Abstract
Il Disturbo da Deficit di Attenzione con iperattività è una delle patologie psichiatriche piùfrequenti ad esordio in età evolutiva,causa di numerosi insuccessi scolastici,difficoltà relazionali e tensioni nell'ambito della famiglia.
Questa complessa condizione morbosa può essere osservata con differenti manifestazioni cliniche dall'età prescolare all'età adulta, coinvolge e compromette numerose aree dello sviluppo e del funzionamento sociale del bambino, predisponendolo a severa patologia psichiatrica e/o disagio sociale nelle successive età della vita.
La variabile costellazione sintomatologica, che caratterizza il quadro clinico, implica disfunzioni inerenti varie aree come quella cognitiva (disattenzione), motoria (iperattività) e comportamentale-relazionale (impulsività). Questo quadro complesso e variegato disorienta genitori ed insegnanti che attendono invano che il bambino continuamente distratto, agitato ed incontrollabile,che non riescono a gestire, si calmi e si modifichi con la crescita.
La comunità scientifica ha impiegato un lungo tempo per trovare un consenso nella definizione della sindrome. Molte sono state le definizioni con le quali si è cercato di inquadrare bambini che presentavano questo clinico. All'inizio del 1900 bambini impulsivi, disinibiti ed iperattivi furono definiti come affetti da sindrome ipercinetica. Nella letteratura francese, Wallon introduce nel suo "L'enfant turbolent", 1925, la nozione d'instabilità psicomotoria,successivamente sviluppata da Ajuriaguerra. Intorno agli anni 60,nella letteratura anglosassone, viene proposto il concetto di anomalia da "Danno neurologico minimo". Negli anni 70,negli Stati Uniti, è stato definito "Disturbo da Deficit di Attenzione ", e successivamente "Disturbo da Deficit di Attenzione con, o senza, Iperattività" 1985. Tale definizione prescindeva da ogni considerazione di possibili cause organiche e focalizzava, principalmente, le difficoltà di comportamento ed adattamento sociale.
Questi frequenti cambiamenti nelle definizioni testimoniano la incertezza che i ricercatori hanno avuto sulle cause del disturbo.
Negli ultimi anni,la sindrome è stata definita con maggiore precisione negli studi condotti negli Stati Uniti, come in Europa, da importanti Società scientifiche quali l'American Academy of Child Adolescent Psychiatric ,l'American Association of Pediatrics, l'European of Child Adolescent Psychiatry ed Istituzioni sanitarie internazionali come il NIMH ed il NICE, che hanno permesso una più chiara definizione etiologica e semeiotica consentendo di porre percorsi diagnostici e terapeutici condivisi e definiti da specifiche Linee Guida, riprese e rielaborate anche dalla SIMPIA nel 2002.
Oggi, sappiamo molto di più su questa condizione morbosa molto complessa. Innanzitutto, il corredo sintomatologico è da riferirsi a cause di natura neurobiologica ma,sebbene si sia raggiunto un consenso nella comunità scientifica nel definire l'ADHD come un disturbo caratterizzato da sintomi nucleari quali l’iperattività, l'impulsività e deficit d'attenzione/concentrazione, senza dimenticare la rilevanza diagnostica della disorganizzazione nella quotidianità e dei sintomi correlati, ampia diversità, esiste nel valutare la gravità dei sintomi e nel giustificare la rilevanza clinica delle loro molteplici manifestazioni. L’ICD 10(WHO 1927 ) ed il DSM IV ( APA 1994 ) concordano nel ritenere che la sindrome implica disfunzioni inerenti varie aree: cognitiva,motoria e relazionale-comportamentale.
