica e l’osservanza delle misure minime di sicurezza stabilite dal decreto legislativo 318/99 articolo 9 punto 4.
Decreto legislativo 318/99 art.9 punto 4
1- Nel caso di trattamento di dati personali per fini diversi da quelli dell’art. 3 della legge (= fini esclusivamente personali), effettuato con strumenti diversi da quelli previsti dal capo II (= strumenti elettronici o automatizzati), sono osservate le seguenti modalità: nel designare gli incaricati del trattamento per iscritto e nell’impartire le istruzioni ai sensi dell’art. 8, comma 5 e 19 della legge, il titolare o, se designato, il responsabile devono prescrivere che gli incaricati abbiano accesso ai soli dati personali la cui conoscenza sia strettamente necessaria per adempiere ai compiti loro assegnati; gli atti e i documenti contenenti i dati devono essere conservati in archivi ad accesso selezionato e, se affidati agli incaricati del trattamento, devono essere da questi ultimi conservati e restituiti al termine delle operazioni affidate.
2- Nel caso di trattamento di dati di cui agli articoli 22 e 24 della legge, oltre a quanto previsto nel comma I, devono essere osservate le seguenti modalità: se affidati agli incaricati del trattamento, gli atti e i documenti contenenti i dati sono conservati fino alla restituzione in contenitori muniti di serratura; l’accesso agli archivi deve essere controllato e devono essere identificati e registrati i soggetti che vi vengono ammessi dopo l’orario di chiusura degli archivi stessi.
Per quanto riguarda le Case di cura private il DM 5 agosto 1977 all’articolo 254 precisa
che è prescritta per ogni ricoverato la compilazione della cartella clinica completa dei dati anagrafici e rilievi clinico-terapeutici
la loro numerazione progressiva
la loro conservazione da parte della Direzione sanitaria
in caso di cessazione dell’attività le cartelle cliniche dovranno essere messe a disposizione dell’Ufficio comunale o consorziale di igiene.
ATTENZIONE - La cartella clinica delle case di cura private può avere una duplice natura giuridica: “se è inerente a prestazioni sanitarie per le quali la casa di cura privata è convenzionata con l’unità sanitaria locale, la sua natura giuridica è la stessa della cartella clinica degli stabilimenti pubblici; nel caso invece di case di cura private non convenzionate, la cartella clinica ivi redatta non è altro che un semplice promemoria privato dell’attività diagnostica e terapeutica svolta, e non riveste carattere di atto pubblico e nemmeno di certificazione: perché infatti si possa parlare di certificazione, occorre che il contenuto della cartella clinica attesti fatti dei quali l’atto è destinato a provare la verità; questi elementi non sono ravvisabili in una cartella clinica redatta ex art. 35 DPCM 27 giugno 1986, dal medico curante della casa di cura privata con finalità di semplice promemoria interno. Dal punto di vista dell’inquadramento penalistico pertanto, pur essendo l’attività libero-professionale svolta dal medico all’interno di una casa di cura privata inquadrabile come un servizio di pubblica necessità, la falsità ideologica della cartella clinica ivi redatta, che non ha, come detto, natura giuridica di certificazione, non è punibile ai sensi dell’art. 481 c.p. (falsità ideologica in certificati commessa da persone esercenti un servizio di pubblica necessità) ”
Ma quali sono i problemi connessi alla cartella clinica inerenti alla regolare compilazione, al segreto, alla conservazione e alla circolazione nonché alla modalità del suo rilascio?
Da ultimo va ricordato che gli accordi collettivi di categoria prevedono, tra i compiti del medico convenzionato col S.S.N., la tenuta e l’aggiornamento della scheda sanitaria come previsto dalla legge 833/78 all’articolo 48.
Riassumendo, la cartella clinica, assurgendo ad atto ufficiale, non solo ha scopi clinici per l’assistenza, per una valutazione dell’efficacia delle cure o come tramite di informazione tra i vari operatori o per rilievi statistici e scientifici, ma anche medico-legali e, ora, economico-amministrativi di notevole importanza.
Estratto della relazione tenuta presso l’Azienda Ospedaliera Fatebenefratelli Oftalmico di Milano il giorno 7 novembre 2001 al Convegno “La cartella clinica: una illustre sconosciuta”.
