Gruppi diversi di pazienti hanno preoccupazioni e interrogativi diversi riguardo alla chirurgia minimamente invasiva.  
Mi sveglierò dopo l'operazione?  
 Quanto dovrò soffrire? Quando sarò in grado di ritornare al lavoro e alle mie attività fisiche e sportive? Quanto tempo occorrerà al mio taglio per poter guarire, e come sarà la cicatrice?  
La maggior parte di queste preoccupazioni e di questi interrogativi riguardano il comfort, i risultati estetici e la riabilitazione, tutte realtà colpite dal grado di invasività. 

 I fattori oggettivi, che influiscono sul grado di invasività della chirurgia cardiaca  sono l'approccio chirurgico e il bypass cardiopolmonare. 
L'approccio chirurgico include e determina: 
- la lunghezza dell'incisione e la conseguente quantità di tessuto interessato dalla cicatrice 
- il grado di aggressione del tessuto muscolare connettivo e osseo, che dipende dall'importanza della contusione e della coagulazione 
- la deformazione della cavità toracica 
- la perdita di sangue 
- il dolore e il fastidio 
- i problemi di ventilazione 
- la quantità di anestetici o analgesici richiesti 
- il sopraggiungere di complicazioni devastanti, come sternite e mediastinite. 
Riguardo al bypass cardiopolmonare si possono fare varie scelte: operare sul cuore che batte senza circolazione extracorporea, 
1)  installare un bypass cardiopolmonare convenzionale e operare su un cuore in fibrillazione o fermo e 
2) usare il nuovo Sistema EndoCPM (tm) (Heartport(r), Redwood City, California) per lo scavalcamento endocardiopolmonare, arrestando il cuore con una pinza endoaortica. 
Tuttavia, il bypass cardiopolmonare presenta vari problemi oggettivi inclusa l'emolisi, fenomeno rimbalzo eparina, attivazione del complemento, deterioramento del sistema immunitario. Ci sono anche fattori soggettivi che agiscono sul grado di invasività della chirurgia cardiaca, come inappetenza, insonnia, depressione, deficit visivi, di memoria o intellettuale, e impotenza. 

 La chirurgia cardiaca minimamente invasiva è molto di moda.  
È assolutamente necessario poter in qualche modo confrontare modi diversi di diminuire l'aggressione della chirurgia cardiaca e classificare questo nuovo tipo di chirurgia.  
In tal senso si possono stabilire 4 categorie: 
A. Chirurgia dell'arteria coronaria diretta sul cuore che batte; 
B. Impostazioni limitate o modificate, con ECC per una gamma più ampia di correzioni chirurgiche;  
C.Chirurgia con bypass dell'arteria coronaria diretta: attraverso un approccio minimo viene anastomizzato al LAD sul cuore che batte un bypass arterioso ricavato mediante toracoscopio (oppure “MIDCAB”);  
D.La vera chirurgia cardiaca Port-Access(tm) con ECC per qualunque tipo di patologia cardiaca. 
 Questi metodi presentano gradi diversi di invasività, possono introdurre ulteriori rischi o rendere più o meno difficoltosa la conversione verso la chirurgia convenzionale e possono avere diverse curve di apprendimento.  
La possibilità di ulteriori rischi e la lunghezza della curva di apprendimento sono influenzate dai cambiamenti nella strumentazione - inclusi stabilizzatori, divaricatori speciali, portali per i trocar e strumenti endoscopici più piccoli - dal cambiamento della visualizzazione nella videoassistenza parziale o completa e dai nuovi metodi di installazione della circolazione extracorporea. 

Classificazione: 
A. Chirurgia con bypass dell'arteria coronaria diretta sul cuore che batte, senza circolazione extracorporea: (“Off-Pump CABG” o “OPCAB”) 

 L'intervento chirurgico con bypass dell'arteria coronaria via sternotomia senza circolazione extracorporea è per lo più convenzionale e può essere considerato meno invasivo solo perché evita le complicazioni della circolazione extracorporea.  
Proprio perchè non è utilizzato il bypass cardiopolmonare, per immobilizzare il sito anastomotico distale sono necessari gli stabilizzatori, anche qualora siano usati i forcipi convenzionali ed i porta-aghi per l'esecuzione delle anastomosi e anche la visualizzazione sia  convenzionale.  
Perciò la curva di apprendimento è piuttosto breve. C'è il rischio di rivascolarizzazione parziale, ma la conversione alla chirurgia convenzionale non è difficoltosa.  
 Questo tipo di chirurgia è specificatamente indicato nei casi di affezione di vasi singoli, malignità precedente o corrente, emodialisi, insufficienza polmonare grave, età avanzata, frazione scarsa dell'eiezione, radice e arco aortico calcificato, situazioni da ripetere, caso recente di emorragia cerebrale, pazienti che siano Testimoni di Geova. 
Diverse aziende hanno promosso una tecnologia particolare al fine di “stabilizzare” l'area anastomotica, come lo stabilizzatore “CTSTM” o Octopus(tm).  
In molti centri, chirurghi e anestesiologi hanno elaborato tecniche per lavorare sul cuore che batte evitando di compromettere lo stato emodinamico del paziente.  
 Resta da vedere se si possa o meno realizzare la rivascolarizzazione completa con gli stessi innesti arteriosi e eguagliare i  buoni risultati raggiunti con il bypass cardiopolmonare.  
Non esistono ancora relazioni chiare riguardo all'esistenza di benefici significativi per i pazienti che siano sottoposti a OPCAB. (Fig. 1). 

B. Impostazioni limitate o modificate usando tecniche e strumenti convenzionali 

 Sono state descritte molte impostazioni alternative che diminuiscono i danni alla cavità toracica: la sternotomia parziale T o L attraverso il terzo o quarto spazio intercostale, la sternotomia T rovesciata, la sternotomia traversa, la parasternotomia con escissione di due o più cartilagini costali e vari tipi di mini-toracotomie anterolaterali.  
Le tecniche chirurgiche sono discretamente convenzionali, così la curva di apprendimento è breve, ma la conversione alla chirurgia convenzionale è più difficile.  
 La circolazione extracorporea può essere o convenzionale o con il sistema EndoCPB(tm). La visualizzazione è convenzionale, ma sono necessari divaricatori speciali. C'è una serie di impostazioni limitate o modificate, inclusa la sternotomia a linea centrale, l'emisternotomia, la sternotomia T rovesciata e la sternotomia J verso la sinistra o verso la destra attraverso il 3o o 4o  spazio intercostale o su un asse parasterno. 