Il primo, presentando criteri più restrittivi del secondo, consente di identificare un numero minore di bambini, cioè solo quelli più gravi; infatti considera necessaria la contemporanea presenza, nello stesso bambino, di sintomi di disattenzione,iperattività ed almeno un sintomo di impulsività, che devono essere presenti in più di una situazione. Secondo tale classificazione, l'incidenza del disturbo denominato Sindrome Ipercinetica, viene calcolata nel 1-1,5% dei bambini in età scolare. L'ICD 10 tende ad escludere diagnosi multiple e,quindi, se un soggetto soddisfa sia i criteri diagnostici dell'ADHD che di disturbo della condotta, si pone la diagnosi di Disturbo Ipercinetico della Condotta. Il DSM IV, preferito dagli esperti di ADHD perché più analitico e attento alle comorbilità, suddivide il disturbo in tre quadri clinici a seconda della prevalenza di sintomi di disattenzione (tipo con inattenzione predominante) di sintomi di iperattività/impulsività (tipo con iperattività/impulsività predominante) oppure di un quadro in cui sono presenti entrambi (tipo combinato). Sono considerati due gruppi di sintomi: un primo gruppo con 9 items inerenti il deficit di attenzione, un secondo gruppo con 6 items inerenti l'iperattività e 3 itms di impulsività. ( tab.1 e 2)

 

Viene valutata patologica la persistenza, per almeno sei mesi, di sei o più sintomi inerenti l'uno o l'altro dei due raggruppamenti sintomatologici.
E' previsto, inoltre, l'esordio entro i sette anni e che tale disturbo sia presente in due o più ambienti con compromissione clinicamente significativa del funzionamento sociale e scolastico. I sintomi peggiorano in ambienti che non forniscono supporti organizzati, mentre possono essere contenuti, o non comparire affatto,se il soggetto è seguito individualmente con stimoli che destino il suo interesse.
La diagnosi categoriale, secondo i criteri quantitativi suggeriti dal DSM IV, non può prescindere da una diagnosi dimensionale che consenta una valutazione qualitativa della conseguente disfunzione cognitiva e comportamentale. L'approccio dimensionale risponde a tutte le diatribe circa l'esistenza della ADHD perché quando dei sintomi quali inattenzione ed iperattività/impulsività, inadeguati rispetto allo stadio di sviluppo del bambino, incidono sul funzionamento siamo autorizzati a parlare di disturbo. Il criterio inattenzione, o facile distraibilità, si manifesta soprattutto come scarsa cura per i dettagli ed incapacità a portare a termine le azioni intraprese. Questi bambini appaiono costantemente distratti,evitano di svolgere attività che richiedono attenzione per i particolari od abilità organizzative,perdono frequentemente oggetti significativi e dimenticano attività importanti. I criteri per la valutazione dell'impulsività, caratteristica che rimane abbastanza stabile nello sviluppo ed è presente anche negli adulti con ADHD, comprendono, la difficoltà ad organizzare azioni complesse, con tendenza al cambiamento rapido da una attività all'altra ed ad aspettare il proprio turno in situazioni di gioco o di gruppo. Tale impulsività è generalmente associata ad iperattività. L'ICD 10 riporta, anche fra i sintomi, la possibile presenza di disinibizione nei rapporti sociali, imprudenza in situazioni che comportano pericolo, infrazione impulsiva di regole sociali. Tutti questi sintomi non sono causati da deficit cognitivo ma da difficoltà oggettive nell'autocontrollo e nelle capacità di pianificazione. Questi bambini mostrano, in assenza di un supervisore adulto, un rapido raggiungimento del livello di stanchezza, difficoltà a controllare i propri impulsi ed a posticipare una gratificazione. Imprigionati nella loro patologia, i bambini con ADHD non riescono ad utilizzare le proprie potenzialità cognitive ed incorrono nell'insuccesso scolastico con attribuzioni negative da parte dell'ambiente e lo sviluppo di un sé cognitivo debole. Quando tali modalità di comportamento sono persistenti in tutti i contesti e costituiscono la costante del bambino, possono compromettere le capacità di pianificazione e di esecuzione di procedure complesse delle funzioni esecutive. Gli studi sulle cause della ADHD hanno chiarito la