La
disfunzione erettile è stata definita dal National Institute of Health (NIH)
come l’incapacità di raggiungere e/o mantenere un’erezione di grado sufficiente
a consentire un rapporto sessuale soddisfacente (1).
La DE colpisce milioni di uomini nel mondo e, pur non modificando la spettanza
di vita, può avere un’influenza negativa sul benessere e sulla qualità della
vita del soggetto che ne è affetto (2). Le patologie che possono determinare
la DE sono numerose pertanto la DE deve essere considerata un sintomo di
patologia d’organo, sistemica o relazionale che richiede una valutazione
clinico-diagnostica accurata. La DE può rappresentare la prima manifestazione
clinica di importanti patologie sistemiche ed è considerata un possibile
marker di patologie aterosclerotiche, metaboliche e neurologiche clinicamente
misconosciute (3).
Nel 15% dei pazienti con disfunzione erettile vengono infatti rilevati,
per la prima volta, livelli glicemici a digiuno superiori alla norma (4)
e, nei soggetti con DE e glicemia normale, dopo esecuzione di OGTT la prevalenza
di diabete mellito non diagnosticato è stata del 12,1% (5).
Recentemente inoltre Sairan et al (6) hanno riportato una prevalenza di
diabete mellito misconosciuto del 4,7% e di elevati livelli glicemici a
digiuno dell’8,4%. Nei pazienti di età superiore ai 45 anni con DE a presunta
patogenesi vascolare è stato riscontrato che in assenza di alcuna sintomatologia
cardiovascolare, un test da sforzo rilevava la comparsa di alterazioni elettrocardiografiche
nel 15,7% dei casi (7) mentre nei soggetti che, all’esame eco-color-Doppler
delle arterie cavernose presentavano un picco di flusso sistolico inferiore
a 35 cm/s, era rilevabile una cardiopatia ischemica nel 41,9% dei casi (8).
Infine Billups et al (9) hanno riportato un incremento dei livelli plasmatici
di colesterolo nel 60% dei pazienti affetti da disfunzione erettile. La
recente commercializzazione di nuovi farmaci per il trattamento della disfunzione
erettile può indurre alla terapia di questo sintomo senza eseguire un corretto
approccio clinico al problema. Premesso che l’indicazione e l’efficacia
del trattamento devono tener conto anche del livello di androgenizzazione
del soggetto trattato (10), la somministrazione di questi farmaci può essere
utile per il trattamento di un numero rilevante di pazienti.
La mancata diagnosi peraltro di patologie concomitanti potenzialmente correggibili
e la possibilità di eventuali effetti collaterali secondari all’assunzione
di tali farmaci, sottolineano l’importanza di un corretto approccio diagnostico
alla DE. Inoltre, i recenti farmaci per la cura della DE per la loro efficacia
e maneggevolezza comportano il rischio di abituare ad una sessualità non
naturale e quindi imporre un modello di eros non reale e perciò pericoloso.
L’uso di un farmaco che modifica la qualità della vita sessuale può migliorare
la sessualità, ma può anche condizionare profondamente, creando una dipendenza,
e quindi una malattia soprattutto quando alla base della DE esisteva solo
una difficoltà relazionale. Negli ultimi mesi sono comparse in letteratura
Consensus Conference sulla DE prodotte da singole categorie di specialisti
che hanno focalizzato la loro attenzione sull’iter terapeutico dei soggetti
con DE dando meno rilevanza all’iter diagnostico fondamentale per individuare
patologie concomitanti responsabili della DE (11-12).
Scopo della Consensus Conference è di concordare, con le diverse competenze
specialistiche coinvolte, un approccio diagnostico clinico-strumentale alla
disfunzione erettile.
Epidemiologia
Gli studi epidemiologici presenti in letteratura, avendo utilizzato criteri
diversi di definizione della disfunzione erettile e di selezione delle popolazioni
studiate, rendono difficoltosa la stima della reale prevalenza di questo
sintomo.
Vengono infatti riportati dati discordanti, con valori che risultano compresi
tra il 12% descritto da Furlow e il 52% riportato dal Massachusetts Male
Aging Study (MMAS) (13-17).