 Indicazioni specifiche di queste procedure includono le situazioni da ripetere, precedenti sternite e mediastinite, insufficienza polmonare grave o disturbo dei muscoli ventilatori.  
Questi approcci riducono l'aggressione alla cavità toracica e il dolore, e la cavità toracica è più stabile dopo l'emisternotomia o la sternotomia J, cosa che andrà sicuramente a beneficio dei pazienti.  
Il comfort e l'estetica possono essere migliorati e qualche paziente potrà anche avere un periodo di riabilitazione più breve. Tuttavia, si tratta davvero di chirurgia cardiaca minimamente invasiva o semplicemente di  chirurgia cardiaca minimamente invasiva “alla moda”? 

C.  Bypass arterioso coronarico diretto minimamente invasivo : MIDCAB 

 Introduzione 
Il bypass arterioso coronarico diretto minimamente invasivo (MIDCAB) è un'anastomosi di un peduncolo corto o lungo di un innesto arterioso, solitamente l'arteria mammaria interna (IMA) all'arteria discendente anteriore sinistra (LAD) (95%) o all'arteria coronarica destra sul cuore che batte attraverso una piccola toracotomia parasterna o anteriore sinistra. 
La validità del bypass da un'IMA alla LAD, anche dopo un periodo di 18-20 anni, è ben documentata nella letteratura e, nello scenario di “off-pump” e minitoracotomia, per quanto concerne i costi estremamente efficace. Di conseguenza rappresenta una valida alternativa per i procedimenti endovascolari.  
Nelle malattie che coinvolgono 2 o 3 vasi, può entrare a far parte di un protocollo di terapia ibrida ben architettato.  
 È sicuramente minimamente invasiva e l'anestesia epidurale può confortare ulteriormente il paziente. 
Tuttavia, la curva di apprendimento è difficile e la conversione alla chirurgia convenzionale può essere scomoda.  
Sono necessari dei divaricatori speciali e degli stabilizzatori, per quanto la visualizzazione possa essere convenzionale o videoassistita. 

  Tecnica 
Il paziente è posizionato in decubito dorsale. Nella piega sinistra del seno si pratica un'incisione della pelle di circa 7 cm, si divide lo strato di tessuto sottocutaneo e si raggiunge la 5a costola.  
Un divaricatore mammario Bookwalter (tm) viene fissato quindi al limite del tavolo operatorio.  
Presenta articolazioni multiple, può sollevare e stabilizzare dolcemente la costola più alta attraverso due bracci uncinati e fissare una solida apertura. Sulla linea ascellare anteriore, viene inserita una portale toracica che permette alla telecamera di fare una ripresa della cavità toracica sinistra.  
Noi utilizziamo una telecamera OTVS5 standard diretta con un toracoscopio da 10mm 0o sterilizzabile in autoclave.  
 Il polmone destro viene quindi ventilato selettivamente mentre quello sinistro collassa. È possibile osservare immediatamente il nervo frenico sinistro e il cuore che batte sotto il pericardio.  
La dissezione dell'arteria mammaria interna sinistra viene iniziata a metà del suo corso con una lunga punta di diatermia ben protetta.  
Quindi si può continuare con forcipi  curvi e forbici normali fino alla cima della cavità pleurica.  
Tutti gli strumenti sono introdotti attraverso l'apertura fissa del 5o spazio intercostale, mentre gli occhi del chirurgo sono fissi sullo schermo. È possibile una dissezione prudente e la preservazione dell'arteria mammaria sinistra. Inoltre, talvolta questa è più semplice che dall'angolo della sternotomia mediana. Le immagini dello schermo fanno sì che la LIMA sia asportata dallo sterno fino al livello della vena succlavia sinistra.  
 Nella maggioranza dei casi, l'apertura del 5o spazio intercostale non permette la visione diretta del campo operativo e l'introduzione simultanea  degli strumenti necessari. Questa  tecnica  di “harvesting” videoassistito della mammaria interna sinistra fa sì che tutti i rami laterali possano essere tagliati via e assicura che l'innesto abbia una lunghezza adeguata e che sia abbastanza lontano dallo sterno, caratteristica che può rilevarsi molto importante in caso, per esempio, di intervento ripetuto.  
Viene somministrata eparina, quindi per controllare l'emorragia dopo la divisione distale un “Endo-Bulldog” attaccato ad un filo ed applicato sulla LIMA.  
Il pericardio viene inciso esattamente di fronte al nervo frenico e subito appare la LAD morbosa. Lo strato epicardiaco è rimosso dalla LAD.  
 Molteplici suture polipropileniche  di sostegno sono poste su entrambi i bordi dell'epicardio adiposo, e il vaso viene circondato in un ampio arco con punti PTFE 4-0 non traumatici.  
Il flusso di sangue pulsante nella LIMA è controllato ancora una volta, e le suture di sostegno epicardiaco vengono fissate per immobilizzare l'area in cui verrà ospitato l'innesto LAD. Le anse “PFTE” portate sotto tensione possono arrestare il flusso coronarico e la delicata anastomosi viene realizzata con polipropilene 8-0 nel modo usuale.  
Nella maggior parte dei casi l'ECG del paziente resta immutato.  
La cavità toracica è controllata per un'omeostasi corretta con un toroscopio a video 11-mm  sterilizzabile in autoclave e i restanti vasi sanguinanti vengono coagulati. (Fig. 2). 

