Claude Deschamps- Gaetano Rocco

CURRICULUM                                                ABSTRACT                                                             BIBLIOGRAFIA

 

Le caratteristiche fisiopatologiche dell'enfisema polmonare comprendono:

1. la limitazione del flusso espiratorio dovuto alla diradazione dei setti interalveolari, che si traduce nella riduzione del ritorno elastico passivo (elastic recoil) e della pressione di spinta (driving pressure) espiratoria. Inoltre, si assiste alla riduzione della pressione transmurale che mantiene pervie le vie aeree più distali;

2. l'iperinsufflazione con intrappolamento aereo (air trapping) che funge da meccanismo compensatorio per limitare le 

conseguenze dell'ostruzione al flusso espiratorio. L'iperinsufflazione determina un aumento della pressione positiva di fine espirazione intraalveolare che, a sua volta, pone i muscoli inspiratori in una situazione di svantaggio meccanico in quanto si trovano ad operare con un rapporto sfavorevole lunghezza/forza. Inoltre, lo sforzo generato per singolo atto respiratorio aumenta per la riduzione dell'accoppiamento neuromeccanico: ci vogliono più impulsi nervosi condotti alle strutture osteomuscolari per ottenere la stessa portata ventilatoria e ciò induce una maggiore dispnea;

3. l'appiattimento del diaframma comporta un accorciamento delle fibre muscolari 

Quadro radiologico clinico dell'enfisema polmonare

 

diaframmatiche e un minore “affrontamento” con la parete toracoaddominale da cui
deriva una minore capacità di produrre un
gradiente pressorio (azzeramento o inversione del gradiente toracoaddominale).

4. l'iperinsufflazione dinamica con fenomeno di auto-PEEP che deriva dalla riduzione del tempo di espirio, specie durante lo sforzo. L'iperinsuffòlazione dinamica che ne consegue provoca una compressione sulle vie aeree contigue ed un conseguente aumento del lavoro respiratorio. L'incompleta respirazione dell'enfisematoso determina un ulteriore aumento della pressione positiva di fine espirazione (PEEP) intraalveolare e conseguente peggioramento delo svantaggio meccanico per i muscoli inspiratori;

5. le ripercussioni cardiovascolari dovute all'iperinsufflazione e all' auto-PEEP, derivano dall'aumento di resistenze nel circolo polmonare, dal ridotto ritorno venoso al cuore destro (per la riduzione o l'inversione del gradiente pressorio toraco-addominale) e dal mismatch ventilo-perfusorio che si rileva in questi pazienti.

Le indagini preoperatorie atte all'identificazione dei candidati a LVRS si incentrano su di una raccolta dettagliata dell'anamnesi e su di un attento esame obiettivo. L'unica indagine ematochimica che esuli dalla normale routine sarà il dosaggio dell'alfa1-antitripsina. Una radiografia del torace in due proiezioni, una TAC del torace ad alta risoluzione (HRCT) ed una valutazione scintigrafica della ventilazione e della perfusione polmonare contribuiranno alla definizione delle target areas (aree bersaglio) da asportare chirurgicamente. Il profilo funzionale cardio-respiratorio verrà inoltre studiato tramite la spirometria statica e dinamica, la capacità di diffusione del monossido di carbonio (DLCO), l'emogasanalisi e la determinazione del consumo di ossigeno sotto sforzo.

La misurazione della distanza percorsa in sei minuti (6-minute walk distance test), l'ecocardiogramma ed il test al cicloergometro completeranno la valutazione funzionale oggettiva. Altrettanto importante appare la determinazione della qualità di vita del paziente attraverso parametri quantificabili e gli indici di dispnea (dyspnea score).

