Le recenti vicende che hanno coinvolto il tumultuoso mondo del farmaco, hanno suscitato un certo interesse da parte dei cittadini e delle istituzioni che a vario titolo intervengono in tale materia. Di recente il Ministero dell’Economia e delle Finanze ha avviato una indagine conoscitiva, su tutto il territorio nazionale, finalizzata all’acquisizione di dati relativi alla gestione del farmaco in Ospedale. Di tale iniziativa ha dato notizia il Sole 24 ore Sanità in un articolo con il titolo ”Scorte ammuffite nelle Asl”.

In tutte le aziende sanitarie del nostro Paese, la funzione farmaceutica pubblica è assicurata da poco più di duemila farmacisti legati al SSN da un indissolubile “patto di sangue” rappresentato dall’esclusività del rapporto di lavoro. I compiti e le funzioni affidati a tali professionisti si sono negli anni moltiplicati e ampliati.
Si è passati, cioè, dal primordiale esercizio della semplice gestione del magazzino farmaceutico ospedaliero, a funzioni sempre più complesse in armonia con quelli che erano gli interessi della Pubblica Amministrazione nell’ambito dell’assistenza farmaceutica nel suo insieme.
I farmacisti dirigenti del nostro SSN oggi si occupano, quindi, del monitoraggio e del controllo della spesa farmaceutica, della gestione dei Prontuari farmaceutici ospedalieri e dei Repertori dei dispositivi medici della farmacovigilanza, della farmacoepidemiologia, della sperimentazione clinica, della partecipazione alle varie commissioni sanitarie, della stesura dei capitolati tecnici di gara, della informazione al corpo sanitario e agli assistiti esterni sull’utilizzo dei medicinali, delle procedure di richiamo per farmaci e dispositivi medici ritirati dal commercio e così via.
Ma, accanto a queste attività, ve ne sono ancora altre, di natura squisitamente istituzionale, che i farmacisti assolvono e che non sono meno incidenti e valenti rispetto ai percorsi clinico assistenziali all’interno dei circuiti ospedalieri. Basti ricordare la gestione dei farmaci stupefacenti e la vigilanza sulla gestione di questi ultimi presso i reparti e servizi ospedalieri, oppure la preparazione in dose unitaria dei medicinali impiegati in aree particolarmente critiche quali, ad esempio, i farmaci antiblastici, le miscele per la nutrizione parenterale, le terapie del dolore, le terapie antibiotiche, ecc.
Analogamente anche i colleghi che operano nei servizi farmaceutici territoriali (sempre ricompresi in quei duemila!) hanno visto accrescere nel tempo le proprie funzioni. A questi la Pubblica Amministrazione richiede, tra l’altro, azioni di controllo sulle farmacie convenzionate e sulle prescrizioni, al fine di una sempre più puntuale qualificazione della spesa farmaceutica.
E tutto questo, senza che qualcuno di coloro che dovrebbero assicurare le risorse necessarie, si sia scomodato per chiedersi e chiedere se questi quattro gatti ai quali vengono rovesciati un cumulo di responsabilità gestionali di tale natura, siano stati messi nelle condizioni non dico ottimali (per carità) ma per lo meno minimali, per svolgere queste poliedriche funzioni in modo sistematico e continuo. Ma siccome siamo nel Paese dei miracoli, questa categoria il miracolo lo ha fatto. E lo ha fatto, ad onta di tutti coloro che si sono ben guardati dall’assicurare le risorse adeguate in termini di personale e di strutture. Un esempio per tutti, anzi due.
Mentre le schiere di altri dirigenti venivano, negli anni, ben rimpolpate, i farmacisti, ai quali erano e sono affidati e riconosciuti compiti GESTIONALI di così rilevante natura all’interno e all’esterno delle strutture ospedaliere, venivano lasciati in una sorta di limbo numerico. E cosa dire delle lotte che abbiamo dovuto ingaggiare per ottenere la informatizzazione dei servizi di farmacia? E’ proprio curioso.
