Anno XVI -N.10/2000

Con il termine "ipovisione", si intende quella minorazione funzionale centrale e/o periferica, bilaterale, irreversibile, non risolvibile con una correzione ottica standard, che genera gradi diversi di disabilità visiva.

Essa comprende una componente retinica centrale, legata ad una lesione che colpisce principalmente l'acutezza visiva, determinando difficoltà nell'attività per vicino (lettura, esecuzione di lavori fini, riconoscimento della fisionomia di un volto, etc.) e una componente periferica, legata ad una compromissione della retina e/o delle fibre extramaculari, che provoca un'alterazione del campo visivo, con riduzione dell'autonomia di movimento del soggetto.

Sotto un profilo clinico si ritiene che la disabilità visiva inizi quando l'acutezza visiva scende sotto i 3/10 e quando la riduzione del campo visivo supera il 60%. A seconda della gravità della compromissione funzionale l'ipovisione viene considerata lieve, moderata o grave (tabella 1) e dalla somma dei punteggi attribuiti alla ipovisione periferica e a quella centrale derivano il grado e il punteggio relativi alla ipovisione globale.

Il Gruppo Italiano per lo Studio dell'Ipovisione (GISI) ha studiato e presentato come progetto di legge al Parlamento, con l'appoggio dell'UIC, una nuova classificazione dei difetti perimetrici a fini pensionistici. Vale la pena di ricordare che la legislazione attuale riconosce quasi esclusivamente il deficit perimetrico centro-paracentrale (vedi tabella 1). Nella nuova classificazione si propongono tre livelli di gravità (grado: lieve, moderato e grave) sia del deficit centrale che periferico basato sui valori degli indici della perimetria computerizzata o equivalente (Zingirian M, Gandolfo E, 1998).

Ipovisione e degenerazione maculare senile

La degenerazione maculare senile (DMS) rappresenta oggi la più frequente causa di cecità legale nelle persone di età superiore a 60 anni nel mondo occidentale. Non si hanno stime esatte sulla prevalenza dell'ipovisione provocata da questa patologia. Nella tabella 2 è riportata la distribuzione della DMS per livello di acuità visiva secondo un'analisi condotta sulle liste dell'UIC del 1989 dal CNR di Milano.

Riabilitazione visiva e degenerazione maculare senile

Il quadro di ipovisione provocato dalla DMS è di tipo centrale. Si tratta pertanto di persone che non sono più in grado di utilizzare la fovea per la fissazione e che devono imparare a "guardare" con un'altra parte della retina meno sensibile. La posizione della nuova fovea è definita dalle dimensioni dello scotoma ed è fondamentale che si situi subito al di fuori di questo scotoma per evitare di dover utilizzare ingrandimenti eccessivi e per minimizzare l'angolo di fissazione eccentrica. Infatti tanto più la fissazione è eccentrica, tanto maggiore è l'ingrandimento necessario per consentire la percezione delle immagini e tanto minore la distanza di lettura.

Nella DMS la neofovea può essere decentrata lateralmente alla lesione, nel caso di scotomi di piccole dimensioni (1-2o) o verticalmente, sopra o sotto, nel caso di scotomi più ampi. La localizzazione della nuova sede di fissazione preferenziale va stimolata.

A tale scopo può essere impiegato il programma di scotometria dello Scanning Laser Ophthalmoscope (SLO) o si possono stabilire correlazioni tra le aree retiniche sane (evidenziate dalla fluorangiografia) e il campo visivo, in modo da stabilire se esiste la necessità di correggere il processo di neofoveazione. Il processo riabilitativo per questi pazienti deve prendere in considerazione altri aspetti come la capacità di seguire la direzione della fissazione, il mantenimento della fissazione durante il movimento, la necessità di ricercare e localizzare esplorando anche con movimenti della testa e degli occhi. Trattandosi di pazienti anziani bisogna tenere in considerazione la presenza di tremori della testa e delle mani, le capacità attentive, mnestiche, le competenze cognitive e le caratteristiche dei processi di apprendimento.

Completata la valutazione del quadro clinico (acutezza visiva residua per lontano e vicino con correzione del difetto refrattivo, dimensione e sede dello scotoma, sensibilità al contrasto, sensibilità cromatica) per attuare un processo riabilitativo bisogna tenere presente:

a) la pertinenza dei bisogni espressi dal paziente (viene considerato un bisogno pertinente la lettura della corrispondenza, mentre non è pertinente il bisogno di guidare);

b) il medico deve formulare un giudizio prognostico quantitativo e qualitativo per quel che riguarda la possibile riduzione della disabilità visiva. Il progetto di riabilitazione visiva deve essere formulato in modo tale da soddisfare le richieste espresse dal paziente e ritenute pertinenti;

c) una volta prescritto l’ausilio ingrandente adeguato per ogni singolo paziente (tenendo conto anche delle sue reali possibilità economiche!) bisogna valutare la stabilità dei risultati con un opportuno follow-up.