I criteri di selezione dei pazienti con enfisema allo stadio avanzato sono distinti in tre categorie, e, più precisamente, in criteri di ordine generale, anatomico e funzionale. I criteri di ordine generale che portano a selezionare il paziente per la LVRS comprendono la capacità di portare a termine il previsto periodo di riabilitazione senza particolari ripercussioni psico-fisiologiche, l'assoluta astensione dal fumo per almeno sei mesi prima dell'intervento ed un'età inferiore ai 75 anni. Le caratteristiche anatomiche in possesso dei candidati a LVRS comprendono la presenza di una notevole iperinsufflazione alveolare e di un enfisema a distribuzione non omogenea, in cui cioè esistono delle aree parenchimali distrutte e scarsamente perfuse che costituiscono il “bersaglio” chirurgico. A tale quadro strutturale deve corrispondere un profilo funzionale caratterizzato da un FEV1 < al 35% del teorico, un Volume Residuo > al 220%, una Capacità Polmonare Totale > al 120% ed una diffusione del CO < al 50% del teorico. I candidati ideali per questo tipo di intervento devono avere una PaCO2 < a 55 mmHg ed una PaO2 > ai 55-60 mmHg, valore, quest'ultimo, accettabile anche se ottenuto in ossigeno erogato tramite cannule nasali. Inoltre, questi pazienti non devono presentare cardiopatie in atto che possano incidere sulla funzione cardiovascolare e, in particolare, non possono essere affetti da ipertensione polmonare (PAP > 35 mmHg). Nella selezione dei candidati si è inoltre posta attenzione al profilo nutrizionale (con un peso corporeo compreso tra il 70 ed il 130% del teorico) ed a quello psicologico, essendo gli attacchi di panico postoperatori tra i più significativi fattori predittivi di morbilità e di scarso risultato postchirurgico. In tempi più recenti si è assistito ad una ridefinizione delle indicazioni chirurgiche che possono comprendere anche pazienti esclusi in precedenza dalla LVRS, quali i pazienti ventilatore-dipendenti, quelli con enfisema distribuito in maniera omogenea o con lesione polmonare sospetta.

La tecnica operatoria prevede la rimozione di circa il 20-30% di ciascun polmone. L'approccio al torace può essere diverso, dalla più classica sternotomia, alla toracotomia minima anteriore, fino alla videotoracoscopia operativa mono o bilaterale. Indipendentemente dall'approccio, che dipende fondamentalmente dalla preferenza del chirurgo, i due polmoni possono essere aggrediti nel corso della stessa seduta operatoria, iniziando da quello più compromesso. L'intubazione tracheobronchiale selettiva permette di escludere dalla ventilazione i due polmoni in maniera sequenziale e di evidenziare così le aree parenchimali più compromesse che rimangono iperinsufflate (air trapping). La rimozione di tali porzioni di polmone viene eseguita mediante suturatrici meccaniche le cui branche vengono ricoperte da pericardio bovino o da PTFE in maniera da sigillare i fori prodotti dalla morsa del singolo punto metallico. Questa misura consente di minimizzare il rischio che si sviluppino fughe aeree persistenti che costituiscono, come si vedrà, la complicanza più frequente riscontrata nel postoperatorio di questi pazienti. L'attenzione del chirurgo è di solito rivolta ai lobi superiori in quanto più comunemente sede delle alterazioni enfisematose più marcate nel broncopatico cronico fumatore.

La resezione polmonare viene condotta seguendo una curva a concavità caudale (“ad U rovesciata”) che porta alla “rasatura” delle aree più periferiche dei lobi superiori (di qui la denominazione “Lung shaving” in uso agli inizi dell'esperienza con tale metodica). Altri distretti polmonari (lobo medio ed inferiore) possono essere sot-toposti a resezione specie in pazienti con alterazioni enfisematose da deficit di alfa1-antitripsina. La cura postoperatoria è incentrata sulla precoce estubazione, rimozione dei tubi di drenaggio toracico e mobilizzazione del paziente al fine di procedere ad un rapido ricondizionamento muscolare che è necessario per migliorare la tolleranza allo sforzo. Ulteriori obiettivi sono lo svezzamento dall'ossigenoterapia e la riduzione della copertura corticosteroidea, questi ultimi da raggiungere in tempi più dilazionati rispetto al ricondizionamento muscolare.