Da un canto ci chiedono di fornire dati su dati, reports di spesa e quant’altro e dall’altro ci hanno spesso negato una efficiente informatizzazione dei nostri servizi. Cui prodest?
E veniamo all’indagine promossa dal ministero dell’economia. I colleghi hanno sicuramente risposto ai quiz ministeriali; però, credo di dover, giusto per amore di una verità troppo spesso misconosciuta, fare alcune brevi precisazioni sui punti toccati dalla circolare conoscitiva.
La considerazione che la spesa farmaceutica sia “sorprendentemente“ esplosa a livello delle strutture ospedaliere non tiene evidente conto dei fattori che la determinano. Ricordiamo che a livello ospedaliero sono impiegati farmaci altamente innovativi e, purtroppo, notevolmente costosi.
Una breve carrellata? Utilizzo di nuovi principi attivi per trapianti, terapie oncologiche, antiretrovirali, interferoni e via di seguito.
Proprio in questi campi la ricerca di base registra costanti progressi. Ma la ricerca costa e il Ministero riconosce questo impegno assegnando ai nuovi farmaci, particolarmente innovativi, prezzi adeguati e molto spesso prefissati per le strutture del SSN (calcolati sulla base del costo/efficacia, piuttosto che sul costo di produzione).
Tradotto in soldoni, tutto ciò significa che, per questi medicinali, non deve essere applicato, da parte delle aziende, un ulteriore sconto rispetto al prezzo già fissato per gli ospedali dal provvedimento ministeriale di autorizzazione all’immissione in commercio. Analoga situazione per gli emoderivati (albumina, fattori della coagulazione, immunoglobuline), che sfuggono alla regola del 50% di sconto. Ci sembra particolarmente curioso, poi, il riferimento ai farmaci ad azione stupefacente. Poiché la questione posta non è molto chiara, allora esaminiamola nell’ottica del duplice aspetto economico e gestionale.
Per quanto riguarda quello economico, direi che l’incidenza sulla spesa globale è talmente irrisoria e comunque legata a percorsi assistenziali e protocolli tanto rigidi, da non meritare un interesse specifico. Se invece la questione è da riferirsi all’assetto gestionale, beh questo ci sorprende veramente. Tutti sanno che le regole della loro gestione sono scritte in dispositivi legislativi ai quali non è possibile disattendere (leggasi: sanzioni penali).
Gran parte delle responsabilità in tale ambito ricadono proprio sui farmacisti ospedalieri e territoriali ai quali è affidato, anche il compito di controllo rispettivamente dei reparti e delle farmacie convenzionate.
E, dulcis in fundo, veniamo al tormentone degli scaduti. Su questo aspetto credo si sia favoleggiato abbastanza, e c’è stato anche chi ha proposto una gestione esterna dei magazzini farmaceutici (o, meglio, di una parte di essi), facendo leva su fantasmagorici risparmi nel settore dei medicinali scaduti.
La realtà è ben diversa e lo dimostreranno i dati che le farmacie ospedaliere italiane stanno fornendo al Ministero. Il medicinale scaduto, ma anche il dispositivo medico, rappresenta non solo un danno economico, ma anche un potenziale pericolo, ove non correttamente gestito, per il paziente.
Un farmacista ospedaliero non acquisterà mai farmaci prossimi alla scadenza non fosse altro per l’elementare motivo che si esporrebbe ad un maggior rischio professionale, rischio al quale si aggiungerebbe un danno economico del quale, comunque, dovrebbe rispondere. Ad ogni buon conto il Sinafo (Organizzazione sindacale che rappresenta i Farmacisti del SSN) ha condotto una indagine conoscitiva su un campione di farmacie ospedaliere al fine di valutare lo stato gestionale dei farmaci all’interno delle strutture.

