N.Gasbarro, M. Brusati, P. Lupo, A. Togliani

INTRODUZIONE
Il trattamento della donna con incontinenza urinaria da sforzo (Genuine Stress Incontinence, GSI) rimane uno dei più controversi della chirurgia ginecologica. Nel corso degli anni sono stati proposti oltre 200 interventi chirurgici diversi (6, 14, 24) che possono essere ricondotti a tre gruppi principali: gli interventi di plicatura della fascia pubocervicale (colporrafia anteriore, Kelly), gli interventi di colposospensione ad ago del collo vescicale (Pereyra, Pereyra modificata, Stamey, Raz, Gittes) e gli interventi di colposospen sione retropubica (Marshall- Marchetti-Krantz, Burch). L’obiettivo perseguito da tutti questi interventi è il ripristino della continenza attraverso l’innalzamento del collo vescicale e la stabilizzazione dell’uretra prossimale secondo la teoria di Enhorning (11) della trasmissione della pressione addominale all’uretra prossimale e di Beck (2) per cui la continenza durante l’aumento della pressione addominale dipende da un effetto di “kinking” o ripiegamento uretrale.
Più recentemente, DeLancey (10) ha formulato una nuova ipotesi sul meccanismo della continenza, l’ipotesi dell’amaca. Secondo questa ipotesi l’uretra prossimale è sostenuta posteriormente dalla parete vaginale anteriore: sotto sforzo, l’uretra viene spinta contro la parete vaginale e ciò ne provoca la chiusura impedendo fughe di urina. In presenza di rilassamento pelvico, si determina una ipermobilità della parete vaginale che non è più in grado di sostenere l’uretra durante lo sforzo.
Un intervento chirurgico efficace dovrebbe allora ripristinare il sostegno dell’uretra o riparando i punti di cedimento della “amaca anatomica” (interventi di riparazione dei difetti paravaginali) o sostituendo a quest’ultima una nuova amaca artificiale. Questo è il principio della TVT (Tension-free Vaginal Tape) che consiste nel posizionare a livello dell’uretra media, con tecnica miniinvasiva, un nastro in rete di prolene che non modifica la normale dinamica minzionale e determina compressione dell’uretra solo sotto sforzo

ANATOMIA FUNZIONALE DEI SUPPORTI URETRALI

Secondo la descrizione di DeLancey (8, 9, 10), basata su una serie di dissezioni anatomiche e sezioni istologiche di pelvi di cadaveri, il supporto dell’uretra prossimale è costituito dalla parete vaginale anteriore e dalla fascia endopelvica che la riveste (fascia pubo-cervicale) che, a loro volta, sono fissate all’arco tendineo della fascia endopelvica ed al margine mediale del muscolo elevatore dell’ano (Schema 1).
L’arco tendineo della fascia endopelvica, da non confondersi con l’arco tendineo dell’elevatore dell’ano, è un inspessimento delle aponeurosi dei muscoli otturatorio interno ed elevatore dell’ano che si inserisce anteriormente alla branca ischio-pubica, in un’area che dista approssimativamente un centimetro dal suo margine inferiore ed un centimetro dal piano sagittale, e posteriormente alla spina ischiatica. La parete vaginale anteriore con la fascia pubo-cervicale è mantenuta sospesa attraverso la pelvi dall’arco tendineo della fascia endopelvica e su di essa si adagia, come su di una amaca, l’uretra prossimale (Schema 2).
Durante gli aumenti della pressione endoaddominale l’uretra viene compressa contro questa amaca garantendo la continenza. L’integrità delle connessioni tra vagina, fascia pubo-cervicale e arco tendineo è fondamentale per l’efficienza del meccanismo della continenza: infatti solo in questo caso è garantita la stabilità dell’amaca e quindi una efficiente compressione uretrale.
La teoria di DeLancey spiega anche la meccanica del controllo volontario della minzione con l’intervento dei muscoli elevatori dell’ano: il rilasciamento di questi muscoli, allentando l’amaca, permette al collo vescicale di abbassarsi e quindi l’inizio della minzione; al contrario, la loro contrazione tende l’amaca, comprime l’uretra e quindi interrompe il mitto.