 Risultati 
Le finalità delle nostre serie MIDCAB, iniziate 2 anni fa, erano 1) quelle di fornire un'estrapolazione valida per stabilire i risultati a lungo termine dell'innesto IMA standard, 2) utilizzare un innesto IMA di lunghezza completa, 3) limitare le indicazioni ai casi in cui fosse stata possibile la completa rivascolarizzazione del miocardio capace di vivere, e 4) usare l'angiografia sistematica di controllo. Per ottenere un innesto IMA di lunghezza completa, è stato praticato sin dall'inizio della serie un 'take-down' videoassistito.  
C'è un ottima transizione che può essere inserita attraverso una toracotomia alquanto più larga, nel quale il 'take-down' dell'IMA  comincia nella porzione più bassa con visione diretta, ma continua  nella porzione più alta con la visualizzazione videoassistita; quindi, dopo 5 o 10 casi di curva di apprendimento, il 'take-down' dell'intera lunghezza dell'IMA può essere attuato con videoassistenza.   
Le indicazioni specifiche per la nostra serie (n = 53) includevano: disturbi muscolari in un paziente, calcificazione dell'aorta e dell'arco ascendenti in un altro, malignità precedente in quattro, diabete mellito non-insulinadipendente e insulinadipendente in nove, malattia polmonare ostruttiva cronica in uno, ed un Testimone di Geova.  
 Le controindicazioni erano: obesità estrema, aderenze pleuriche e malattia diffusa dell'arteria coronorica distale. L'anestesia è stata somministrata attraverso un tubo lume-doppiato e la bradicardia è stata indotta con esmololo 0.1 -0.25 mg/K/min. Il cuore è stato precondizionato con lidoflazina 1 mg/K.  
Non sono state usate né aspirina né adenosina. 

Durante le operazioni non ci sono stati cambiamenti nell'elettrocardiogramma o disturbi di ritmo, anche se sull'ecocardiografia transesofagea nella parete interiore si è occasionalmente visto un movimento della parete regionale leggermente ostacolato.  
Ci sono stati due casi di emorragia ventricolare destra che sono stati curati facilmente con compressione. La durata media del procedimento è stata di 2 ore e 50 minuti,  da un minimo di 1 ora e 30 minuti fino a un massimo di 5 ore.  
Non c'è stata nessuna conversione in sternotomia e non sono stati adoperati bypass cardiopolmonari. 

 Quarantotto dei primi cinquanta pazienti (uno ha rifiutato e uno è morto) si sono sottoposti ad angiografia sistematica, che ha mostrato che quarantasei delle IMA erano aperte, per una percentuale di pazienti del 95,8%. 
 All'inizio dell'esperimento due pazienti sono stati operati nuovamente dopo 8 e 2 giorni e presentavano una piccola interposizione venosa su una parte esaminata dell'IMA. Dopo queste due nuove operazioni, il tasso di pervietà era del 100%. La morbosità includeva la seconda operazione in due pazienti, revisione per emorragia in due, versamento pleurico in sei, emitorace in uno, piede cadente in uno, aritmia sopraventricolare in cinque, infezione della ferita in uno. La Fig. 3 mostra un paziente che respira spontaneamente un'ora dopo il MIDCAB. 
Dopo due o tre giorni, la maggior parte dei pazienti è in grado di tornare a casa. 

 In futuro, il MIDCAB potrà essere combinato con altre tecniche per creare una quinta categoria di procedure conosciuta come terapia ibrida: chirurgia con cardiologia interventistica.  
Il MIDCAB può essere effettuato usando l'IMA sinistra per la LAD; può essere usato congiuntamente alla cardiologia interventistica, forse sulle arterie coronariche circonflessa e destra, e in una strategia ibrida combinata con misure profilattiche per i fattori rischio e per la destabilizzazione della placca. 

 D. La vera chirurgia cardiaca Port-Access(tm) 
“La chirurgia è solo mettere allo scoperto” è un adagio che ho continuato a sentire durante il mio tirocinio chirurgico. Perché?  
Ebbene, strumenti a  due rebbi  e visione diretta sono la risposta. Il chirurgo tradizionale ha bisogno di un sacco di spazio! E che dire delle emorragie, delle reazioni infiammatorie, delle costole incrinate e delle complicazioni distruttive come la sternite e la mediastinite; per non parlare dei risultati estetici! 
Immaginiamo di 
(1)  non aver più bisogno della visione diretta e di poterci affidare in maggior o minor  grado alla  videoassistenza. Fig.3; 
(2) iniziare a lavorare con strumenti diversi, “strumenti endoscopici” che possono essere maneggiati attraverso portali per i trocar - Fig. 4 - e di 
(3)  praticare un ECC percutaneo e di occludere l'aorta con un palloncino endoaortico. A proposito, si tratta del sistema per eccellenza per attuare l'assistenza CPB nel “cath-lab” in caso di collasso emodinamico, perché può essere installato in pochi secondi. 
  Queste tre condizioni ci permetteranno di lavorare mediante una “portale attiva di lavoro”, che si può vedere nella Figura 5. 
Un altro adagio famoso, “petite incision, petit chirurgien” [piccola incisione, piccolo chirurgo] è tratto dall'uso delle pinze classiche a due rebbi, delle forbici, e degli strumenti di suturazione e dalla visione diretta nel torace della chirurgia convenzionale. Ma coi tempi che corrono, perché aprire il  torace di  un paziente mentre c'è un'altra via possibile, anche se sono richiesti nuovi strumenti e una visualizzazione migliorata attraverso la videoassistenza? 
Sta a voi decidere; la curva di apprendimento è per il chirurgo. E per il paziente? Molte meno emorragie, non più cavità toracica incrinata, nè cartilagini nel bidone della spazzatura e niente complicazioni devastanti della ferita, molto meno dolore e, come risultato, una riabilitazione a volte stupefacentamente veloce. 

 Ottimizzare l'Endo-CPB 
La chirurgia cardiaca Port-Access(tm) fa sì  che le operazioni  chirurgiche siano svolte attraverso portali minuscoli negli spazi intercostali.  
Dal momento che i vasi grandi non sono facilmente accessibili, sono necessari nuovi metodi per installare il CPB e per arrestare il cuore in modo da far entrare la chirurgia  in un'ambientazione di “gold-standard”. 

Il tallone di Achille della chirurgia Port-Access è il modo abbastanza diverso di installare il CPB. È necessario, se si vuole lavorare attraverso un  “port” minuscolo, e infine permette una chirurgia cardiaca a “torace chiuso”. Un sistema CPB che non richiede una  grande apertura e utilizza metodi “endovascolari” può essere definita endo-CPB. Non tutti i pazienti sono buoni candidati per l'endo-CPB. Quindi ci sono delle soglie preoperative di cui tener conto.  
Una buona pulsazione periferica è un segno positivo per  decidere  nella maggior parte dei casi per l'endo-CPB, ma, nel dubbio, un'angiografia doppia o IV possono chiarire molto. Durante l'intervento chirurgico, si deve sapere esattamente quando fare marcia indietro e/o convertire per escludere ulteriori rischi e il TEE ci  dirà ogni cosa sul lume giusto, il passaggio attraverso il  vaso giusto e la posizione esatta, per esempio, del palloncino endoaortico. 