L’analisi dei dati, i cui risultati sono di seguito illustrati e commentati, è stata affidata al prof. Francesco Maria Spano, professore di economia aziendale Università degli Studi di Milano.
L’indagine, condotta in un breve arco temporale, si è proposta di analizzare il fenomeno da un punto di vista sia economico-aziendale sia tecnico professionale.
I dati sono stati raccolti attraverso un questionario indirizzato a un campione di farmacie ospedaliere. Dal punto di vista economico-aziendale, la gestione delle scorte rappresenta per l’azienda un immobilizzo di capitale, che contribuisce, qualora l’azienda sia indebitata, a incrementare l’onerosità finanziaria.
L’eventuale eccesso di rimanenza nel magazzino della farmacia implica aver acquistato in anticipo farmaci, aver generato anticipatamente debiti di fornitura per gli acquisti e aver pagato anticipatamente i fornitori.
Dal punto di vista tecnico-professionale la gestione del medicinale rappresenta uno strumento diagnostico-terapeutico necessario per soddisfare le esigenze assistenziali. Pertanto, anche se per la gestione delle scorte di medicinali sono adottati, per gli aspetti logistici e organizzativi, le stesse regole applicate a qualunque tipo di magazzino (definizione di scorte minime, lotti di riordino secondo analisi ABC, ecc.), purtuttavia questi parametri devono essere corretti in relazione alle modalità di utilizzo proprie di ciascun farmaco.
In particolare, i fattori esterni all’azienda che rendono singolare la gestione del farmaco, in relazione al profilo assistenziale delle singole strutture, sono i seguenti:
· indicazioni d’uso del farmaco e presenza di farmaci alternativi per una data patologia
· stagionalità delle patologie e consequenziale variabilità dei farmaci impiegati per il loro trattamento
· funzionamento delle infrastrutture: trasporti, logistica, ubicazione e dispersione geografica dei magazzini, ecc.
· periodi di chiusura dei fornitori (festività natalizie, ferie estive)
· peculiarità di conservazione.
I fattori interni all’azienda, che possono incidere sulla programmazione degli acquisti e delle scorte, sono:
· la variazione del profilo prescrittivo del reparto a seguito di immissione in commercio di nuovi farmaci a maggiore efficacia. In tali casi, il medico si orienta, indipendentemente dalle scorte già presenti nella farmacia, alla prescrizione del farmaco innovativo rispetto a quello già in uso
· variazione del profilo di attività del reparto.
La gestione dei medicinali è, inoltre, caratterizzata dalla necessità di garantire la presenza di:
· farmaci destinati al trattamento di patologie rare ma a decorso acuto (es.: ipertermia maligna, DIC in gravidanza, ecc).
· farmaci destinati al trattamento di emergenze
· antidoti per il trattamento di avvelenamenti
· farmaci obbligatoriamente previsti dalla Farmacopea.
La necessità di garantire questo livello di assistenza prescinde da valutazioni economico-aziendali in senso stretto e tende a far prevalere una logica di sicurezza e di cura per il paziente.
Non sono da trascurare, inoltre, i casi di variazioni nella posologia di somministrazione di farmaci acquistati per situazioni specifiche e non completamente utilizzati per motivi clinici.
L’obiettivo è stato quello di indagare due aspetti ritenuti critici nella gestione dei medicinali: · l’aspetto economico-aziendale di gestione della scorta e dello scaduto
· l’aspetto tecnico-professionale della gestione del medicinale.
L’indagine è stata condotta attraverso la compilazione di un semplice questionario inviato in ogni regione, con cui sono stati richiesti i dati relativi a:
· valore degli acquisti di farmaci nel 2002 · valore delle rimanenze di farmaci all’1/1, al 30/6 e al 31/12/2002
· valore degli scaduti.
Hanno risposto nel tempo richiesto 45 Aziende corrispondenti a 50 farmacie Ospedaliere.
Il campione rappresenta il 10% circa delle farmacie Ospedaliere Italiane
Nord (compresa E. Romagna) 25
Centro (da Toscana a Lazio) 8
Sud e isole 12
Totale 45