differenza fra fattori che determinano l'insorgenza del disturbo e quelli che ne determinano il mantenimento. Attualmente in letteratura predominano ipotesi etiologiche neuro biologiche, inerenti ad aspetti genetici e talora microlesionale, ai quali si associano fattori ambientali con effetto scatenante ed amplificante la espressività clinica. Negli ultimi 10 anni, alcuni studi fondati sulle moderne tecniche di elaborazione d'immagine (RMC e PET) hanno indicato quali potrebbero essere le regioni cerebrali, il cui cattivo funzionamento, spiegherebbe i sintomi di ADHD. In uno studio del 1996 Castellano e Rappaport dimostrarono che la corteccia prefrontale dx ed i due gangli basali, il nucleo caudato ed il globo pallido sono significativamente meno estesi nei bambini affetti da ADHD. L'ipotesi genetica nell'etiologia del disturbo è sorretta da numerose ricerche che confermano che la ridotta dimensione di queste strutture cerebrali sia dovuta ad una disfunzione di alcuni dei numerosi geni che normalmente sono attivi durante la formazione e lo sviluppo della corteccia prefrontale e dei gangli della base. La maggior parte dei ricercatori ritiene che l'ADHD sia un disturbo poligenico. Studi sui gemelli omozigoti sembrano confermare questi dati e l'ereditarietà si stima pari all'80-90% (J.Gillis 92, Università del Colorado, Gjone e Sudedet, Università di Oslo, Stevenson Università si Southempton). Altri studi evidenziano una predisposizione genetica nei fratelli non gemelli, di bambini con ADHD con una probabilità di sviluppare il disturbo da 5 a 7 volte superiore a quella di bambini appartenenti a famiglie non colpite. I figli di un genitore affetto da ADHD hanno fino a 50 probabilità su 100 di sperimentare le stesse difficoltà. I fattori genetici che sono stati collegati alla ADHD includono la nascita prematura, l'uso di alcool e tabacco da parte della madre, l'esposizione a metalli pesanti nella prima infanzia e lesioni cerebrali, soprattutto quelle che coinvolgono la corteccia cerebrale.
Contrariamente alla convinzione popolare non è stata evidenziata alcuna correlazione fra ADHD, fattori alimentari ed allergie.
I fattori di mantenimento, invece,dipendono dalla struttura dell'ambiente che ha, comunque, una importanza secondaria per le gravi conseguenze psicoemotive degli insuccessi e frustrazioni nel campo relazionale, sociale e scolastico. I fattori psicosociali non costituiscono la causa primaria del disturbo ma modulano l'attivazione della predisposizione genetica. Nelle famiglie di bambini ADHD possono essere osservate diverse modalità di relazione genitori-bambino,nessuna di tali modalità risulta predominante e tutte possono essere osservate anche nelle famiglie di bambini normali. Interazioni conflittuali e verbalizzazioni negative appaiono correlate più con il disturbo oppositivo provocatorio e della condotta che ai sintomi cardine della ADHD. Il disturbo dell'attenzione è secondario ad un difetto evolutivo nei circuiti che sono alla base dell'inibizione e dello autocontrollo. Il minor autocontrollo influisce negativamente su altre funzioni cerebrali necessarie per il mantenimento della attenzione quindi anche sulla capacità di postecipare le gratificazioni immediate in vista di successivo maggior vantaggio. R Berkley ritiene che questi bambini presentino un ritardo del 30% per l'autocontrollo e che bisognerebbe togliere il 30% della loro età per valutare il loro reale livello ed adeguare i compiti da fare. Negli ultimi 10 anni sono state individuate specifiche aree cerebrali capaci di modulare l'attenzione. In particolare esistono specifiche aree cerebrali nella corteccia prefrontale mediale che consentono di scegliere fra diversi comportamenti possibili ed attività mentali in risposta ad uno stimolo;queste aree sono capaci di coordinare un comportamento ed una attività inibendone altre. L'esecuzione di un qualsiasi compito insiste sulla capacità di inibire alcune risposte motorie ed emotive a stimoli esterni, per raggiungere un obbiettivo, nello studio come nel gioco, bisogna ricordare lo scopo (retrospezione), definire ciò che serve per raggiungere lo obiettivo, saper frenare le emozioni, essere capaci di motivarsi.
