Anno XVI -N.10/2000

Classificazione della DMLE

La DMLE è una malattia degenerativa della macula (la parte centrale della retina), che può causare perdita della visione centrale.

È classificata in due tipi ( Fig. 1 ):

- DMLE non neovascolare (detta anche secca, non essudativa, a carta geografica o atrofica, di Haab-Dimmer);

- DMLE neovascolare (detta anche umida, essudativa, disciforme o sierosa, di Junius-Kuhnt) La DMLE non neovascolare è caratterizzata da “drusen” ed atrofia a carta geografica dell’EPR.

È molto più comune della DMLE neovascolare e costituisce approssima- tivamente l’80% dei casi di DMLE. Una marcata perdita della visione può derivare anche da una DMLE non neovascolare, ma solo quando si manifesta uno scotoma centrale (ossia una zona cieca sull’asse visivo) quale risultato di un’atrofia della retina foveale. Circa il 10-20 % dei pazienti con DMLE non neovascolare può andare incontro ad una forma neovascolare della malattia che è responsabile nel 90% dei casi di grave ed irreversibile perdita della visione centrale ( Fig.2 ).

La DMLE neovascolare è caratterizzata da NVC, cioè da nuovi vasi sanguigni coroideali anomali che crescono dalla sottostante coriocapillare e proliferano attraverso rotture della membrana di Bruch sotto l’EPR e nello spazio intraretinico (rispettivamente neovascolarizzazione sottoretinica “occulta” o intraretinica “manifesta”). Questi nuovi vasi sanguigni sono fragili e perdono sangue e liquidi che possono portare al distacco dell’EPR o/e della retina neurosensoriale, al danno degli strati retinici più esterni fino alla formazione di una cicatrice maculare fibrovascolare.

La progressione della DMLE neovascolare va da pochi giorni a parecchi mesi e dipende tra l’altro dalla composizione della NVC (puramente classica, puramente occulta o classica ed occulta), dall’estensione e dalla ubicazione della lesione, etc. A seconda della sede, la NVC si distingue in extra-foveale, juxta-foveale e sub-foveale.

Classificazione fluoroangiografica delle NVC

Le NVC classica ed occulta vengono classificate in base a precisi modelli fluorangiografici. In presenza di NVC classica o manifesta si ha un’area di iperfluorescenza uniforme e ben demarcata nella fase precoce dell’angiogramma che si estende e rende indistinti i confini della lesione in fase media e tardiva (“leakage”).

La NVC occulta è di due tipi:

- il Tipo I è caratterizzato da un distacco fibrovascolare dell’EPR che si manifesta come iperfluorescenza sfumata con irregolare aumento della medesima a livello dell’EPR, solitamente entro 1-2 minuti dall’iniezione di fluoresceina. I confini della lesione spesso sono maldefiniti o difficili ad essere delimitati e nelle fasi tardive compare “leakage”;

- il Tipo II ha confini maldelimitati con “leakage” nelle fasi tardive che proviene da una sorgente imprecisata a livello dell’EPR e che non assomiglia in fase precoce od intermedia alla NVC classica o al distacco fibrovascolare dell’EPR.

Prevalenza

La prevalenza della DMLE nella popolazione ultracinquantenne è stata valutata in recenti studi epidemiologici e la variabilità da <2% a >10% dipende dalla definizione della DMLE, dal sistema usato per la classificazione, dall’età e dalla collocazione geografica della popolazione studiata (Tab. 1). In tutti gli studi, comunque, si è visto che la prevalenza aumenta con l’età, in particolare negli ultrasessantacinquenni.

Secondo l’AMD Alliance International nel mondo 25-30 milioni di persone sono affette da DMLE e, sintetizzando i dati epidemiologici, si può ritenere che: - la prevalenza della DMLE evoluta nei soggetti con età superiore ai 75 anni è del 7,8% (negli U.S.A. sono circa 600.000 gli affetti, in Italia circa 100.000); - l’incidenza a 5 anni della DMLE evoluta nei soggetti con età superiore ai 75 anni è del 5,4 % (negli U.S.A. 300.000 ed in Italia circa 50.000); - la forma umida ha un’incidenza dello 0,7%/anno nei soggetti ultrasessantacinquenni

Eziologia

L’eziologia della DMLE è sostanzialmente sconosciuta.