CONSIDERAZIONI SUL TIPO DI AZIENDE (DAL PUNTO DI VISTA DIMENSIONALE) OGGETTO DI ANALISI

Dal punto di vista dimensionale il 76% circa delle aziende oggetto di analisi ha valori di acquisto inferiori ai 10 milioni di euro. Sono poche quelle di piccole dimensioni (sotto i 2 milioni di euro) e poche quelle molto grandi (sopra i 20 milioni di euro). Le classi più ricorrenti sono comprese tra 2 e 10 milioni di euro (31 aziende, pari al 70% circa del totale).

CONSIDERAZIONI SUI DATI RACCOLTI
Partendo dai dati, che mi sono stati sottoposti per l’analisi economico-aziendale, si è provveduto a verificare in primo luogo la completezza, nel senso di presenza di tutte le informazioni contabili richieste.
Per quanto riguarda la rilevazione del valore delle giacenze all’1/1, al 30/6 e al 31/12/2002, non tutte le aziende sono state in grado di fornire i dati completi: in 13 casi su 45 il dato al 30/6/2002 era assente.
In alcuni casi, la lacuna è stata addebitata a carenze di informatizzazione nelle procedure gestionali della movimentazione e rilevazione delle scorte. Comunque, la mancanza di informazioni di questo tipo denota uno scarso livello di attenzione da parte delle aziende sanitarie e ospedaliere relativo alle variabili più elementari dei meccanismi operativi (sistemi di informazione e di controllo, in primo luogo), che, purtroppo, nonostante gli investimenti sostenuti nel settore negli ultimi anni, ancora permane.
Non si può addebitare questo ritardo ad un contesto geografico specifico, in quanto si è verificato che la posizione geografica delle aziende, che non hanno fornito risposta sul valore delle giacenze al 30/6 è uniformemente distribuito da nord a sud.
Si è proceduto al calcolo dell’indice di giacenza delle scorte ed alla elaborazione dei dati finalizzata al calcolo di alcuni indicatori:
· incidenza % dei farmaci scaduti sul valore degli acquisti di farmaci
· numero di giorni di giacenza media dei farmaci in magazzino.
Le informazioni ottenute sono state confrontate per ottenere correlazioni tra i livelli di scaduto e gli altri parametri. La distribuzione in base alla % di scaduti delle aziende è risultata le seguente:

La massima concentrazione delle aziende è presente entro un valore di scaduto dello 0,15% sul valore degli acquisti (31 casi su 45, pari al 70% circa) con una presenza di 13 casi tra 0,05% e 0,1% (il 30% circa).
Non esiste un valore standard da considerare come riferimento. In relazione alle informazioni ottenute, l’area critica può essere individuata per valori di scaduto superiori a 0,20% (in totale 9 casi, pari al 20%) e una area di attenzione superiore alla media per i valori tra 0,15% e 0,20% (in totale 5 casi, pari all’11% circa delle farmacie, che hanno risposto).
Non si deve trascurare, però, quanto indicato in premessa sul tipo di ospedale preso in esame (a maggiore o minore complessità di prestazioni, ecc.) e sugli altri fattori, che influenzano la peggiore gestione del farmaco in azienda. Inoltre, successivamente collegheremo i valori di scaduto con le altre variabili considerate.

DATI SULLA GIACENZA MEDIA IN GIORNI
Si è calcolata la giacenza media, piuttosto che l’indice di turnover, perché è di più immediata lettura.
Si è ottenuto la seguente distribuzione:

Per quanto riguarda l’analisi della giacenza in giorni, si è rilevato che la media delle giacenze iniziali e finali tende ad essere mediamente più bassa di tre giorni di quella rilevata calcolando nella media la giacenza di metà anno (30 giugno) e riflette una tendenza all’esaurimento delle scorte in vista di fine esercizio, solitamente collegato alla scarsità di risorse finanziarie per tutte le aziende, dipendente dalle risorse regionali.
Quasi la metà delle aziende analizzate si colloca nell’intervallo di giacenza media tra i 15 e i 35 giorni (20 casi, pari al 44,4% del totale): la massima frequenza riscontrata corrisponde all’intervallo 26-35 giorni (29 % circa delle aziende).

CORRELAZIONI TRA GLI INDICATORI DI SCADUTO E DI GIACENZA MEDIA
Si sono effettuati i raffronti fra i parametri di ciascuna azienda, al fine di ottenere andamenti caratterizzanti la gestione economico-aziendale della gestione del farmaco:
1. valore medio delle giacenze in relazione al valore degli acquisti
2. valore degli scaduto in relazione al valore degli acquisti
3. valore dello scaduto in relazione al valore medio delle giacenze

Dai valori ottenuti e dalla distribuzione nel grafico si evince che l’effetto dimensionale potrebbe agevolare il raggiungimento di un maggior turnover sulle giacenze, così come potrebbe verificarsi al contrario un rallentamento nella rotazione in presenza di bassi volumi, in presenza soprattutto di una varietà di prodotti legata ad una diversificazione elevata di prestazioni assistenziali.

Dai dati raccolti e dalla distribuzione nel grafico sembrerebbe emergere che non vi sia correlazione tra una bassa percentuale di scaduto e il valore degli acquisti. Anche se la difficoltà potrebbe essere maggiore in assenza dei grandi volumi, che attenuano il valore dello scaduto di farmaci particolari.