 Le cannule arteriose di Heartport(r) offrono sia il flusso retrogrado sia quello antigrado; le tecniche d'introduzione sono la tecnica Seldinger o la “Stab”. Per avere la certezza sul giusto lume è fondamentale pungere l'arteria femorale, cosa che può evitare la pinzatura di un vaso morboso. Il passaggio delicato di un filo-guida e l'avanzamento nell'aorta ascendente darà l'immagine confortante di una guida liberamente galleggiante sul TEE, che costituisce l'unica misura di sicurezza assoluta.  
È superfluo dire che deve trattarsi di un filo-guida dalla punta morbida. Per trovare la via attraverso la tortuosa arteria iliaca molto raramente è necessaria la fluoroscopia.  
È  superfluo dire che l'anestesista dev'essere un esperto in TEE, ma - preferibilmente - il chirurgo dovrebbe avere lui stesso un piccolo monitor con l'immagine TEE per miglior comodità!  
La cannula arteriosa di Heartport(r) viene in french 21 e 23 ed è utile per l'introduzione su un filo-guida. L'unica cosa necessaria è un dilatatore. Il ramo 'Y' permette infine l'introduzione sicura della pinza endoaortica. Una  cannula di Heartport(r) recente è l'endo-direct (tm). Può essere introdotta nell'aorta ascendente attraverso una trocar portal.  
Quest'ultima ha anche il ramo 'Y' per introdurre il palloncino endoaortico sopra la giunzione senotubulare. L'accesso è più breve, dà un flusso antigrado e il palloncino sarà meno propenso a muoversi. Il TEE farà sempre da guida nel posizionare l'Endo-Clamp (tm). D'altra parte, vorrete tornare a casa sani e salvi dopo la rimozione di una cannula.... 

  L'incannulamento venoso richiede uguali misure di sicurezza, cioè la foratura del lume e la tecnica di Seldinger. (Fig. 6). Può esser fatto percutaneamente se è l'unico incannulamento all'inguine. E' necessaria un'assistenza cinetica per una cannula femorale a fase singola o doppia, che viene da french 21 a 28. L'incannulamento giugulare è fatto dall'anestesista.   
Il DLP offre una cannula da french 14 o 17 che è molto adatta. Il vantaggio è un atrio destro libero da tubi per la chirurgia ASD, mixoma o tricuspide. 

La cannula di ventilazione polmonare che offre Heartport(r) è molto utile nella chirurgia mitralica e delle arterie coronariche. Può prevenire vari riflussi di sangue nell'atrio sinistro ed eviterà che il sangue possa essere sequestrato nei polmoni, dove il lisi di leucociti può avere effetti devastanti. 

L'arresto cardiaco fuori pericolo è  una sfida nella chirurgia Port-Access(tm). La tecnologia della pinza endoaortica Heartport(r) fa sì che la gonfiatura del palloncino endoaortico occluda il lume e consente l'arrivo di una cardioplegia antigrada. C'è uno sviluppo continuo del palloncino, attualmente si è alla quinta generazione. Imparare la tecnica per posizionare il pallone di sicurezza all'inizio richiede il controllo fluoroscopico, ma una trentina di casi dovrebbe essere sufficiente per fare completamente assegnamento sul TEE. (Fig. 7).  
L'anestesista darà il diametro esatto dell'aorta ascendente, per esempio 30 mm, che solitamente corrisponderanno a 30cc di volume iniettati e a 300mm di mercurio della pressione del palloncino. Il palloncino è gonfiato inizialmente con una piccola quantità di fluido e quando sta a galla nel flusso di sangue, come un aquilone nel vento, il catetere viene tirato indietro per essere bloccato alla cannula ed evitare così che il palloncino si allontani. La cardioplegia antigrada può sempre esser completata con una dose di retrograda - se necessario - mediante un catetere seno-coronario che può esser introdotto con sicurezza - sotto il controllo del TEE - attraverso uno dei 'necksheats'. 

Le rimanenti sfide   dell'endo-CPB sono le seguenti: 
-    Nessuno ha il diritto di danneggiare il vaso periferico incannulato. Ancora una volta, una riflessione preoperativa, la tecnica di Seldinger appropriata e una buona monitorizzazione sono  il fondamento per evitarlo. 
-  Bisogna considerare la questione inaccettabile della dissezione aortica e non c'è modo per evitare di affrontare questa complicazione: in termini di tecnologia è già stato fatto tanto, fili-guida più morbidi, cateteri migliori.  
Per evitare il problema entrano ancora in gioco soglie e tecnica. La saggezza dovrebbe sempre evitare lo zelo. Ci si aspetta molto dalla cannula endo-diretta. Le serie più cospicue devono confermare le elevate aspettative. 
-     Oggi, per chiudere l'accesso femorale è necessario un piccolo 'cut-down'. Non è necessario pinzettamento perché l'inserzione di un catetere di Fogarty può evitare gravi riflussi di sangue dell'arteria, ma alla fine noi vogliamo vedere una collocazione percutanea sicura delle cannule  endovascolari.  
Nessun problema per l'incannulamento venoso ma bisogna trovare un dispositivo di chiusura automatica per il sito di incannulamento arterioso. 
- Con le giuste misure il “de-airing” non dovrebbe rappresentare un problema. Eccole tutte di seguito: saturare con il CO2 il campo operativo, il “PA-Vent-Stop”, silicone ventricolare che sfoga e inizia a ventilare il polmone sinistro, rotazione Trendelenburg & CC  del tavolo, cardioplegia retrograda, deflazione del palloncino e estremità dello stesso e aspirazione ventricolare. 
- Ricapitolando, l'industria ha un compito enorme: rendere più biocompatibile il CPB, perché non si riesce mai a liberarsene del tutto. 

Chirurgia della valvola mitrale Port-Access(tm) 

Introduzione 
La toracotomia destra è una nota alternativa alla sternotomia media per accedere all'atrio sinistro. L'impostazione Port-Access(tm) è una possibilità preziosa per evitare l'incrinazione delle costole e delle cartilagini.  
La pinza endoaortica e l'Endo-CPB(tm) permettono l'installazione dell'ECC e l'arresto cardiaco dall'inguine. La videoassistenza e gli strumenti endoscopici sono di supporto al chirurgo per operare attraverso un portale di accesso di 5 cm per 2 cm e adempiere i fini principali della chirurgia minimamente invasiva: comfort, estetica e riabilitazione veloce. 