Da qualche anno sono stati introdotti sul mercato programmi informatici che raccolgono ed elaborano i dati relativi alle caratteristiche funzionali dell'ipovedente, in grado di valutare l'evoluzione clinica individuale e di indicare il migliore ausilio ingrandente prescrivibile.

Uno dei programmi più innovativi (Essilor) si basa su una tecnologia video che esegue esami di perimetria e microperimetria, di scotometria, di valutazione della fissazione preferenziale, in grado di valutare l'ingrandimento necessario, il campo di lettura sfruttabile e le caratteristiche delle saccadi oculari per consigliare il trattamento riabilitativo più idoneo con un software.

Infine sono stati ideati strumenti per migliorare la performance visiva degli ipovedenti.

Si basano sul monitoraggio delle attività bioelettriche della retina e delle aree corticali occipitali (ottenuto mediante la registrazione di PERG e PEV) per quantificare obbiettivamente il recupero legato al trattamento. Tali trattamenti sfruttano un feedback sonoro che informa il paziente sull'efficacia del proprio apparato visivo, in modo da ottimizzare il rendimento del trattamento. Si calcola che fino al 1999 solo l'1% dei pazienti ipovedenti residenti in Lombardia sia afferito ad un centro di riabilitazione visiva.

Gli ausili ingrandenti

Lenti di ingrandimento

Rappresentano gli ausilii ingrandenti più semplici e comodi, e nei casi di ipovisione lieve permettono la lettura di testi con caratteri di stampa di dimensioni normali. È consigliabile utilizzare lenti con il minor potere diottrico utile in quanto ciò consente di sfruttare lenti con un maggiore diametro otticamente valido. Per tutte le lenti di ingrandimento va tenuto presente che le migliori prestazioni si hanno in condizioni di buona illuminazione che, riducendo gli scotomi relativi, permette l'utilizzo di ingrandimenti inferiori.

Le lenti di ingrandimento possono essere per uso manuale o possono venire montate su occhiali. Le prime consentono di svolgere agevolmente diverse attività. Devono essere appoggiate sul testo da leggere e quindi vanno sollevate, mantenendo la parte convessa rivolta verso il paziente.

Hanno la possibilità di contenere una sorgente luminosa, possono essere dotate di un sostegno o avere la forma di un righello. Hanno il vantaggio di essere economiche.

Esistono sia lenti di ingrandimento asferiche, sia aplanatiche. Le prime arrivano ad un potere diottrico di 20D (cui corrisponde un ingrandimento di 5X), le seconde possono arrivare a 40D, con un ingrandimento di 10X. In questo caso le dimensioni del campo visivo, la distanza tra occhio e tra lente e foglio sono estremamente ridotte, provocando spesso un affaticamento visivo per usi prolungati. Le lenti di ingrandimento montate su occhiali vanno utilizzate avvicinando il testo all’occhiale e allontanandolo, fino a trovare la giusta distanza, mantenendo la parte convessa della lente rivolta verso il foglio. Presentano la possibilità di inglobare nella lente la correzione ottica del paziente (sferica e cilindrica), nonché un filtro colorato, qualora se ne presenti la necessità. Prima di prescrivere questo ausilio è opportuno valutare la presenza di un eventuale tremore del capo, in quanto questo rischia di comprometterne l'impiego.

Le lenti di ingrandimento montate su occhiali consentono di sfruttare un campo visivo più ampio, sono più leggere (essendo di dimensioni ridotte), danno poca aberrazione e lasciano le mani libere. L’opportunità di ricorrere ad una applicazione bilaterale dipende dalla condizione funzionale dei due occhi e dalla addizione sferica necessaria. Fino a 14D di addizione è consigliabile l'impiego di una correzione bilaterale, facendo peraltro ricorso a prismi con base nasale (ad es.: per 10D di addizione, si utilizza un prisma di 10D). L'uso monoculare è da preferire in caso di occhi funzionalmente diversi e per addizioni superiori alle 14D.In questo caso si può arrivare ad una addizione di 40D, che richiede distanze di applicazione estremamente ridotte.

Da poco tempo sono stati resi disponibili ingranditori a fibre ottiche, con la possibilità di un ingrandimento di 2-3X. Non hanno focalizzazione, possono essere mantenute inclinate, sono estremamente maneggevoli, ma più costose rispetto alle lenti di ingrandimento tradizionali. Esistono infine ingranditori a specchio, confortevoli ed economici e a cristalli liquidi, questi ultimi ancora in fase sperimentale.