Il principale studio italiano pubblicato nel 2000 riporta una prevalenza
di disfunzione erettile del 12,8% su un campione di 2010 pazienti selezionati
dagli archivi di 143 medici di medicina generale. Estrapolando questi dati
all’intera popolazione italiana gli autori concludono che circa 3 milioni
di uomini presenterebbero un disturbo dell’erezione (18).
Tutti gli studi presenti in letteratura, sia pure con dati differenti, sono
concordi nell’affermare che la prevalenza della disfunzione erettile è fortemente
legata all’età riportando un aumento particolarmente significativo a partire
dalla sesta decade di vita. Attualmente è probabile che nella quinta decade
di vita sia compresa tra il 5 e 10%, aumentando tra il 30 e 50% alla metà
della settima decade (13-18).
Gli studi di associazione tra diabete mellito e DE stimano la prevalenza
della DE tra il 25 e il 33% dei pazienti studiati arrivando, occasionalmente,
anche al 75% (19-22). Nel MMAS l’incidenza di DE in pazienti diabetici,
dopo un follow-up di 8,8 anni, era di 50,7 nuovi casi per 1000 pazienti/anno
rispetto ai 25,9 della popolazione generale (23). In un recente studio italiano
l’incidenza di DE in pazienti diabetici, dopo un follow-up di 2,8 anni,
è risultata di 68 nuovi casi per 1000 pazienti/anno più del doppio di quella
riportata nella popolazione generale del MMAS (24). Altri stati patologici
oltre al diabete possono essere associati a turbe erettive: le malattie
sistemiche croniche (IRC, insuf. epatica, ecc.), le malattie cardiovascolari
(arteriosclerosi, ipertensione, ecc.), le neuropatie (accidenti cerebrovascolari,
sclerosi multipla, ecc.), le malattie psichiatriche (S. ansiosa, S. depressiva,
ecc.), le disendocrinopatie (ipogonadismi, iperprolattinemia, ecc.), le
malattie iatrogene (trattamenti farmacologici, interventi chirurgici, ecc.)
e le abitudini voluttuarie (alcolismo, tabagismo, ecc.) (25) (Tab.I). Queste
patologie possono determinare un quadro di DE alterando la vascolarizzazione
intrapeniena, modificando la funzionalità neurologica, l’assetto ormonale
e la microstruttura dei corpi cavernosi e della tonaca albuginea.
Valutazione del paziente con disfunzione erettile: La disfunzione erettile rappresentando l’esordio di numerose patologie come il diabete, le dislipidemie, l’ipertensione, le malattie coronariche, deve essere considerata un sintomo. Un corretto approccio diagnostico è quindi di fondamentale importanza e deve prevedere un’attenta anamnesi (medica, sessuale e psicosociale), un accurato esame obiettivo e precisi accertamenti laboratoristici e strumentali (25). Anamnesi: L’anamnesi è l’elemento cardine del processo diagnostico permettendo l’individuazione di fattori di rischio, di orientare su una possibile patogenesi organica e/o non organica e di rendere evidenti eventuali problematiche sessuali o relazionali del/della partner influenzando il successivo percorso diagnostico. Una corretta anamnesi dovrà prevedere tre aspetti: medico, psicologico e psico-sociale.