L'EEG dei bambini con ADHD presenta, rispetto ai controlli, una lieve diminuizione dell'attività elettrica. Anche la PET conferma una diminuizione dell'attività delle regioni frontali nei bambini con ADHD. E' evidente l'importanza di questi dati dal momento che da quelle aree partono fibre che le collegano al sistema libico esercitando una funzione di controllo delle emozioni, delle motivazioni, della memoria. Ecco perché i bambini con in attenzione ed iperattività presentano una difficoltà del controllo emotivo, scarse motivazioni, uso inadeguato delle proprie capacità di memoria. La risonanza nucleare ha evidenziato che nei bambini con ADHD non è rilevabile la fisiologica asimmetria dei lobi frontali, il lobo frontale dx, il nucleo caudato, il globo pallido presentano una diminuizione del volume di circa il 10% rispetto ai controlli.
E' stato anche riscontrato un piùlento tempo di attivazione ed un minor consumo di O. Varie funzioni della corteccia e del nucleo caudato sono modulate dalla dopamina, noradrenalina e serotonina; recentemente nei soggetti con ADHD sono stati osservati frequenti varianti di geni che codificano per il trasportatore della dopamina e per il recettore D4 per la dopamina. La prima mutazione rende eccessivamente attivi i trasportatori con una eliminazione precoce della dopamina prima che abbia avuto la possibilità di legarsi ai recettori specifici situati in un neurone adiacente. Il secondo tipo di mutazione può rendere i recettori meno sensibili alla dopamina. Il minor livello di dopamina nelle regioni cerebrali anteriori nei bambini ADHD può normalizzarsi e dare valori sovrapponibili a quelli registrati nei controlli, con la somministrazione di metilfenilato,che agisce rallentando la ricaptazione della dopamina o di anfetamine che ne aumentano il rilascio. Bisogna ricordare che le aree prefrontali, quando sono integre,pongono adeguati freni inbitori al comportamento e quindi controllare l'impulsività, pianificare le azioni, mantenere l'attenzione per lunghi periodi di tempo. Tutto questo non può avvenire quando queste aree sono ipoattivate. Si può quindi concludere, con Barkley, che i difetti genici e di struttura presenti nei bambini con ADHD sono responsabili del disturbo di attenzione associato ad iperattività, riducendo la capacità di inibire comportamenti inadeguati e l'autocontrollo e la prevalenza di questo disturbo viene calcolata nel 3-4% dei bambini in età scolare. Tre studi condotti in Italia , 1 in Umbria e Toscana da Gallucci e Coll. nel 1993, 2 in Emilia da Camerini e Coll. nel 1999 e da Marzocchi e Cornoldi nel 2000, sulla popolazione infantile generale, hanno una prevalenza del 4% circa in assonanza con le stime nord-americane e nord-europee, va rilevato che gli strumenti di screening utilizzati per un primo orientamento diagnostico (DSM III-R e DSM IV ) sovrastimano il problema perché lo vedono nel capitolo più ampio dei disturbi della condotta. Nelle stime estreme, la prevalenza si ridurrebbe dal 18 al 3.9% dopo la valutazione dimensionale con modelli diagnostici di secondo livello. L’incidenza varia in rapporto al parametro urbano-rurale ed appare più elevata nei gruppi socioeconomici più bassi;non Sembrano esistere differenze significative tra i diversi gruppi etnici. L'ADHD si associa significativamente ai disturbi dell'adattamento sociale (personalità antisociale, alcolismo tossicodipendenza , criminalità), ad un basso adattamento accademico ed occupazionale, a problemi psichiatrici, tanto da essere considerato uno dei migliori predittori, in età infantile, di cattivo adattamento psicosociale nell'età adulta. Anche se sembra questo sia patrimonio più delle forme comorbide che di quelle semplici e di quelle con disturbi neuropsicologici, e che sia strettamente dipendente dal contesto evolutivo in cui cresce il bambino con ADHD, è la persistenza stessa dell'ADHD a rappresentare il fattore di peggior prognosi psicosociale indicando che, più perdurano gli effetti del disturbo, maggiore è l'influsso sullo sviluppo psicoevolutivo. Gli inevitabili fallimenti che il bambino ADHD accumulerà nelle sue esperienze di vita sociale, scolastica, familiare favoriranno, inevitabilmente, lo sviluppo di tratti oppositivi e provocatori che rappresentano un aspetto molto problematico dell'ADHD.