Tecnica 
Il paziente è posto in decubito dorsale con un cuscino gonfiabile sotto il rene destro. Viene fatta un'incisione di 6 cm nella piega inframammaria destra.  
Nel 4o spazio intercostale viene inserito un ago per riempire la cavità toracica di CO2. Nell'incisione intercostale è introdotto un divaricatore delle parti molli di Heartport, e il divaricatore delle coste creerà un “portale attivo di lavoro” ben coperto. Un accesso intercostale di 5 mm viene creato sulla linea ascellare frontale nel 3o o 4o spazio intercostale per permettere al torascopio di entrare nella cavità toracica. Il tubo del CO2 è collegatao a questa portale per avere un flusso continuo di CO2 nelle cavità cardiache.  
Per evitare l'arteria toracica interna viene creata un'altra portale di 5 mm sotto la visione torascopica. Sulla linea ascellare frontale, nel 7o o 8o spazio intercostale, viene creata una terza portale di 10 mm, che permette alle suture di sostegno rafforzate con feltro Teflon al centro tendineo del diaframma, di essere portate fuori dal torace e fissate per abbassare la cupola diaframmatica. Servirà da porta di accesso per la cannula di ventilazione atriale e per il tubo di drenaggio toracico. (Vedi figura). 

Quando si avvia la circolazione extracorporea, il pericardio viene inciso e viene aperto lungo il nervo frenico; le suture di sostegno possono aprirlo ampiamente, portandole fuori dalla cavità toracica sulla linea ascellare media per mezzo di un Endo-Close(tm).  
Il velo superiore del pericardio viene attaccato alla parete toracica e viene avviata la dissezione del setto interatriale. 
Dopo aver arrestato il cuore con la consegna della cardioplegia antigrada, il torascopio di 5 mm a zero gradi mostra un cuore completamente flaccido e dopo aver ventilato sia la radice aortica sia l'arteria polmonare, viene inciso l'atrio sinistro con  pinze specifiche   “shafted” e forbici.  
L'impugnatura del sistema di divaricazione atriale è quindi condotta fino al portale di accesso parasterno, gli viene attaccata la lama più appropriata e l'atrio destro viene completamente divaricato. A questo punto viene spinto avanti il torascopio a zero gradi che può dare una grande panoramica della valvola mitrale. In alcuni esempi il torascopio a trenta gradi che entra da un angolo diverso può permettere uno spazio di lavoro migliore. (Fig. 8). 

Nella sostituzione della valvola mitrale, il cuspide posteriore della valvola mitrale può essere conservato completamente, mentre il cuspide anteriore può essere resecato ad eccezione del suo limite libero vicino alla commessura posteromediale. Degli “U-stitches” 2/0 rinforzati di Ticron fissano il limite libero all'anello e vengono disposti bene sulle guide di sutura esternamente al paziente.  
Con una calibratrice di valvole si può preparare quella della giusta misura.  
  La valvola viene spinta verso la porta di lavoro a volte con l'aiuto di un calzascarpe! Il torascopio può allora visualizzare bene la sua discesa lungo i punti-U verso la sua posizione nell'anello mitrale con l'aiuto del fissatore di valvola. (Fig. 9).  
Tutti i nodi sono legati extracorporeamente e sono spinti dentro poi con l'Heartport(r) “knot-pusher”. (Fig. 10). Questo permette al chirurgo di legare una rapida successione di “throws” e di assicurare fermamente ciascuno di essi all'anello della sutura. Attraverso la valvola viene introdotto un tubo di aspirazione di silicone e il paziente è posto in Trendelenburg e decubito laterale per assicurare il procedimento 'de-airing' più appropriato.  
L'intero campo operativo continua ad essere inondato di CO2. Un'apertura laterale di  questo tubo di silicone è tenuta fuori dalla chiusura dell'atriotomia per visualizzare il de-airing più efficace. Il cuore inizia a battere lentamente quando il palloncino è sgonfiato e inizia il procedimento di routine del distacco graduale dalla  circolazione extracorporea. 

I cuspidi mitrali possono essere riparati con precisione e un anello di annuloplastica può essere perfettamente posto sotto visualizzazione videoassistita. Il chirurgo guarda uno schermo mentre i suoi strumenti endoscopici lavorano nell'atrio sinistro del paziente.  
Un torascopio di terzo grado può dare una visualizzazione migliore quando i punti-U sono a posto nell'anello mitrale.  
Il “chirurgo cardiaco Port-Access” dovrà abituarsi all'uso di strumenti endoscopici e deve sviluppare una  propria coordinazione occhio-mano per la chirurgia videoassistita. 

La visualizzazione videoassistita è molto importante per avere un esame perfetto quando si esegue una tromboendarterectomia  dell'atrio sinistro e dell'appendice atriale sinistra. Il sistema di visualizzazione deve fornire il colore appropriato, il contrasto, la risoluzione, il campo visivo e la profondità di campo per adempiere in modo appropriato a queste azioni chirurgiche.  
La visualizzazione tridimensionale videoassistita può  diventare estremamente utile per curare molto delicatamente i cuspidi della valvola mitrale anteriore e posteriore. Non c'è ovviamente bisogno di un accesso più ampio grazie alla visualizzazione videoassistita, agli strumenti endoscopici e al sistema della pinza endoaortica e Endo-PCB, ma a volte il chirurgo deve abituarsi ad un modo di lavorare completamente nuovo. Gli  ovvi benefici per il paziente sono un comfort maggiore, risultati estetici ottimi e una riabilitazione più veloce. 