CLASSIFICAZIONE ED APPROCCIO CHIRURGICO
ALLA GENUINE STRESS INCONTINENCE

Impiegando la cistografia retrograda o, più recentemente, l’ecografia perineale e gli esami urodinamici a canali multipli (cistometria, profilo pressorio uretrale, studio della pressione di perdita o Valsalva leak point pressure) è possibile distinguere tre tipi di stress incontinence genuina (TABELLA 1) (1, 5).
Il tipo I è definito dalla assenza di ipermobilità dell’uretra (mobilità rotazionale < 45o), massima pressione di chiusura uretrale (Maximum Urethral Closure Pressure, MUCP) > 60 cm H2O, e pressione al punto di fuga (Valsalva Leak Point Pressure, VLPP) > 60 cm H2O.
Al tipo II corrisponde un quadro di evidente ipermobilità rotazionale dell’uretra ( > 45o), MUCP > 30 < 60 cm H2O e VLPP > 40 cm H2O. Il tipo III, infine, risulta da una MUCP £ 30 cm H2O e da una VLPP £ 40 cm H2O (£ 60 nel caso di coesistente ipermobilità). Inoltre la cistografia o l’ecografia perineale evidenziano “funneling” del collo vescicale, cioè un collo aperto anche in condizioni di riposo. Il tipo III è ulteriormente suddiviso in III a, in cui non è presente ipermobilità uretrale, e III b, con ipermobilità uretrale.
Non tutti i casi di GSI ricadono in uno di questi tipi, esistendo molte forme miste: tipo I-II; tipo II-III; tipo III-II e così via.
Più semplicemente e sinteticamente, si è concluso che esistono due varietà principali di GSI: il tipo cosiddetto “anatomico”, corrispondente al tipo I e II della classificazione internazionale, dovuto a deficit dei supporti uretrali e responsabile dell’80-90% dei casi; e il tipo cosiddetto “funzionale”, corrispondente al tipo III di questa classificazione, dovuto ad una intrinseca debolezza dell’apparato muscolare uretrale, e responsabile del rimanente 10-20% dei casi (12, 13).
Sulla base di questa dicotomia è stato proposto un algoritmo chirurgico che indica gli interventi di sospensione del collo vescicale, sovrapubica o retropubica, per la cura della incontinenza di tipo anatomico e le procedure di sling o le iniezioni periuretrali di collagene per la cura della incontinenza di tipo funzionale. L’esperienza maturata negli anni ha però evidenziato i limiti di questo approccio semplicistico. Infatti, più che ad una vera e propria dicotomia bisogna pensare ad un continuum di situazioni in cui l’una e l’altra condizione, incontinenza “anatomica” e “funzionale”, coesistono, pur con diversa preponderanza (24 ).
Questa consapevolezza ha comportato un sempre maggior impiego degli interventi di sling come procedura di prima scelta per il trattamento della GSI. La “fionda”, infatti, risulta efficace nella correzione della GSI con bassa pressione uretrale (tipo II) e di quella con deficit intrinseco dello sfintere (tipo III), ma anche di quella “abituale” (tipo I) e della ipermobilità della base vescicale e diversi autori propongono la realizzazione di uno sling pubo-vaginale in tutti le forme di GSI (4, 5, 18).
Tuttavia, un grosso problema incontrato con l’impiego di queste metodiche è la difficoltà allo svuotamento vescicale postoperatorio che riguarda sino al 30% dei pazienti e richiede l’assunzione di particolari posizioni per facilitare la minzione o, nei casi estremi, l’autocateterismo (16, 26). Questa complicanza può ancora essere tollerata da quelle pazienti in cui il fallimento di precedenti interventi non aveva permesso di liberarle dal problema della incontinenza e lo sling rappresenta “l’ultima spiaggia”, ma certamente lo è molto di meno dopo un primo intervento e per una incontinenza di grado modesto. Mentre il dibattito tra sostenitori e detrattori dello sling pubovaginale continua, Petros e Ulmsten, a metà degli anni ‘90 (21, 23), hanno proposto una nuova tecnica per il trattamento della GSI denominata TVT (Tensio-free Vaginal Tape), che consiste nel posizionare al di sotto dell’uretra media, senza applicare alcuna tensione, un nastro in rete di prolene.
La sospensione uretrale senza tensione rappresenta un nuovo concetto di trattamento della stress incontinence, poiché agisce solo quando l’azione è richiesta, cioè sotto sforzo, riproducendo quel sostegno ad “amaca” che è attualmente considerato il fattore determinante nel mantenere la continenza (10).
Questo intervento ha anche il vantaggio della miniinvasività, potendosi eseguire in anestesia locale, permettendo anche la verifica immediata della continenza facendo eseguire alla paziente la manovra di Valsalva. La pubblicazione del follow-up delle prime serie di pazienti trattate (15, 20, 22, 25) ha mostrato i buoni risultati ottenuti con questa tecnica, che ha raggiunto percentuali di cura dell’ 86-90%, e la TVT è stata presto adottata da molti uroginecologi.
Tuttavia, a causa della tecnica di applicazione alla cieca del nastro di prolene, è anche riportata una rilevante incidenza di complicanze intraoperatorie, in particolare perforazioni vescicali ed ematomi(15, 23, 25). Inoltre è stato descritto un caso di perforazione della vena iliaca esterna (17).
Per questo, ispirandoci allo stesso principio, abbiamo sviluppato una nuova metodica per l’applicazione del nastro tension-free che descriviamo nelle pagine seguenti. uretrosospensione free tension con benderella di prolene Indicazione GSI tipo II. L’intervento può essere attuato anche nei casi di GSI tipo III o misto, tipo II-III, applicando però una appropriata tensione alla benderella e trasformandolo quindi in una procedura sling.
La procedura può essere eseguita da sola o come parte di un intervento più complesso che comporta la riparazione di un cistocele e/o di un rettocele.