Nella complessità clinica dell'ADHD vanno sempre distinti i sintomi puri (core symptoms), i profili sintomatologici specifici ( aggressività, disturbo della socialità, immaturità, isolamento ) ed i problemi comportamentali associati. Le difficoltà primarie coinvolgono i processi di autoregolazione, l'inibizione delle risposte impulsive e la modulazione dei livelli di attivazione in funzione delle richieste ambientali; inoltre vi è una ridotta efficienza della attenzione sostenuta, di quella selettiva e della memoria di lavoro a breve termine.
A causa della disattenzione,questi soggetti manifestano una apparente maggior rapidità di analisi percettiva che,in realtà, nasconde superficialità e frettolosità di esecuzione oltre che difficoltà di pianificazione, scarsa sistematicità e sequenzialità sia nel pensiero che nelle attività pratiche.
I soggetti con ADHD, talvolta, manifestano anche altri sintomi, rispetto a quelli primari che qualificano il disturbo stesso, che vengono definiti secondari. Vengono così definiti in quanto risultano dall'interazione delle caratteristiche principali con l'ambiente sociale in cui il soggetto è inserito. Non disponendo di misurazioni biologiche per l'ADHD la diagnosi è basata su criteri di valutazione dei sintomi comportamentali e da una accurata valutazione del bambino condotta da un neuropsichiatra infantile con esperienze sul disturbo.Sono,infatti, i servizi locali di Neuropsichiatria della Età Evolutiva che, in concerto con i servizi scolastici e sociali e con i pediatri di famiglia, dovrebbero essere referenti per la gestione del bambino con sospetto di ADHD e della sua famiglia. Nella diagnosi e trattamento della ADHD sono coinvolti altre figure della salute mentale dell'età evolutiva, quali gli psicologi e gli psicoterapeuti. Il medico deve essere molto cauto nel condurre il processo diagnostico e la sua valutazione deve coinvolgere, oltre il bambino, i suoi genitori e gli insegnanti. Devono essere raccolte,da fonti multiple, informazioni sul comportamento e compromissione funzionale del bambino e devono essere sempre considerati i fattori cuturali e l'ambiente di vita. Andranno, infine, distinti i sintomi puri del disturbo ed i profili sintomatologici psico-comportamentali associati. Pur non essendo a disposizione tests diagnostici specifici, compresi (tab 3,4) questionari e tests psicologici, la valutazione neuropsichiatrica è molto importante per l'evoluzione del paziente ADHD in quanto,una diagnosi precoce con conseguente tempestivo trattamento multimodale, è fondamentale per una prognosi favorevole ed il contenimento delle comorbilità.

 

 

La diagnosi è clinica e si basa sulle informazioni da fonti multiple e sull'osservazione del bambino. Elementi fondamentali della diagnosi sono l'individuazione dei falsi positivi cioè la diagnosi differenziale e le comorbilità. Il protocollo diagnostico prevede una accurata intervista clinica con i genitori su tutti i settori della vita e della storia del bambino che possano gettare luce sul problema ed andrà soprattutto ad indagare la storia dei problemi e quindi il loro esordio, decorso, periodicità in quanto importante verificare se i sintomi siano semplicemente episodici o sempre presenti come nella ADHD. E' necessario ricercare se i genitori , o familiari, abbiano manifestato sintomi di ADHD, indagare sulla storia medica della madre,anche in relazione a consumo,durante la gravidanza. di alcool o nicotina che determinano alterazioni del recettore della dopamina,sulla fase perinatale, su eventuali complicazioni del post partum, sulle tappe dello sviluppo psicomotorio, linguistico,sui ritmi sonno-veglia, approfondire eventuali presenze di problematiche familiari, stile ed interazione dei genitori.