Sono stati studiati parecchi fattori di rischio (Tab.2), che oltre all’età possono essere coinvolti nella genesi della malattia (Fig.3). Il fumo di sigaretta determina sia nei fumatori correnti che negli ex fumatori, sia maschi che femmine un sostanziale aumento del rischio di DMLE nelle diverse forme, in particolare quella neovascolare. Una debole associazione esiste anche tra DMLE ed ipermetropia. Dati molto più incerti o del tutto negativi riguardano invece sesso, razza, condizioni socio economiche, ipertensione arteriosa, diabete, alcool, colore dell’iride, esposizione solare ed altri minori. D’altro canto l’assunzione di princìpi antiossidanti con la dieta o/e supplementi dietetici potrebbe avere effetti protettivi e su questo importante aspetto di prevenzione sono in corso alcuni RCT (AREDS, Age-related Eye Disease Study).

La DMLE neovascolare in un solo occhio predispone a sviluppare la DMLE neovascolare bilateralmente. Pazienti con NVC monolaterale presentano un interessamento del secondo occhio nel 42% dei casi entro 3-5 anni. In realtà le stime di incidenza a 5 anni variano dal 7 all’87%, poiché dipendono dalle caratteristiche del paziente e dell’altro occhio.

Patogenesi

La sede anatomica in cui si sviluppano gli eventi patologici che caratterizzano la DMLE è rappresentata dal complesso retina esterna-coriocapillare (la cosiddetta tunica ruyschiana dell’anatomico Ruysch che per primo la descrisse secoli fa). In questa sede si verificano gli eventi più importanti per il ciclo della visione che vede coinvolte le cellule fotorecettrici, coni e bastoncelli, e l’epitelio pigmentato retinico (EPR) che con esse interagisce nel ciclo visivo.

Uno degli eventi più importanti di questa interazione - suggerito per primo dal sottoscritto già nel 1963 in un lavoro in collaborazione con A. Bairati diventato classico e confermato da Young pochi anni dopo – è rappresentato dall’eliminazione continua di frammenti apicali dei segmenti esterni che vengono fagocitati dall’EPR (fagosomi), dove subiscono una degradazione enzimatica (Fig. 4). Il processo di rinnovamento dei segmenti esterni dura per tutta la vita e con l’avanzare degli anni un certo numero di residui indigeriti della degradazione enzimatica dei segmenti esterni finisce con l’ingolfare il citoplasma delle cellule dell’EPR, costituendo probabilmente uno degli elementi iniziali di alterazione degli strati retinici esterni che portano alla DMLE. In particolare i granuli di lipofuscina che aumentano sensibilmente nell’epitelio pigmentato senile sarebbero un derivato indigeribile di questo processo.

L’EPR alterato e gli strati sottostanti della coriocapillare potrebbero andare incontro, quindi, ad un processo di atrofia (DMLE di tipo secco) oppure promuovere uno stimolo vasoproliferativo con formazione di neovasi sottoretinici (DMLE di tipo umido). In ogni caso l’alterazione iniziale del fondo oculare è assai spesso rappresentata dalle cosiddette “drusen”, depositi subepiteliali piccoli e polimorfi, reperto comunissimo ed anticipatore della macula senile.

Sintomi principali e accessori

Tra i sintomi principali vanno annoverati, per la fase delle drusen:

- non riduzione visiva;

- modica distorsione delle immagini, soprattutto linee rette (metamorfopsie).

Per la forma umida (neovascolare):

- metamorfopsie; - diminuzione dell’acutezza visiva;

- scotoma centrale (cioè zona cieca centrale nel campo visivo, difficoltà di lettura e nel riconoscere le fisionomie).

Per la forma secca (non neovascolare):

- gli stessi sintomi della forma umida, ma meno accentuati, con evoluzione più lenta ed esito funzionale meno grave.

Tra i sintomi accessori vanno invece menzionati:

- aumentata sensibilità alla luce forte;

- diminuita sensibilità al contrasto;

- diminuita visione dei colori;

- fotopsie (sfarfallii o lampi luminosi);

- allucinazioni complete od incomplete (di solito nello stadio tardivo della malattia se ci sono grosse cicatrici) I sintomi, se presenti in un solo occhio, quando l’altro è sano, possono passare inosservati, mentre sono prontamente recepiti quando l’affezione colpisce di seguito il secondo occhio.