TECNICA

L’intervento viene eseguito con blocco epidurale. Con paziente in posizione litotomica e dopo posizionamento di catetere vescicale Foley 18 CH, si praticano due incisioni di 1 cm. ciascuna a livello dei solchi vaginali, lateralmente al collo vescicale (Foto 1).
In presenza di cistocele si pratica invece una incisione vaginale longitudinale mediana e si procede preliminarmente alla sua correzione. Introdotto l’indice nella incisione e muovendolo a cavaturacciolo, si prepara lo spazio parauretrale, per via retropubica, bilateralmente, scollando l’inserzione della fascia endopelvica sulla branca ischiopubica (Foto 2).
Quindi si scolla la mucosa vaginale sottouretrale, creando a questo livello un tunnel che collega le due incisioni vaginali laterali (Foto 3), attraverso il quale viene fatta scorrere una benderella in rete di prolene lunga 35 cm. e larga 1.5 cm. (Foto 4 e 5).
A questo punto ci si sposta in regione sovrapubica: qui vengono praticate due piccole incisioni cutanee trasversali, a livello del margine superiore della sinfisi pubica, di circa 1 cm. (Foto 6), attraverso le quali, prima da un lato e poi dall’altro, si introduce un robusto ago curvo a punta smussa, come quello della Fig.3, che viene spiccatamente lateralizzato e guidato nell’attraversamento dello spazio parauretrale con l’indice dell’altra mano, secondo la tecnica usuale della Pereyra-Raz, sino ad emergere dalla incisione vaginale (Foto 7 e 8).
Una estremità della benderella di prolene viene legata all’ago (Foto 9 e 10) e quindi, ritirando l’ago, trasportata in sede sovrapubica (Foto 11), dove viene temporaneamente ancorata con una Kelly (Foto 12) per evitarne lo spostamento durante le successive manovre. La stessa manovra viene ripetuta dall’altro lato, trasportando in sede sovrapubica l’altra estremità della benderella. Quindi si controlla la reale assenza di tensione della benderella a livello uretrale, introducendo la punta di una pinza al di sotto di essa (Foto 13) e infine si verifica la continenza riempiendo la vescica con 250 cc di soluzione fisiologica ed invitando la paziente a tossire dopo avere sfilato il catetere (Foto 14 e 15). Praticati gli eventuali aggiustamenti necessari, si tagliano le estremità in eccesso della benderella e si suturano le incisioni vaginali e sovrapubiche.