L'intervista del bambino è utile dai 6-7 anni in poi, è bene conoscere la sua opinione sul funzionamento familiare, i rapporti con i pari nel contesto scolastico ed extrascolastico. Il clinico deve,anche,intuire il suo stile interpersonale, il suo livello di autostima, il rapporto che ha con il proprio problema.
Ma, se tutto questo permette di porre un sospetto diagnostico, più o meno preciso, solo la valutazione comportamentale e l'oggettivazione dei sintomi patognomonici attraverso il DSM IV permettono di confermare, o meno, il sospetto.In passato le scarse conoscenze che si avevano della ADHD non hanno consentito la diagnosi precoce e quella funzionale del disturbo.
Per ridurre la variabilità è opportuno ricorrere a strumenti standardizzati quali le interviste semistrutturate. La K-SADS è una intervista semistrutturata deputata alla valutazione degli episodi psico-patologici, sia attuali che pregressi, nei bambini ed adolescenti, secondo i criteri del DSM III-R e del DSM IV. Per la definizione quantitativa della gravità del disturbo si usano le RATING-Scales ch possono essere rivolte a molte categorie diagnostiche ed a sintomi interiorizzati (ansia, depressione, autostima) ed esteriorizzati (ADHD, aggressività) ed anche a specifici costrutti come lo stile cognitivo. Possono essere di auto od eterovalutazione e valutano la dimensione d'impatto soggettivo o sociale (Conner's rating scale, Becker depression-BDI, Children depression rating scale-CDRS, Children depression-CDI, Young mania rating scales-YMRS, CBCL, CYBOCS, SNAIP IV, PARS, GAD). L'uso delle Rating Scales per la misurazione del "cambiamento" in trias clinici è aumentato negli ultimi decenni. Importante è non fare diagnosi basandosi esclusivamente sui questionari; le rating scales, completate da genitori, insegnanti e dal bambino stesso, sono strumenti prezioni come completamento diagnostico per una valutazione quantitativa, per individuare eventuali patologie associate, per valutare l'andamento clinico o la risposta ai trattamenti.
L'osservazione clinica comportamentale, contrariamente al passato, è molto precisa ed è importante effettuarla in contesti diversi perché la ADHD può non essere osservabile in situazioni altamente strutturate, in situazioni nuove, quando il paziente è impegnato in attività interessanti, quando viene seguito individualmente, in un contesto controllato e sorvegliato, quando vengono elargite frequenti gratificazioni. Al contrario, peggiora in situazioni non strutturate, durante attività ripetitive, in situazioni noiose, in presenza di molte distrazioni, con sorveglianza minima,quando si richiede attenzione sostenuta od uno sforzo mentale, durante attività al proprio turno. Innanzitutto,va osservato l'atteggiamento iniziale di fronte alla nuova situazione: il bambino ADHD si caratterizza per una tipica variabilità di tono, per una relazione frammentaria, per un gioco entusiasta nell'approccio ma con incapacità a svolgerlo compiutamente. La valutazione medica generale deve includere l'anamnesi prossima e remota, compresa la storia familiare. Per quanto riguarda l'esame fisico e neurologico si valuteranno: altezza, peso, circonferenza del capo, pressione arteriosa, frequenza cardiaca, l'esame obbiettivo neurologico, la ricerca di eventuali dismorfismi, la valutazione delle funzioni sensoriali,percettive, motorie e linguistiche.
Se è necessario esami ematologici di routine, EEG, neuroimmagini, valutazione genetica, esami metabolici, ECG. Per quanto riguarda la valutazione psicologica, i tests neuro-psicologici andrebbero somministrati, solo quando indicati, tenendo presente che non esiste un test specifico per la ADHD e ricordandosi che il bambino ADHD si caratterizza nel suo funzionamento specifico per la sua grande "variabilità".