Anamnesi medica: Le condizioni che possono favorire l’insorgenza di una disfunzione erettile sono molteplici. L’anamnesi medica viene suddivisa in tre momenti: anamnesi famigliare, fisiologica e patologica remota. L’anamnesi famigliare è utile per valutare la predisposizione del paziente a sviluppare malattie cardiovascolari, diabete, endocrinopatie ecc. L’anamnesi fisiologica permette di identificare fattori di rischio e condizioni che possono far sospettare patologie concomitanti responsabili della DE. Dovremo quindi stabilire quali sono le abitudini di vita del paziente (fumo, alcool, stupefacenti, ritmo sonno-veglia, attività fisica, comportamenti alimentari ecc.), il tipo di lavoro (orari, stress, attività dirigenziale o subordinato ecc.), le caratteristiche della minzione e dell’alvo. Con l’anamnesi patologica remota si ricercano patologie croniche concomitanti (diabete, epatopatie, ipertensione, IRC, ecc.) e precisi fattori di rischio cardiovascolare noti (ipercolesterolemia, ipertensione, diabete, radiazioni pelviche, ecc.) che possono determinare DE. Alla luce dell’aumento della vita media della popolazione e dell’alto livello di medicalizzazione, che ha comportato un’alta incidenza di turbe erettive su base iatrogena, è opportuno valutare con attenzione se il paziente assume farmaci (antipertensivi, anticolinergici, antipsicotici, ecc.) (26-51) (Tab.II) e se riferisce pregressi traumi (cranici, dorsali, pelvici, ecc.) o interventi chirurgici (amputazioni addomino-peritoneali del retto, cisto-prostatectomia radicale, protesi vascolari, chirurgia del rachide, ecc.) che possono determinare una DE causando modificazioni di tipo neurologico, vascolare, psicologico e relazionale (1-52).
Anamnesi sessuale: Dopo aver chiarito lo stato di salute del paziente si dovrà focalizzare l’attenzione sul motivo che l’ha condotto a consultare il medico eseguendo l’anamnesi sessuologica. Dovremo innanzitutto determinare il tipo di problema (calo della libido, difficoltà all’induzione dell’erezione, calo della rigidità durante il rapporto, disturbi dell’eiaculazione, ecc.), il periodo di insorgenza e soprattutto con quale modalità. Un esordio improvviso indirizza infatti verso una forma psicogena confermata anche dalla presenza di erezioni spontanee notturne o dalla capacità di ottenere erezioni valide durante la masturbazione. Un esordio graduale e progressivo del disturbo, ci indirizza verso una patogenesi organica. La DE può inoltre essere riferita con la partner abituale ma non con altre partner o viceversa. E’quindi opportuno allargare l’intervista allo stato di salute del partner, indagando circa eventuali disturbi della sessualità, sull’avvenuta menopausa e sul rapporto di coppia (53). E’ importante altresì valutare se il paziente ha una sessualità extra coppia e se i disturbi lamentati all’interno della coppia siano più o meno presenti nelle relazioni extra coppia. Infine si dovrà valutare come la sintomatologia è evoluta nel tempo, se ha minato il rapporto di coppia e quale sia la situazione al momento della visita.
Anamnesi psico-sociale: La determinazione del vissuto del paziente riveste un ruolo importante nel percorso diagnostico della DE permettendo di identificare situazioni psicologiche e relazionali che possono influire negativamente sull’attività erettiva. Tali condizioni sono state suddivise da Tiefler et al in predisponenti, precipitanti e mantenenti (54). Condizioni predisponenti possono essere delle alterate relazioni famigliari, delle precoci esperienze sessuali traumatiche, una inadeguata educazione sessuale, un ruolo psico-sessuale incerto, ecc. Condizioni precipitanti possono essere individuate in eventuali cattivi rapporti di coppia, infedeltà, reazioni a patologie croniche, S. depressive, S.ansiosa, ecc. Condizioni mantenenti sono rappresentate dalla perdita di attrazione verso la partner, dalla ridotta stima di sè stessi, dall’ansia da prestazione, ecc.