Un esempio di perdita della visione centrale nella DMLE è illustrato nella Fig. 6.

Rilevamento e diagnosi

E’ possibile rilevare precocemente una DMLE neovascolare effettuando periodici controlli oculistici ed usando la griglia di Amsler (Fig. 7). Segni suggestivi per DMLE neovascolare comprendono distorsione, annebbiamento, inscurimento o scolorimento delle linee della griglia o incapacità a fissare il punto che sta al centro di essa. Un esame oculistico completo è necessario per escludere altre cause di perdita della visione e la fluoroangiografia (FA), e se possibile l’angiografia con indocianina verde (ICGA), viene usata per confermare la presenza e la localizzazione della NVC.

Le caratteristiche dell’esame angiografico – essenziale in questa patologia – sono descritte in un successivo capitolo dal mio collaboratore Prof. G. Staurenghi.

Prima di confermare la diagnosi di NVC secondaria a DMLE, devono essere escluse altre condizioni favorenti la NVC, quali ad esempio una miopia patologica o una sindrome da istoplasmosi oculare presunta, etc. La precocità nel rilevamento e nel trattamento della DMLE neovascolare sono essenziali per rendere massima la conservazione di un’utile capacità visiva e per prevenire la cecità legale in pazienti con un occhio già colpito dalla malattia. Infatti l’evoluzione della neovascolarizzazione può svolgersi anche nel giro di giorni o settimane.

Le griglie di Amsler sono facili da usare ed i pazienti ad alto rischio dovrebbero essere incoraggiati ad utilizzarle per un auto-monitoraggio della loro visione. Nella popolazione oltre i 65 anni di età sono raccomandati controlli oculistici regolari ogni 1-2 anni, anche in assenza di sintomi (American Academy of Ophthalmology Policy Statement, 1990).

Trattamenti attuali per la DMLE

Prima dell’introduzione della terapia fotodinamica, la fotocoagulazione laser della NVC era l’unico trattamento di incerta efficacia in pazienti selezionati affetti da DMLE neovascolare. Solo il 13-26% di tali pazienti (cioè quelli con lesioni extrafoveali, parafoveali o subfoveali piccole e ben delimitate) rispondono ai criteri di idoneità al trattamento.

Circa il 50% dei pazienti trattati va incontro a NVC persistente o recidivante, di solito entro 2 anni dal trattamento. Inoltre la fotocoagulazione laser può essere associata a grave ed immediata perdita visiva come risultato di un danno indiscriminato che il procedimento provoca alla retina sovrastante l’area trattata.

La fotocoagulazione laser di una NVC subfoveale provoca tipicamente un’immediata perdita in media di 3 linee di acuità visiva. La terapia fotodinamica, disponibile anche in Italia da circa sei mesi, permette agli oculisti di curare pazienti che in precedenza non erano trattabili o comunque con migliori prospettive di successo.

Effettivamente è possibile ridurre il rischio di perdita della vista in soggetti con NVC subfoveali prevalentemente classiche (l’estensione della componente classica deve essere almeno il 50% dell’area totale della lesione) senza causare danno permanente alla sovrastante retina neurosensoriale.

In successivi capitoli i miei collaboratori Dott.F.Bottoni e Dott.C.O. Pierrottet tratteranno estesamente i problemi terapeutici e riabilitativi della DMLE alla luce delle molte recenti acquisizioni.

Nicola Orzalesi

Direttore della Clinica Oculistica dell’Università degli Studi di Milano,

Ospedale San Paolo – Milano

Nicola Orzalesi

Fig 1:Angiogrammi di DMLE: a sinistra forma secca non neovascolare, a destra forma umida neovascolare

Fig1:Angiograms of AMD: left, the dry non-neovascular form; right, the wet neo-vascular form

Fig. 4: TEM del citoplasma di cellula dell’EPR umano (62 anni) contenente un fagolisosoma (FL), un lisosoma secondario (LS) e granuli di lipofuscina (L). Fissazione con gluteraldeide-osmio, colorazione con piombo-acetato di uranile. x 30000

Fig. 6

Fig 7 Griglia di Amsler