Si indagheranno QI, abilità di letto-scrittura e matematica, le funzioni neuro-psicologiche centrali ( attenzione, apprendimento linguaggio, percezione, memoria, capacità motoria ) ed i cinque domini delle funzioni esecutive (pianificazione, memoria di lavoro, inibizione, fluenza verbale, flessibilità cognitiva ). E' auspicabile che vi sia concordanza tra osservazione e valutazione clinica del bambino, interviste semistrutturate, rating-scales e valutazione neuro-psicologica; tutto il processo diagnostico sarà facilitato se portato avanti da una equipe professionale specializzata in ADHD. Il medico che si trova ad approcciare questo disturbo eterogeneo, spesso associato a Disturbo Oppositivo Provocatorio, Disturbo della Condotta, Disturbi d'Ansia e Dislessia, Tics, deve tenere presente che la valutazione estensiva sotto il profilo comportamentale, cognitivo, emotivo e di funzionamento sociale richiede competenze, pazienza e tempo. Sarà necessaria una puntuale diagnosi differenziale ed una attenta valutazione delle comorbilità che consentirà al medico di determinare forme qualitativamente distinte con specifiche implicazioni per il trattamento. Le forme pure di ADHD sono circa il 30% contro il 70% di quelle con comorbilità. Circa il 25 % dei bambini con ADHD presenta disturbi di ansia e depressione, prevalentemente nelle forme senza iperatttività. L'associazione con il DOP oscilla fra il 50 ed il 60%, quella con il DC circa il 30%. Tanto più precoce è la comparsa di un DC tanto maggiore è la probabilità di evoluzione verso una condotta antisociale. Pertanto è necessario riconoscere e trattare l'ADHD precocemente. La comorbilità è presente anche con disturbi dello spettro autistico e, spesso, una diagnosi di sindrome di Asparger è preceduta da una di ADHD. I Tics si soprappongono all'ADHD in circa il 20% dei casi, compaiono in età scolare e migliorano prima della ADHD. (tab 5)

La comorbilità con i disturbi del sonno e della coordinazione motoria interessa il 50% dei casi.; possono anche associarsi disturbi specifici dell'apprendimento:dislessia, discalculia disturbo bipolare, ritardo mentale. In considerazione della complessità del quadro e del decorso del disturbo nelle varie fasce d'età, sarà fondamentale che il clinico, emessa l'ipotesi diagnostica, accompagni la famiglia nella presa in carico globale ed il paziente con un trattamento multimodale che contenga le conseguenze psicopatologiche del disturbo che lo espongono,nei casi più severi, a problemi emotivi ed aggressivi, a comportamenti antisociali, delinquenziali ,ad uso di droghe ed alcool. Ovviamente il trattamento multimodale deve coinvolgere anche gli insegnanti. Il clinico, nel decidere la scelta terapeutica, deve tener presenti due parametri fondamentali: l'età del bambino e la severità del disturbo. Nell'età prescolare, 3-6 anni, la diagnosi è possibile, anche se difficile; il clinico ha limitate modalità d'intervento per l'impossibilità di praticare il training cognitivo-comportamentale,efficace solo dopo i 7 anni in quanto nelle età precedenti le strutture cognitive su cui agiscono non sono mature. Molti studi affermano che l'intervento farmacologico non è efficace prima dei sei anni. Non si conoscono ancora gli effetti a lungo termine dei farmaci psicostimolanti utilizzati nella ADHD ma solo quelli a breve termine, quindi il medico dovrà essere molto scrupoloso nel somministrare questi farmaci al disotto dei sei anni. In questa fascia d'età possiamo solo fare interventi psicoeducazionali (tab 6) con genitori ed insegnanti.

Tra i sei ed otto anni,nei casi gravi od in quelli in cui l'intervento psicoeducazionale con gli insegnanti non è stato risolutivo,si può iniziare una terapia farmacologica, efficace nel 70% dei casi. Se si associa un trattamento psicoeducazionale e parent-training la percentuale sale anche del 4-5%. Dopo gli otto anni la gamma degli interventi si completa anche con la terapia cognitivo-comportamentale, nello specifico il trainig autoregolativo, fase autoriflessiva individuale o di gruppo. Il trattamento farmacologico deve essere protratto per lungo tempo.