Risultati 
Da febbraio 1997 fino a novembre 1998, 68 pazienti (36M/32F) sono stati sottoposti a cura  (38 persone) o sostituzione (30 persone) della valvola mitrale per mezzo della Port-Access per  varie patologie: degenerazione mixoide (40), malattia reumatica (19), endocardite cronica (4), dilatazione anulare (2), malattia sclerotica (1). Una valvola è stata sostituita a causa di un mixoma incarnito. C'è stata una chiusura di una fuoriuscita paravalvolare. 
L'età media era 60 anni (33-83).  
La maggior parte dei pazienti avevano frazioni normali dell'eiezione ma gradi diversi di insufficienza della valvola mitrale ed erano nella  classe II  del “NYHA”. 
Un paziente di 71 anni è morto dopo un secondo intervento su “POD 1” per una riattivazione fallita. Un paziente ha avuto conversione in sternotomia ed ECC convenzionale per la sistemazione della sua aorta dissezionata; soffriva di deficienze cerebrovascolari minori.  
I tempi medii della pinza endoaortica e dell'EndoCPB erano rispettivamente 104 (35-160) e 147 (75-215) minuti:, degenza media nell'Unità di Cura Intensiva: 2 giorni; degenza ospedaliera media: 9 giorni (4-36). Si è notata una differenza significativa tra i primi 30 e gli ultimi 38 pazienti in termini di lunghezza delle degenza UCI e di quella ospedaliera. Dopo la cura ci sono state due sostituzioni della valvola mitrale per endocarditi acute. 
Il debutto dell'intervento  chirurgico Port-Access(tm) della valvola mitrale può essere esasperante, la procedura è un'operazione sicura con il massimo comfort, una cicatrice davvero discreta e una riabilitazione veloce.  
Non ci sono state perdite paravalvolari né infarti del miocardio. Non si sono osservati incidenti cerebrovascolari dovuti a fenomeni tromboembolici, e neanche complicazioni vascolari degli arti inferiori nè problemi di ferita. 
La chirurgia Port-Access(tm) della valvola mitrale è un investimento molto importante nel futuro della chirurgia cardiaca.  
Alcune insidie della “curva di apprendimento” sono state associate con il processo di avvio di questa tecnica rivoluzionaria. 

CABG Port-Access(tm) 
Introduzione 
Quanto tempo occorre ad un giovane in salute per riprendersi dal suo stato catabolico dopo essersi rotto il femore?  
6 settimane!   
Si può immaginare che ad un paziente di sessant'anni con insufficienza arteriosa coronarica ci vorrebbero 3 mesi se dovesse rompersi lo sterno. Tuttavia, la sternotomia mediana ha l'ovvio vantaggio che si può operare un intervento chirurgico con visione diretta con i convenzionali strumenti a  due rebbi, ed è da qui che viene la vecchia citazione: la chirurgia è solo mettere allo scoperto! 
Ma  che dire delle costole incrinate, della considerevole perdita di sangue, dell'integrità della gabbia toracica danneggiata e delle sue conseguenze sulla funzione ventilatoria, del dolore, delle orribili cicatrici e dell'incidenza della sternite - oltre il 2,4% nelle casistiche più ampie quando entrambi i MIA sono colpiti? 

Tecnica 
Nella chirurgia Port-Access TM, la “portale attiva di lavoro” è creata attraverso un'incisione di 7 cm nella piega inframammaria. Nelle donne, si  deve lavorare verso l'alto per  arrivare al livello del 4o spazio intercostale. Il divaricatore di tessuto mollo è di  grande aiuto per organizzare la vostra porta di accesso. Per creare spazio tra la  cavità pericardiaca e la parete toracica viene istallato un divaricatore TM.  
Talvolta, nei pazienti obesi, il grasso pericardiaco deve essere rimosso fino al livello del nervo frenico. Privi  di un'adeguata videoassistenza, è impossibile togliere l'IMA senza incrinare più costole e cartilagini - o senza rompervi l'osso del collo. Per mezzo di un congegno stabilizzatore viene montata la testa di una telecamera 10 mm, quindi viene inserita nella porta di accesso di 11 mm per dare un'occhiata all'interno della cavità toracica. A quel punto l'intero corso dell'IMA sinistro, dal principio fino al livello del diaframma, diventa visibile. (Fig. 11).  
Il “take-down” è iniziato a metà porzione e continuato su e giù. Gli strumenti muniti di impugnatura sono introdotti attraverso la portale di lavoro. Senza videoassistenza non c'è alcuna possibilità di vedere qualcosa all'interno. Le immagini bidimensionali permettono perfettamente di compiere questa operazione  se provviste del contrasto, della risoluzione e del colore appropriati.  
La RIMA può essere “taken down” allo stesso modo e introdotta dal lato destro nella cavità pericardiaca per la rivascolarizzazione del LAD. A questo punto si possono dare istruzioni agli interni e agli assistenti. Ritengo che sia diventato fondamentale addestrare i giovani chirurghi alla videoassistenza per poter essere in grado di affrontare le sfide future nella MICS come il CABG toracico chiuso.  
L'Endo-bulldog(tm) è applicabile all'IMA attraverso la porta di accesso della telecamera, per evitare che ostruisca la porta di lavoro. (Fig. 12). 

Dopo aver ritirato il palloncino endoaortico verso l'arco e aver applicato un clamp “side-bite”, si può fare un'anastomosi prossimale all'aorta ascendente nel modo usuale. L'aorta può essere avvicinata alla porta di lavoro  con suture di sostegno a “trazione” verso il pericardio alla destra.  
La videoassistenza è necessaria come luce interna ma la suturazione è fatta con “visione diretta”. 
Le anastomosi distali sono fatte sul cuore flaccido, che può essere girato e fissato in qualunque posizione per avere l'area anastomotica vicino alla porta di lavoro. Sono necessari degli strumenti endoscopici ma la suturazione è fatta con visione diretta.  
È virtualmente impossibile fare suturazioni videodirette bidimensionali su un vaso di 2 mm a causa dell'immagine ingrandita, che si trova distante e sopra le mani e quindi è maggiore la mancanza di precisione e il tremore, la mancanza della percezione di profondità della visuale, la mancanza di coordinazione occhio-mano e la portata limitata di movimento e di feedback sensorio.  
Per poter  attuare una chirurgia CABG Port-Access(tm) “trocar” saranno necessari degli strumenti computerizzati. 

Risultati e Discussione 
I risultati del CABG Port-Access(tm) sono indicati nelle Figure 13-14-15-16. 

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La chirurgia ASD Port-Access(tm) e del mixoma 
Introduzione 
Nell'intervento chirurgico per ASD e la resezione del mixoma, i risultati migliori in termini di comfort, risultati estetici e riabilitazione veloce, possono essere ottenuti rispettando la qualità suprema della  chirurgia  cardiaca  standard. (Fig. 17). 