CASISTICA

Dal 1 maggio 1999 al 31 agosto 2001, 35 pazienti affette da genuine stress incontinence primaria sono state sottoposte presso la nostra Divisione a uretrosospensione free tension con benderella di prolene secondo la tecnica descritta. In tutte era presente una incontinenza di tipo 2; solo in due pazienti l’incontinenza era di tipo 3 ed in queste si è determinata una maggiore trazione sulla benderella, trasformando la procedura in un intervento di sling. In 19 pazienti è stata l’unica procedura chirurgica, mentre in 12 è stata associata ad isterectomia vaginale semplice, in 13 a cistopessi e in 11 a riparazione di rettocele.
L’intervento è stato eseguito senza complicanze intraoperatorie in tutti i casi. La degenza media è stata di due giorni. Il decorso postoperatorio è stato complicato da due casi di infezione delle basse vie urinarie, un caso di ritenzione risolto diminuendo la tensione del nastro, in anestesia locale, e un caso di granuloma retropubico, rimosso sempre in anestesia locale. Il follow-up medio è di 13 mesi (range 15 giorni - 27 mesi) e la percentuale di cura è risultata del 92%.

CONCLUSIONI

Anche in ambito uroginecologico si è osservata una progressiva evoluzione verso tecniche chirurgiche miniinvasive. Gli interventi di colposospensione ad ago, con tutte le loro varianti (Pereyra, Pereyra modificata, Stamey, Raz, Gittes) hanno sicuramente il pregio della miniinvasività, ma si sono rivelati inefficaci a lungo termine, con una percentuale di cura a 5 anni di solo il 40% (3). Una delle possibili spiegazioni di tale insuccesso è che i fili di sospensione erodono progressivamente i tessuti a cui sono ancorati finendo col perderne l’aggancio. D’altra parte, gli interventi di sospensione per via addominale (Marshall-Marchetti-Krantz, Burch) raggiungono una alta percentuale di cura, pari a circa il 95%, ma a prezzo di una maggiore invasività (3, 7). Nel tentativo di rendere un intervento altamente efficace come la Burch, anche miniinvasivo, si sono sviluppate negli ultimi anni tecniche di colposospensione laparoscopica.
Tuttavia, dai primi confronti prospettici fra Burch laparotomica e laparoscopica sembrerebbe risultare che il tasso di successo di quest’ultima è più basso rispetto alla procedura tradizionale (80% versus 95%) (19). La TVT, introdotta da Petros e Ulmsten, ha rappresentato l’unico vero intervento innovativo in campo uroginecologico, da molti anni a questa parte, perché si ispira a un nuovo principio di trattamento della incontinenza da sforzo, che non modifica la normale dinamica minzionale, ma determina la compressione dell’uretra solo quando serve, e cioè sotto sforzo. Tuttavia, la tecnica di posizionamento della benderella, alla cieca e dal basso verso l’alto con due grossi aghi appuntiti, ha causato, nelle diverse casistiche, una percentuale troppo alta di lesioni vescicali (sino al 5%) e vascolari (sino al 15% ) per giudicarlo un intervento veramente miniinvasivo ( 15, 17, 23, 25).
La nostra tecnica di applicazione della benderella prevede invece l’uso di un ago a punta arrotondata, introdotto dall’alto verso il basso sulla guida del dito e con essa non abbiamo registrato nessuna di queste complicanze a fronte di una percentuale di cura pressoché sovrapponibile (92%). A ciò si deve aggiungere il vantaggio di un costo notevolmente inferiore alla tecnica TVT che prevede l’utilizzo di un costoso set monouso.

N. Gasbarro, M. Brusati, P. Lupo, A. Togliani
Regione Piemonte ASL 7,
Chivasso Ospedale Civico -
Reparto di ostetricia e ginecologia