Per quanto riguarda la relazione tra lo scaduto e la giacenza media delle scorte, si può affermare che il 47% delle aziende considerate si colloca in un’area con scaduto inferiore allo 0,20% e giacenza media inferiore ai 40 giorni (21 aziende su 45).
Anche in questo caso non si rileva una netta correlazione fra rotazione delle scorte e scaduto. Infatti, numerosi sono gli esempi di aziende che hanno valori di rotazione superiori ai 50 giorni, per esempio, i cui valori di scaduto rientrano in condizioni di normalità (sotto lo 0,20%). Ma, d’altro canto si può affermare che delle aziende con scaduto superiore allo 0,20% (9 in tutto) solo due hanno rotazioni inferiori alla media.

CONCLUSIONI
La non piena correlazione fra i classici parametri dei beni di consumo ed i risultati gestionali riferiti ai farmaci, suggerisce che per questi ultimi bisogna considerare l’influenza di altri fattori. Premesso, in via preliminare, che risulta quanto mai indispensabile ed urgente una completa informatizzazione dei servizi farmaceutici ospedalieri, occorre sottolineare che l’analisi critica dei dati, rende evidente lo spessore professionale dei farmacisti dirigenti del SSN.
Le dimensioni delle strutture, poi, possono agevolare o meno il raggiungimento di valide performance, ma non le condizionano interamente.
Dai risultati ottenuti si può ragionevolmente dichiarare che una giacenza media dei farmaci contenuta entro 30-40 giorni costituisce un adeguato livello di risultato, ma che questa giacenza media dovrebbe essere mantenuta in presenza di un livello di scaduto non superiore a 0,15-0,20% degli acquisti.
L’effetto economico negativo dello scaduto è costituito dalla perdita di valore del farmaco acquistato e non utilizzato.
L’effetto economico negativo di una lenta rotazione è rappresentato dal valore della onerosità finanziaria indotta dal maggior capitale circolante generato dall’eccesso di scorta. In entrambi i casi, comunque, una non attenta gestione può provocare un costo per l’azienda che può manifestare i suoi effetti in modi e tempi differenti.
Tuttavia, data la particolare natura di questi beni, i concetti di efficienza gestionale “scorta zero” ed “elevato turnover” devono essere coerentemente rapportati alle esigenze assistenziali. Infatti, quello che da un punto di vista gestionale rappresenta sempre e comunque un costo, da un punto di vista assistenziale può essere considerato, molto spesso, come un livello di sicurezza. Gli ostacoli, che si frappongono al raggiungimento della piena efficienza gestionale nel campo dei medicinali, sono essenzialmente riconducibili ad aspetti tecnico professionali.
A questo si aggiunga l’indisponibilità di adeguati sistemi informativi, che possano supportare il monitoraggio continuo dell’andamento delle scorte.
Tutto questo spinge il responsabile del servizio farmaceutico, nell’ottica del perseguimento di una maggiore sicurezza, alla necessità, a volte, di superare il livello minimo di scorta. I dati riportati, comunque, sembrano dimostrare, pur nella loro relatività caratteristica, che il livello di gestione delle farmacie è mediamente buono.
Una precisazione, infine, deve essere fatta sulle politiche di bilancio che, in conclusione d’anno, sono abbastanza frequenti.
Tra le manovre più utilizzate vi sono, in primo luogo, le capitalizzazioni di costi, che producono l’effetto di ridurre i costi di esercizio e di incrementare quelli pluriennali, trasferendoli in conto economico attraverso gli ammortamenti in modo più graduale nel tempo, e soprattutto in eredità a gestori futuri.
Oltre alle capitalizzazioni di costi, potrebbe essere utilizzato il sistema di maggiorazione del valore delle scorte, non modificando la valorizzazione unitaria dei beni (in quanto tale valore deve corrispondere al costo medio ponderato progressivo), ma “giocando” sulle quantità.
Le manovre di “rigonfiamento” del magazzino sono, però, molto pericolose, perché dal beneficio di riduzione di costi al 31/12 si trasformano immediatamente all’inizio del successivo esercizio in un maggior costo e costituiscono effettivamente una forma di falso in bilancio più grave di una più o meno soggettiva politica di capitalizzazione di altri costi."

Giangiuseppe Console
Segretario Generale Sinafo