Tecnica 
Nella chirurgia ASD Port-Access(tm) e del mixoma l'introduzione di una cannula giugulare è molto utile per avere l'atrio destro completamente libero. (Fig. 18). La legatura di entrambe le vene cave può esser fatta con anse che è possibile tirare fuori dalla cavità toracica con l'”Endo-Close(tm)”.  
  Dopo l'installazione dell'Endo-CPB e dell'Endo-Clamp(tm) l'atrio destro e/o quello sinistro sono aperti per chiudere il difetto interatriale con o senza una chiazza, e per estirpare un mixoma e le sue aderenze al setto interatriale o alla parete atriale sinistra libera. (Fig. 19). 

Risultati e Discussione 
Dal momento che l'Heartport(r) ha ottenuto il CE-Mark per la sua tecnologia Endo-CPB e della pinza endoaortica, 15 pazienti con età media di 45 anni hanno subito una chiusura ASD e a 4 pazienti (età media 54 anni) è stato rimosso un mixoma atriale sinistro.  
Non ci sono stati morti. Un paziente operato di mixoma ha avuto bisogno della dialisi renale postoperatoria. 

Tempo medio CPB 
ASD  97 
Mixoma  85 

Tempo medio clamp incrociato 
ASD  58 
Mixoma 69 

Degenza UCI media 
ASD 1 giorno 
Mixoma  1 giorno 

Degenza ospedaliera media 
ASD  6 giorni 
Mixoma 7 giorni 

La toracotomia destra è un approccio noto per la chirurgia cardiaca atriale destra e sinistra. La chirurgia Port-Access(tm) può evitare l'incrinazione delle costole e  delle  cartilagini e limitare al minimo assoluto le emorragie. Il decorso postoperatorio è risultato indolore per l'assenza di retrazione e per l'efficacia dell'anestesia epidurale.  
La lunghezza media dell'incisione è stata 5 cm. Alcuni dei pazienti più giovani sono tornati al lavoro o alle loro attività sportive dopo due settimane.  
Nella chirurgia cardiaca Port-Access(tm) per ASD e mixoma, i fini principali della chirurgia cardiaca minimamente invasiva - comfort, risultati estetici, riabilitazione veloce - possono esser raggiunti rispettando  gli alti standard della chirurgia cardiaca convenzionale. (Figure 20 e 21). 

La prima teleconferenza dal vivo sulla chirurgia cardiaca Port-Access(tm) si è tenuta a Bruxelles nel febbraio 1998. 

Scopo della  teleconferenza dal vivo della Clinica Onze-Lieve-Vrouw era di fornire ai partecipanti  informazioni valide su: 
-  quali pazienti selezionare per la chirurgia cardiaca Port-Access, dal momento che è della massima importanza che per avviare la curva di apprendimento della chirurgia PA siano selezionate le opportunità migliori; 
-   l'efficacia e la sicurezza della tecnologia Endo-CPB e della pinza endoaortica e il supporto inestimabile del TEE nelle mani di un esperto; 
- suggerimenti e tecniche per una visualizzazione videoassistita ottimale; credo infatti che sia vitale seguire le regole del vero chirurgo PA; 
-   l'uso di strumenti endoscopici attraverso una “portale di lavoro”; 
-   i risultati clinici, in termini di comfort, risultati estetici e riabilitazione, che sono ovviamente i fini principali di qualunque tecnica MI. 

Gli interventi chirurgici si sono svolti alla Clinica Onze-Lieve-Vrouw mentre i partecipanti sedevano comodamente nell'anfiteatro di un cinema multisale enorme a Bruxelles, di fronte a due schermi affiancati, per essere testimoni dell'azione in teatro, sia attraverso gli occhi del torascopio che attraverso quelli dell'équipe del chirurgo. 
Sono stati eseguiti cinque interventi chirurgici, iniziando dalla  chirurgia CAB e dalla chiusura ASD il primo giorno. 
Quattro pazienti sono stati intervistati nell'UCI il primo giorno dopo l'operazione per valutare la loro condizione clinica. Tutti e quattro erano stati disintubati due ore dopo l'intervento e tutti erano pronti a lasciare la terapia intensiva per la corsia. 

Il secondo giorno della teleconferenza era concentrato sulla chirurgia della valvola mitrale.  
Una signora di 70 anni è stata sottoposta a sostituzione dell'MV con preservazione dell'intero cuspide posteriore plicato e della parte posteromediale del limite libero del cuspide anteriore.  
Nella chirurgia ricostruttiva della valvola mitrale, molto del lavoro è stato fatto mentre il chirurgo si affidava completamente allo schermo.  
Sono stati effettuati: posizionamento di punti “U” nell'anello, resezione quadrangolare accurata e plastica mobile classica con allacciamento di prolena 5/0 con risultati paragonabili alla chirurgia convenzionale, di cui si è data prova sia con il controllo TEE preoperativo sia con quello postoperativo. 
I partecipanti non hanno potuto essere testimoni del fatto che tutti i pazienti operati allora sono rientrati a casa il quarto o quinto giorno dopo l'intervento. La chirurgia cardiaca Port-Access(tm) sta richiedendo al chirurgo cardiaco, certamente nel periodo in cui deve abituarsi ai nuovi concetti per  la  pinza Endo-CPB ed endoaortica, metodi abbastanza nuovi per visualizzare le strutture e  svolgere gli interventi chirurgici su queste strutture con nuovi strumenti. Tutti i partecipanti concordavano, però, sul fatto che la chirurgia cardiaca Port-Access(tm) potrebbe essere sul punto di diventare la chirurgia per eccellenza del ventunesimo secolo. 

Il futuro:  
la chirurgia cardiaca robotica 
Il primo passo nel Port-Access(tm) è “evitare la sternotomia” e attuare il CPB all'accesso-remoto e l'arresto cardiaco. 
Il secondo passo: con molti suggerimenti e tecniche si può giungere alla vera chirurgia con “portale di accesso”, in  quanto  approccio in cui non si rompono costole, le cartilagini spostate non vengono abbandonate e una contrazione è spesso limitata al dilatatore di tessuti molli! (Fig. 22). 
L'ultimo passo è la chirurgia con “trocar” portali di accesso: la manipolazione degli strumenti endochirurgici può essere impacciata attraverso le porte di accesso “trocar”. Con la sola immagine piatta della telecamera bidimensionale la suturazione fine delle anastomosi distali non può riuscire.  
La chirurgia diventa virtualmente impossibile a  causa degli aspetti seguenti: l'immagine ingrandita  che è lontana e sopra le mani e che accentua la mancanza di precisione e il tremore, la mancanza della percezione della profondità visuale, la coordinazione occhio-mano disconnessa e la gamma limitata di movimento e di feedback  sensorio. (Fig. 23). 