I risultati postchirurgici sono eterogenei ma, in genere, confermano la previsione di un aumento del FEV1 di circa il  50%-60% a 30 mesi dall'intervento rispetto ai valori basali. Tali indici di incremento risultano ancora più marcati se si considerano i primi 12 mesi per poi decrescere nel tempo fino ai valori sopra elencati. Il miglioramento del quadro funzionale respiratorio viene poi confermato dalla riduzione della Capacità Polmonare Totale e del Volume Residuo, a sottolineare l'effetto della LVRS sugli indici di iperinsufflazione. Analoghe ripercussioni positive si rilevano dopo pneumoplastica sulla performance sotto sforzo, espresse in termini di incremento del lavoro aerobico massimo. Per quanto concerne la dipendenza dall'ossigenoterapia, una percentuale di pazienti che raggiunge, in talune serie, il 68% ha potuto affrancarsi dall'ossigeno a distanza di 6 mesidall'intervento. Parimenti, la dipendenza dagli steroidi si è ridotta notevolmente

In alto, una vista tridimensionale di una profusione polmonare normale. Sopra, l'immagine mostra i polmoni di un paziente con una forma grave di enfisema, senza profusioni evidfenziate nella parte superiore di entrambi i polmoni. Questo "quadro eterogeneo" dell'enfisema si trova nel 20 per cento, circa, dei pazienti, ed è il quadro ottimale dell'enfisema per la LVRS (chirurgia per la riduzione del volume del polmone, o "CRVP"). Una volta introdotta, la procedura ha suscitato grande entisiasmo ed eccitazione nella comunità medica.

in relazione all'intervento in circa l'85% dei pazienti sottoposti a pneumoplastica. A ciò si deve aggiungere la sensazione di miglioramento soggettivo riferita dai pazienti operati in termini di riduzione della dispnea. La mortalità operatoria (definita dai decessi occorsi entro 30 giorni dall'intervento) varia tra il 4 ed il 10%. Le cause di maggiore morbilità postoperatoria sono, come detto, le fughe aeree persistenti, che possono presentarsi nel 50% dei casi e che costringono il paziente ad una ospedalizzazione prolungata, oltre alle complicanze infettive (polmonite), quelle gastrointestinali (ulcere, emorragie) e quelle cardiovascolari. La variabilità delle casistiche presenti in letteratura in termini di criteri di selezione, indicazioni all'intervento ed esposizione di risultati, rendono la pneumoplastica riduttiva una procedura ancora sperimentale per quanto concerne l'introduzione nella pratica clinica. In particolare, dovrà essere chiarificato il rapporto che può esistere tra pneumoplastica riduttiva e trapianto di polmone, procedura quest'ultima il cui sviluppo è stato frenato dalla carenza di donatori, dagli effetti dell'immunosoppressione prolungata, dai costi elevati e dalle sopravvivenze a 3 anni di circa il 60%. In questo contesto, appare evidente dai dati contenuti in letteratura che la pneumoplastica può costituire un'alternativa al trapianto polmonare, specie quando verrà data risposta ai quesiti ancora aperti su questa metodica, il cui più preciso inquadramento faciliterà inoltre la sua codificazione a fini amministrativi (DRG) – come avviene negli U.S.A. - in modo da permettere il rimborso delle spese sostenute (che ammontano oggi a circa 30.000 $ per intervento) da parte delle organizzazioni assicurative governative che forniscono l'assistenza sanitaria alla maggior parte di questi pazienti.

Claude Deschamps

Sezione di Chirurgia Toracica Generale Mayo Clinic,
Rochester

Gaetano Rocco
Divisione di Chirurgia Toracica A. O. "E. Morelli"
Sondalo

 

Leadership Medica®      Mensile di scienza  medica e attualita`    Copyright 1997© All Rights Reserved