Anno XVI - N.10/2000

Procedure

L'esame consiste nell’iniezione endovenosa, attraverso una vena del braccio, di un colorante la fluoresceina sodica diluita al 10-20%.

La dose utilizzata varia da 3-5 cc per i fluorangiografi tradizionali a 1-2,5 per quelli a scansione laser.

Questa sostanza se eccitata ad una lunghezza d’onda tra i 465-490 nm emette una fluorescenza oltre i 520-530 nm. Il caratteristico basso peso molecolare permette la diffusione libera al di fuori della coriocapillare.

Tuttavia le giunzioni aderenti tra le cellule endoteliali dei capillari retinici non permettono la libera circolazione della fluoresceina sodica nella retina tranne quando vi sia una alterazione della permeabilità dei vasi retinici stessi.

Attualmente vi sono due tipi di fluorangiografi: quelli più tradizionali detti anche videoangiografi, che permettono la digitalizzazione immediata delle singole immagini e quelli a scansione laser (SLO Rodenstock – Waco Pro Laser e Heidelberg HRA) che utilizzano come fonte di luce monocromatica un raggio laser che viene mosso da due specchi rotanti in modo da illuminare 30-40o del fondo oculare.

Questo permette di avere un’angiografia dinamica ed una maggiore risoluzione.

Indicazioni

La FA non è indicata in ogni paziente con DMS o ad ogni visita.

Nella maggior parte dei casi un esame angiografico è richiesto per la possibilità di avere delle lesioni neovascolari in qualsiasi paziente (di solito in pazienti oltre i 65 anni con soft drusen) che si lamenta di “metamofopsie”***, scotoma**** centrale o paracentrale o qualsiasi variazione della capacità visiva di tipo acuto.

Qualsiasi di questi sintomi dovrebbe suggerire all’oculista di cercare segni clinici di membrane neovascolari.

Tuttavia non tutti i pazienti con MNV sono sintomatici.

La presenza ad un esame oftalmoscopico, meglio se eseguito con lente a contatto o indiretta (78 D), di un distacco del neuroepitelio, di essudati o emorragiole deve far sospettare la presenza di una MNV.

In questi casi l’esecuzione di una FA permette di confermare la diagnosi, determinare se il trattamento è indicato, essere utile come guida al trattamento stesso.

La FA non è generalmente indicata in quei pazienti con DMS di tipo atrofico.

Tuttavia se questi pazienti lamentano un recente cambio nella visione centrale è ragionevole eseguire una fluorangiografia per verificare un allargamento dell’area atrofica od escludere un’evoluzione verso una forma più aggressiva di tipo neovascolare.

L’esame angiografico è utile poi anche nel seguire i pazienti già sottoposti a trattamento laser per verificare il completo trattamento della lesione e l’assenza di recidive.

A questo scopo l’MPS ha suggerito controlli fluorangiografici a 1, 2, 3, 6, 9, 12 mesi dopo il trattamento laser.

Aspetti angiografici della Degenerazione Maculare Senile

Forma non neovascolare

La maggioranza dei pazienti con DMS non presentano la forma neovascolare. Le alterazioni del fondo oculare in questi pazienti sono le drusen e le alterazioni a carico dell’epitelio pigmentato retinico. Drusen: depositi nodulari distinti per le loro caratteristiche oftalmoscopiche, fluorangiografiche o istopatologiche.

Possono essere divise in “hard” o dure di piccole dimensioni (<64 µm di diametro), normalmente idrofiliche e pertanto iperfluorescenti in fluorangiografia nelle fasi iniziali, con scomparsa in quelle tardive; “soft” o molli di dimensioni maggiori di 64 µm a margini non ben delimitati, normalmente idrofobiche e quindi ipofluorescenti con una fluorescenza tardiva (Fig. 1 e Fig. 2 ).

Anomalie dell’epitelio pigmentato retinico: sono un’altra caratteristica delle forme non neovascolari e si possono manifestare come dei punti di iperpigmentazione dell’epitelio pigmentato.

