K. A. Ciongoli

Molte sono le cause possibili della demenza o della perdita delle funzioni intellettive superiori. E' necessario che la diagnosi venga presa in considerazione da un medico professionista, preferibilmente da un neurologo. La valutazione clinica deve comprendere un'anamnesi e un esame, una valutazione dello stato mentale e test di laboratorio appropriati. La progressiva perdita della memoria che accompagna l'invecchiamento colpisce la maggior parte della razza umana dopo i quarant'anni e, nella maggior parte dei casi, è benigna. La diagnosi differenziale è ampia. La demenza può essere causata da terapie, malattie sistemiche, carenze di vitamine quali B12 e folato, ipotiroidismo, ictus minori multipli, idrocefalo, ematoma subdurale in seguito a trauma cranico nonché depressione non sospetta. Il clinico esperto, tuttavia, può e dovrebbe riconoscere i segnali d'allarme del morbo di Alzheimer. I punti inclusi nella lista che segue, pubblicata dall'Alzheimer's Association of America [4], riporta i segnali d'allarme della malattia. Per quanto aspecifica, la presenza di questi sintomi dovrebbe mettere in allerta i pazienti e le loro famiglie sull'esistenza di una qualche forma di demenza e sulla necessità di svolgere ulteriori esami per diagnosticare l'eventuale presenza del morbo di Alzheimer:

1. Recente perdita della memoria che influisce sulle capacità la

vorative. 2. Difficoltà nell'eseguire compiti consueti quali mangiare.

3. Problemi del linguaggio, come la sostituzione delle parole.

4. Disorientamento relativo ai luoghi e al tempo, ad esempio difficoltà nel riuscire a raggiungere un luogo alla persona familiare.

5. Capacità di giudizio scarsa o diminuita, ad esempio vestirsi in modo improprio.

6. Problemi con il pensiero astratto.

7. Mettere le cose nel posto sbagliato, come ad esempio un ferro da stiro nel frigorifero o un orologio in una zuccheriera.

8. Cambiamenti nell'umore o nel comportamento, ad esempio sbalzi improvvisi di umore.

9. Cambiamenti della personalità, come confusione, sospetti, paure ingiustificate.

10. Perdita di iniziativa, atteggiamento di passività nei confronti della vita.

GENETICA

Sebbene l'insorgenza della malattia sia di tipo spontaneo nella maggior parte dei pazienti affetti, esistono anche forme familiari, e lo studio delle famiglie colpite ha considerevolmente arricchito le nostre conoscenze genetiche di questa forma della malattia. Un sottotipo, chiamato AD3, presenta un'insorgenza precoce tra i 28 e i 65 anni. Il gene di questo sottoinsieme della malattia, il gene Presenilina (PS) 1, è stato mappato sul cromosoma 14. La sequenziazione di questo gene ha rivelato la presenza di molte mutazioni di senso. Il decorso di questo disturbo è più rapido rispetto alla forma spontanea, cioè 8-10 anni contro i 10-15 per la maggior parte dei casi del morbo di Alzheimer. Quando venne clonato il gene PS1, un secondo gene molto simile a quest'ultimo, il PS2, fu scoperto sul cromosoma 1. E' interessante rimarcare che il gene PS2 è stato descritto in due famiglie con mutazioni in qualche modo diverse: una era di ascendenza italiana mentre l'altra di ascendenza tedesca del Volga. Si è ipotizzato che la presenza del gene PS1 o del gene PS2 diriga normali proteine precursori nelle cellule del sistema nervoso centrale lontano dalle normali vie verso una sovrapproduzione di un peptide AB che produce una sostanza amiloide che, a sua volta, distrugge la funzione cellulare. Un altro difetto genico, il polimorfismo APOE E4, è stato trovato sul cromosoma 19. Sebbene esistano tuttora opinioni discordanti in merito al significato della presenza di questo difetto genico, c'è una generale tendenza a ritenere che “coloro che hanno due copie dell'APOE E4 (una da ogni genitore) corrono un rischio maggiore di essere colpiti da questa malattia e ne vengano colpiti ad un'età media di gran lunga inferiore rispetto a coloro che hanno una o nessuna copia di questo allele”. [5] Un quarto difetto genico, mutazioni B APP, è stato trovato sul cromosoma 21. Tutti i difetti riportati sono responsabili della morte neuronale e della patogenesi di questa malattia. Tutti i test sono disponibili per i clinici; il loro uso, tuttavia, dovrebbe essere limitato agli specialisti e nei casi di insorgenza precoce della malattia con un evidente pattern di eredità dominante autosomico. Il loro uso in membri asintomatici appartenenti ad una stessa famiglia deve essere regolato secondo criteri morali ed etici, preferibilmente nel contesto di un programma di consulenza genetica formale. La Athena, società di diagnostica specializzata negli esami del sistema nervoso, ha messo a punto delle utili misurazioni dei marcatori del liquido cerebrospinale (CSF), TAU e AB42. I livelli CSF del TAU sono aumentati in pazienti affetti dal morbo di Alzheimer [6] e quelli dell'AB42 abbassati, [7] questi ultimi in pazienti positivi all'APOE E4. Si ritiene che l' AB42 si abbassi nel CSF in quanto è depositato nelle placche neuritiche che si formano in modo anormale. La NYMOX Corporation ha recentemente messo a punto l'AD7C, “Il Test” che permette di escludere la presenza del morbo di Alzheimer. E' tuttavia ancora considerato sperimentale. E' interessante notare che la discussione genetica poc'anzi presentata sarebbe stata impensabile dieci anni fa.