La chirurgia intuitiva fornisce il chirurgo di un'immagine otto volte ingrandita e tridimensionale per sei chip, e di strumenti manipolatori endopolso, con controllo remoto, su un enorme carrello  accanto al paziente.  
Il chirurgo siede davanti ad una console, lontano dal paziente, in cui entrambi gli occhi hanno dei monitor distinti, e le sue mani manipolano dei joy-stick, simili alle fauci di un “gastroviejo”, che traducono elettronicamente ogni singolo movimento proveniente dal chirurgo in una varietà scalare fino ad azioni estremamente precise all'interno del torace del paziente. 
La cosa stupefacente della “playstation” è la curva di apprendimento sorprendentemente breve. Il sistema può assumersi la precisione e la tecnica chirurgica oltre i limiti della mano umana. 

Abbiamo avuto l'opportunità di collaudare clinicamente il sistema intuitivo nel dicembre 1998. Per risparmiare tempo e per motivi di sicurezza abbiamo preferito fare una porta di lavoro di 2,5 cm e due porte di accesso trocar. Alla clinica OLV due pazienti sono stati sottoposti a chirurgia cardiaca toracica “chiusa”.  
In una donna di 38 anni sono stati chiusi tre fori separati nel setto interatriale. Una donna di 57 anni ha avuto un LIMA singolo ad un bypass LAD.  
Entrambi gli interventi sono stati terminati in meno di quattro ore ed entrambi i pazienti sono tornati a casa il terzo giorno dopo l'operazione. 

L'applicazione combinata della tecnologia Heartport(r) e del sistema chirurgico intuitivo permettono al chirurgo di compiere interventi chirurgici sul cuore molto precisi, attraverso le porte di accesso “trequarti”. Arrivare ai fini ultimi della chirurgia cardiaca minimamente invasiva senza compromettere la sicurezza e la precisione chirurgica è diventato possibile. Una cosa è sicura: si tratta di un equipaggiamento pesante e massiccio e di un investimento enorme, ma permetterà al chirurgo di lavorare molto istintivamente.  
Il futuro ci dirà quale sarà l'utilità di questi strumenti computerizzati ed è necessaria molta più esperienza per poter comprendere la gamma di possibilità di queste tecnologie, che stanno evolvendo rapidamente ma possono permettere un enorme balzo in avanti alla chirurgia di accesso minimo. 

Discussione 
Per la verità non amo la definizione “chirurgia cardiaca minimamente invasiva”, dal momento che l'intervento cardiaco meno invasivo è ovviamente il PTCA: niente dolore, niente cicatrice e riabilitazione immediata.  
Alcuni chirurghi che confinano la loro sternotomia ai due terzi dello sterno ritengono di fare interventi cardiaci minimamente invasivi. Si tratta di un gioco alla moda, tutti vogliono parteciparvi: le mele sono paragonate alle arance e c'è una grande confusione.  
Bisogna quindi assolutamente adottare un modo comune per classificare le diverse forme di MICS;  dovremmo per lo meno cercare di determinare quelle che, riteniamo, supereranno il test del tempo e distinguere quelle davvero rivoluzionarie da quelle che sono solo un fenomeno di moda. 

Un paio di pensieri: 
*  Le racchette da tennis over size erano  alla moda soprattutto all'inizio degli anni Settanta, ma oggi  le racchette di legno piccole non le usa più nessuno. 
*  All'inizio degli anni Novanta, la colecistectomia laparoscopica era considerata da alcuni medici in modo assolutamente negativo, oggi nessuno oserebbe proporre la laparotomia per colecistectomia. 
*   Per avere un'esposizione che permetta di lavorare con la stessa visione diretta e gli stessi strumenti con cui lavorava Alexis Carrel nel 1903 bisogna rompere per un bel pezzo la cavità toracica. 
*  Per un giovane in salute ci vogliono 6 settimane per riprendersi dal suo stato catabolico dopo essersi rotto il femore! Quindi si può scommettere che per un uomo di sessantanni ci vorranno 3 mesi se ha sterno e cavità rotti. 
*   Le sternotomie hanno gli stessi effetti dappertutto, ma ogni sistema CPB è diverso: chiuso o aperto, varie tubazioni, aspirazioni e attivazioni, pompe a rullo che schiaccia o pompe biomediche più morbide. 
*  Resta il fatto che l'interface sangue-aria e l'isolamento polmonare di leucociti sono aspetti molto negativi dell'ECC; il peggiore è la cera di grasso e di ossa che gocciola nei tubi di aspirazione! 
*  Il miglior modo di predire il futuro è inventarlo! La sfida è più mentale che tecnica! (Fig. 24). 

Ma c'è di più: nessuno ha mai detto cosa sia la MICS.  
Quali sono le regole del gioco? 
*  Conosciamo i paradigmi, ma questi fini sono raggiunti in misura diversa in categorie diverse di MICS e 
*  dobbiamo provare che la qualità del procedimento è uguale. 
* Resta discutibile il rapporto costi-efficienza, ma -per inciso- i sistemi di frenaggio ABS erano estremamente costosi all'inizio degli anni Ottanta, ed oggi fanno parte dell'equipaggiamento standard di una piccola vettura, perché nessuno mette più in dubbio la loro efficacia! La chirurgia cardiaca robotica deve ancora percorrere una lunga strada prima di poter dimostrare la sua resa, paragonata ai costi. Fortunatamente, alla fine di questo secolo, possiamo già dare un'occhiata alla chirurgia del prossimo secolo con questa macchina che permette cambiamenti di strumenti e può fornirvi di una completa play-station video tridimensionale. 
*   Il quarto criterio, cioè gli aspetti chirurgici, dovrà essere semplice, prevedibile e un giorno dovrà assicurare una sicurezza assoluta, che ancora oggi non si ha.  
Problemi per il tirocinio chirurgico? No! La generazione joy-stick è già nata e sta aspettando di poter giocare con questi strumenti! 

Hugo Vanermen, MD 
Chief, Department of Cardiovascular  
and Thoracic Surgery, 
Onze-Lieve-Vrouw Clinic, Aalst, Belgium