Questi da un punto di vista istopatologico sono caratterizzati da ipertrofia o iperplasia dell’epitelio pigmentato e migrazione di cellule dell’epitelio pigmentato negli spazi tra gli strati esterni della retina neurosensoriale.

Durante la fluorangiografia appaiono come aree ipofluorescenti con blocco della normale fluorescenza di fondo con formazione di disegni lineari o reticolari (Fig. 3). Atrofia corioretinica: costituisce la normale evoluzione di una forma non neovascolare e può essere divisa in forma non geografica e in forma geografica a seconda della gravità. Compare come atrofia dell’epitelio pigmentato con margini non ben demarcati per poi evolvere in una forma con margini ben demarcati (atrofia geografica) (Fig. 4).

Dal punto di vista istopatologico le due forme differiscono per la presenza di un grado differente di atrofia dell’epitelio pigmentato, coriocapillare e fotorecettori. Fluorangiograficamente sono caratterizzati da aree di precoce iperfluorescenza stabile nel corso dell’esame, che variano in base alla gravità dell’atrofia.

Quando piccoli sono definiti “difetti a finestra”. Nelle forme più avanzate di atrofia geografica con interessamento della coriocapillare, è possibile visualizzare in fluorangiografia lo strato dei grandi vasi coroideali.

Le fasi tardive sono caratterizzate da una fluorescenza dell’area atrofica per l’impregnazione dei tessuti coroideali profondi e sclerali.

Forma neovascolare

La forma neovascolare avviene quando gettoni neovascolari crescono dalla coriocapillare e attraverso gli strati della membrana di Bruch arrivano a livello della membrana basale dell’epitelio pigmentato retinico distribuendosi al di sotto dello stesso.

Successivamente possono interessare lo spazio sottoretinico ed intraretinico.

All’esame clinico si può sospettare la presenza di una MNV quando c’è una elevazione irregolare dell’epitelio pigmentato retinico o una colorazione grigio-verdastra della retina neurosensoriale.

Inoltre sono presenti altri segni clinici quali il liquido sotto od intraretinico o la presenza di emorragie.

Anche se tutti questi segni possono dare una certezza sulla presenza di una MNV in un paziente con degenerazione maculare senile, la fluorangiografia costituisce un insostituibile mezzo diagnostico per permettere una corretta diagnosi differenziale.

Quadri clinici simili possono essere presenti anche nei macroaneurismi e nelle coroiditi.

Svolge un ruolo importante nel determinare la grandezza e il tipo della neovascolarizzazione e permette una più corretta decisione sulla terapia e sulla sua prognosi.

Le neovascolarizzazioni coroideali possono crescere in modo continuo con un rapido aumento delle dimensioni anche in breve tempo.

E’ necessario quindi eseguire una FA per la corretta conoscenza delle dimensioni e la precisa localizzazione dei margini della lesione entro una settimana dal trattamento laser.

Fluorangiograficamente le lesioni neovascolari possono essere classificate in base all’aspetto, in “occulte” e “classiche” o manifeste, ed alla localizzazione, in “extrafoveali”, “juxtafoveali” e “subfoveali” (Fig. 5) in relazione alla distanza di queste dalla regione foveale.

Membrane neovascolari coroideali classiche (manifeste)

Le lesioni neovascolari classiche sono caratterizzate fluorangiogra-ficamente da iperfluorescenza che compare precocemente anche prima del completo riempimento dei vasi retinici.

Qualche volta è possibile osservare il riempimento dei vasi capillari con una forma di ruota di carro. La lesione è ben demarcata.

Durante il corso dell’esame l’area fluorescente aumenta per la presenza di una elevata permeabilità dei neovasi. I margini della lesione nelle fasi tardive dell’esame diventano indistinguibili. L’interessamento della regione foveale può causare la formazione di un edema maculare cistoide (Fig. 6).