TERAPIA FARMACOLOGICA

E' stato costantemente dimostrato che l'aceticolina, che agisce da neurotrasmettitore nel sistema nervoso centrale, è carente nel morbo di Alzheimer. La si riteneva inoltre la causa di disturbi al livello cognitivo. [8] A partire dal 1993 è disponibile un trattamento palliativo per curare forme lievi e moderate del morbo di Alzheimer basate sul potenziamento colinergico. La tetraidroaminoacridina (THA), Tacrine, è un inibitore della colinesterasi che si ritiene possa agire aumentando l'aceticolina corticale. Dosi pari a 120 mg e 160 mg al giorno hanno dimostrato di poter migliorare i test su capacità di tipo cognitivo nonché le impressioni globali constatate dai medici. Solo circa un terzo dei pazienti curati con tale farmaco è migliorato, ma in alcuni casi i risultati sono stati incredibili. L'utilità del Tacrine è stata limitata a causa di alcuni effetti indesiderati quali, ad esempio, aumenti della transaminasi epatica. Un nuovo farmaco, Donepezil, Aricept, è risultato essere ben tollerato e ha inoltre dimostrato di migliorare le funzioni globali e cognitive di pazienti affetti dal morbo di Alzheimer in forma lieve e moderata. [9] Allo stato attuale di cura la scelta farmacologica ricade su quest'ultimo. Esistono vari farmaci che potenziano la colina che stanno per essere messi a punto. Il metrifonato e l'ENA-713 (Exelon) sono attualmente nella fase III di sviluppo. [10]

APPROCCIO AL TRATTAMENTO

E' necessario fornire a pazienti e operatori sanitari informazioni precise in merito a che cosa aspettarsi man mano che la malattia progredisce. Il controllo dello stress e il trattamento della depressione in pazienti e operatori sono punti fondamentali nella gestione della malattia che colpisce intere famiglie. E' altresì fondamentale considerare i valori nonché la cultura della famiglia per poterla meglio aiutare ad affrontare un problema di questa gravità che può protrarsi anche più di dieci anni. Le organizzazioni professionali quali l'Alzheimer Association possono fornire un aiuto di assoluto rilievo mettendo a disposizione le loro esperienze, materiale educativo e sostegno sociale per i pazienti affetti dal morbo di Alzheimer e le loro famiglie.

IL FUTURO

La prossima decade promette una migliore comprensione e migliori cure di questa malattia devastante. Test genetici sicuri e facili da ottenere, marcatori genetici per la prognosi della progressione, una migliore farmacoterapia, fattori di crescita nervosa e la sostituzione neuronale del SNC attraverso trapianti chirurgici sono già all'orizzonte. Dr. A.Kenneth Ciongoli Clinical Associate Professor University of Vermont College of Medicine Burlington, Vermont - USA

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