Lo studio MTA, coordinato dal NIMH, durato 14 mesi su 579 bambini ADHD fra 7 e 9 anni, ha confrontato i risultati dei vari interventi terapeutici evidenziando un 68% di risultati positivi nel trattamento farmacologico, titolato sul bambino, associato a quello cognitivo comportamentale, contro il 25% del trattamento standard del pediatra, il 34 % del trattamento cognitivo-comportamentale ed il 56% del trattamento farmacologico isolato. E' stato altresì evidenziato che quanto più tardi s'inizia il trattamento tanto più a lungo dovrà essere condotto.
I farmaci più efficaci sono quelli che agiscono sulle sinapsi dopaminiche, come il Metilfenidato, o su quelle noradrenergiche che aumentano la disponibilità di dopamina come il'Atomoxetina. Il dosaggio, ed il numero di somministrazioni pro die, aumentano con l'età ed il peso corporeo. E' necessaria una titolazione graduale ed individualizzata del farmaco che porti ad individuare la DOSE MINIMA EFFICACE.
L'efficacia è condizionata dal contesto e le forme severe rispondono veramente bene.
Non è chiaro se i sintomi associati aumentino o diminuiscano l'efficacia,sicuramente il metilfenidato migliora e riduce anche i sintomi associati di ansia,depressione e DOP. Naturalmente l'efficacia e gli effetti (tab 7) collaterali vanno sempre controllati scrupolosamente e va fatto un attento bilancio dei benefici-rischi che possono incidere sul peso e sull'altezza.

Si può avere una riduzione iniziale di peso di circa KG 2-3, che si stabilizza nel tempo, per la diminuizione dell'appetito ed una riduzione annua della crescita ipotizzabile di cm 1-1.5. La maggior parte degli effetti indesiderati sono transitori, per gli psicostimolati i più comuni sono cefalea, ansia, crisi di pianto, irritabilità, mal di stomaco, insonnia, diminuizione dell'appetito, riduzione della crescita, capogiri; per i noradrenergici diminuizione dell'appetito, vertigini, dermatiti, dipepsie, anomalie dell'EEG. NON esistono EVIDENZE che l'uso di stimolanti per la terapia dell'ADHD nei bambini predisponga od aumenti l'uso/abuso di sostanze in adolescenza.
Per prevenire gli abusi prescrittivi di metilfenidato, verificatisi in America ed in Europa, in Italia si è deciso di inserire tutte le prescrizioni in un apposito REGISTRO NAZIONALE, che vincola la prescrizione di metifenidato alla predisposizione di un piano terapeutico semestrale da parte del centro di riferimento.
La conoscenza del funzionamento neuropsicologico del paziente ADHD è stata in questo decennio importantissima nella definizione della sindrome come disturbo cronico che richiede un trattamento a lungo termine.
Il programma di trattamento multimodale deve essere personalizzato e continuamente monitorato ed ottimizzato.
La psicoeducazione abbinata, costituisce la base di tutti i trattamenti dell'ADHD. Interventi efficaci comprendono la terapia comportamentale per il Paziente e la sua famiglia a scuola come a casa. In molti casi il trattamento farmacologico del bambino gioca un ruolo centrale per porre quelle condizioni d'equilibrio che consentono al bambino di collaborare.
La sfida è far remare tutti insieme, famiglia, clinici, insegnati nella direzione del benessere psico-fisico del bambino.
E' colpa grave mettere in discussione la esistenza della sindrome e demonizzare la terapia.
La vera sfida è riconoscere,dietro la teatralità della sintomatologia dell'ADHD, i talenti di questi bambini ed utilizzare la famiglia come " risorsa" per costruire insieme a medici,psicologi, insegnanti, educatori, allenatori una cultura “nuova” della “diversità” dove tutto si integra ed il confine fra chi aiuta e chi è aiutato perde la sua definizione.

Antonella Marcelli
First level medical director at the material and
child health department of asur
Marche - Pesaro
Contract Professor at the University Urbino