Membrane neovascolari coroideali occulte Le lesioni di tipo ”occulto” vengono divise sulla base dell’aspetto fluorangiografico, così come suggerito dal MPS, in distacchi dell’epitelio pigmentato fibrovascolari (fibrovascular PED) (Fig. 7) e lesioni a diffusione tardiva di colorante da sorgente non determinata (late leakage of undetermined source) (Fig. 8).

Da un punto di vista istopatologico sono lesioni fibrovascolari.

I distacchi dell’epitelio pigmentato fibrovascolari sono caratterizzati da un sollevamento irregolare dell’epitelio pigmentato retinico con margini irregolari.

La fluorescenza aumenta lievemente entro queste lesioni e compare attorno ai 30–60 secondi con un aspetto irregolare. L’iperfluorescenza aumenta fino ai 90-120 secondi sebbene non raggiunga mai la fluorescenza delle lesioni classiche.

Le lesioni a diffusione tardiva di colorante da sorgente non determinata sono caratterizzate da una iperfluorescenza che si accumula a livello dell’epitelio pigmentato retinico nelle fasi tardive senza chiari margini.

Sono meglio visibili due, cinque minuti dopo l’iniezione e portano all’accumulo di colorante nella retina neurosensoriale. Spesso le lesioni neovascolari possono avere una componente classica ed una occulta (Fig. 9).

Nuovi termini fluorangiografici introdotti con la terapia fotodinamica

La valutazione dei risultati dei primi studi sulla terapia fotodinamica con Verteporfina (TAP) ha permesso di valutare quali sono le lesioni che rispondono meglio a questo nuovo trattamento introducendo una nuova differenziazione angiografia delle lesioni neovascolari coroideali. Si possono distinguere lesioni neovascolari “predominantemente classiche” e “minimamente classiche” .

Le “predominantemente classiche” sono caratterizzate dalla presenza di una componente classica superiore al 50% di tutta la lesione (Fig. 10).

Le lesioni “minimamente classiche” sono quelle in cui la componente classica è inferiore al 50 % dell’intera lesione. (Fig. 11).

Giovanni Staurenghi

Professore associato, Università di Brescia

* Macular Photocoagulation Study (MPS): Studio Clinico Randomizzato Controllato per la valutazione dell’efficacia del trattamento laser nelle forme neovascolari della Degenerazione Maculare Senile.

** TAP : primo studio clinico randomizzato controllato per la valutazione di efficacia e sicurezza nella terapia fotodinamica nella DMLE neovascolare.

*** Metamorfopsie: visione distorta dovuta al non perfetto allineamento dei fotorecettori.

**** Scotoma : area di non visione o visione ridotta

Giovanni Staurenghi

Fig.1 Drusen Hard .Correlazione clinico istologica (schematica)

Fig.2 Drusen Soft. Correlazione clinico-istologica (schematica)

Fig.3 Mobilizzazione di pigmento. Correlazione clinico istologica (schematica)

Fig.4 Atrofia. Correlazione clinico-istologica (schematica)

Fig.5 Schema di membrana Extra, Juxta e Subfoveali:

Membrana neovascolare extrafoveale. La membrana neovascolare ha una distanza maggiore di 200 mm dalla fovea

Membrana neovascolare juxtafoveale: la membrana neovascolare ha una distanza minore ai 200 mm dalla fovea

Membrana neovascolare Subfoveale: a membrana neovascolare coinvolge il centro della fovea

Fig. 6 Membrana Neovascolare Coroideale “Classica”. Correlazione clinico-istologica (schematica)

Fig. 8 Membrana Neovascolare Coroideale “Occulta”. Correlazione clinico-istologica (schematica)

Fig. 8 Membrana Neovascolare Coroideale “Occulta”. Correlazione clinico-istologica (schematica)

Fig.9 Membrana Neovascolare Coroideale “Classica” e “Occulta”. Correlazione clinico-istologica (schematica)

Fig.10 Membrana Neovascolare Coroideale

Fig. 11 Membrana Neovascolare Coroideale “Minimamente Classica”