Sistemi telescopici

Possono essere impiegati sia per lontano che per vicino, possono essere utilizzati binocularmente, anche se indubbiamente nella maggior parte dei casi si ricorre all’impiego monoculare. Il sistema telescopico galileiano è il più semplice. È costituito da due lenti, un oculare negativo posto davanti all’occhio e un obbiettivo positivo posto frontalmente al sistema, montati coassialmente e separati fra di loro da una distanza pari alla somma delle loro distanze focali. In questo modo il fuoco posteriore della lente positiva viene a coincidere con il fuoco anteriore della lente negativa, di modo che i raggi che arrivano paralleli, escono paralleli dal telescopio, producendo immagini diritte.

Nel sistema telescopico kepleriano sia l'obbiettivo che l'oculare sono positivi, cosicché si ottengono immagini rovesciate che vengono raddrizzate con l'introduzione di un prisma. I telescopi kepleriani permettono di ottenere ingrandimenti maggiori rispetto ai galileiani che risultano idonei fino ad ingrandimenti di circa 2,5X.

Per ingrandimenti superiori la qualità dell’immagine peggiora e il campo visivo utilizzabile si riduce, diventando molto piccolo e poco pratico. I sistemi kepleriani vengono utilizzati in pazienti con un campo visivo tubulare ai 10 gradi, mentre se il campo visivo è più ampio, conviene impiegare un telescopio galileiano che ingrandisce meno ma abbraccia un campo visivo maggiore, fino a 30 gradi. I telescopi kepleriani sono più ingombranti e pesanti ma, a parità di campo visivo, permettono una distanza di lavoro per vicino doppia rispetto a quelli galileiani.

Nell’uso per lontano la correzione viene applicata binocularmente, mentre per la visione per vicino è opportuno impiegare una correzione monoculare, dopo avere scelto l’occhio funzionalmente migliore e dopo avere applicato una lente opaca sull’occhio adelfo.

L'ingrandimento per lontano è fisso, pari a 1,8X e l'ausilio va impiegato ad una distanza fissa; per ottenere la correzione per vicino è sufficiente applicare una lente positiva. Nei sistemi galileiani queste vengono applicate a pressione o avvitate su una ghiera, mentre i sistemi kepleriani offrono la possibilità di sfruttare uno zoom con focalizzazione per lontano e vicino. Nella maggior parte dei casi vengono utilizzati sistemi telescopici montati su occhiali, ma sono disponibili modelli manuali.

Videoingranditori

Sono apparecchi progettati per la lettura e la scrittura. Questi sistemi ingrandiscono l’immagine con un processo ottico-elettronico che proietta le immagini su un video all’ingrandimento necessario (da 3 a 60X), utilizzabili da ipovedenti con visus estremamente ridotto che non riescono ad utilizzare altri sistemi ingrandenti.

Quasi tutti i modelli permettono di regolare il contrasto del testo e la luminosità dello sfondo e di passare da un’immagine in negativo ad una in positivo, o di usufruire di uno sfondo verde per rendere la lettura più riposante. L’ingombro e il peso di questi strumenti sono tali per cui vengono impiantati in modo stabile in casa.

Diverse funzioni speciali sono state recentemente introdotte per migliorarne l’impiego. Sono stati inseriti diaframmi elettronici, linee per sottolineare le righe da leggere, schermi antiriflesso e antiabbagliamento.

In alcuni modelli la distanza tra piano di lavoro e testa di lettura è sufficientemente ampia da permettere l’introduzione di una macchina da scrivere, la lettura di volumi di grosso spessore, per l’esecuzione di lavori manuali come il cucito e il modellismo. Con le nuove tecnologie elettroniche sono stati realizzati sistemi videoingrandenti dotati di telecamere palmari di dimensioni molto ridotte, estremamente versatili e adatte anche per il trasporto e che possono essere collegati a comuni televisori. Alcuni modelli sono stati equipaggiati con sistemi a telecamera a pulsanti e a pedaliera.

Esistono infine veri e propri sistemi portatili di ingombro ridotto, costituiti da una microscanner manuale, da un piccolo schermo ingranditore (poco più voluminoso di un quaderno) alimentabili a rete e a batteria. L’informatica ci offre oggi la possibilità di usufruire di software ingrandenti per PC che consentono un ingrandimento dei programmi tale da rendere possibile un normale utilizzo del computer che può essere dotato anche di un processore vocale.

Chiara Olga Pierrottet

Dirigente del Centro di riferimento

per le Degenerazioni Retiniche Eredo-familiari,

Ospedale San Paolo – Milano

* Sul tema trattato dall’articolo si veda

Orzalesi N, Bottoni F, Pierrottet C, Lonati C, Staurenghi G.

Degenerazione maculare senile.

Maculopatia dell’invecchiamento. Ghedini editore, 1991

Chiara Olga Pierrottet