Scale di valutazione della disfunzione erettile: Nella valutazione del paziente con disfunzione erettile possono essere utili delle scale di quantificazione per standardizzare la gravità dei sintomi e fornire una misura obiettiva degli effetti dei vari trattamenti. A questo scopo sono stati proposti alcuni questionari più o meno validati dalla comunità scientifica. Negli ultimi anni il questionario più utilizzato nella letteratura internazionale è stato l’IIEF-5, caratterizzato da cinque quesiti esploranti la capacità erettiva che il paziente deve compilare autonomamente (55). In base al punteggio ottenuto la DE potrà essere definita lieve, moderata o grave. Il limite più importante di questo questionario è nell’essenza stessa del questionario; infatti viene svolto isolatamente dal paziente che non sempre riesce ad interpretare correttamente le domande e a scegliere l’opportuna risposta. Inoltre il questionario rompe il contatto medico-paziente essenziale nella diagnostica della DE. Altro limite è rappresentato dal fatto che i questionari non tengono conto dei fattori anamnestici sopra citati. Molti clinici sono infatti propensi a somministrare loro stessi il questionario, discutendo col paziente i singoli quesiti. Una forma alternativa al questionario è l’intervista strutturata, in cui il medico sottopone con modalità e ordine predefinito una serie di domande al paziente alle quali poi assegna un punteggio. Una forma di intervista semistrutturata è stata proposta anche da Akerman e D’Attilio (56) la cui versione completa non compare attualmente in letteratura. Una forma di intervista strutturata è stata recentemente validata ed è un utile strumento per l’inquadramento patogenetico del paziente affetto da DE (57). L’intervista in questione è SIEDY (Structured Interview on erectile dysfunction), breve, versatile e facile da sottoporre. E’ costituita da 13 domande distribuite su tre scale che identificano tre momenti patogenetici diversi ma spesso coesistenti nel paziente affetto da DE. La Scala 1 identifica la presenza di una componente organica del disturbo, la Scala 2 individua una componente relazionale e la Scala 3 una componente intrapsichica. SIEDY non soltanto individua ma quantifica queste tre componenti. Peraltro, un punteggio > 3.5 sulla Scala 1, identifica i pazienti affetti da DE con componente organica con una specificità e una sensibilità del 68%. SIEDY pertanto risulta un utile strumento per la valutazione eziopatogenetica della DE e non dà una misura della severità della DE. Per quantificare la severità, possono essere utilizzati vari questionari come l’IIEF (International Index on Erectile Dysfunction) o il BMSFI (Brief Male Sexual Function Inventory for urology).
Esame obiettivo: Dopo l’esecuzione dell’ampio approccio anamnestico e i test di autovalutazione descritti in precedenza l’esame obiettivo cerca di verificare quanto emerso dal colloquio e quanto il paziente, per l’emozione o per reticenza, possa aver descritto confusamente od omesso. Deve quindi prevedere una valutazione generale della struttura corporea (massa muscolare, distribuzione adiposa, presenza di ginecomastia, ecc.); la misura del peso e dell’altezza con il calcolo dell’indice di massa corporea, l’esclusione di segni clinici evidenti di patologie maggiori (neoplasie, epatopatie, nefropatie, ecc.), la ricerca di segni clinici di patologie concomitanti e di eventuali loro complicanze determinandone, dove possibile, il grado (25, 58-60). Si valuteranno quindi i caratteri sessuali secondari (distribuzione pilifera, trofismo muscolare ecc.). L’esame obiettivo verrà mirato soprattutto alla valutazione del sistema cardiovascolare, delle gonadi e del sistema nervoso. La valutazione cardiovascolare deve essere caratterizzata da un attento esame obiettivo cardiaco (valutazione dell’aia cardiaca e di eventuali soffi valvolari), dalla determinazione della pressione arteriosa e dell’intensità dei polsi periferici (femorali e pedidei) nonché dalla ricerca di eventuali soffi vascolari (carotidei, addominali, femorali). Per quanto riguarda il pene bisogna determinarne le dimensioni e la forma in stato di flaccidità (lunghezza > 10 cm a pene stirato), valutare l’eventuale presenza di fibrosi dei corpi cavernosi o la presenza di placche, valutare la scorrevolezza del prepuzio sul glande (per escludere una fimosi, frenulo corto, lesioni cutanee e/o mucose coperte), individuare la sede e la pervietà del meato uretrale. L’obiettività testicolare dovrà evidenziare la presenza di una ipotrofia (mono o bilaterale), la morfologia, la consistenza, la dolorabilità, la presenza di una ectasia del plesso pampiniforme e le dimensioni e dolorabilità degli epididimi. La valutazione della prostata, mediante esplorazione rettale, riveste un’importanza fondamentale nell’esame obiettivo del soggetto con DE e di conseguenza dovrà essere sempre eseguita per determinarne la morfologia, il volume, la consistenza e la dolorabilità. Una diminuzione del volume della prostata può essere molto suggestiva per un ipogonadismo. Infine, la valutazione del sistema nervoso dovrà prevedere la ricerca di alterazioni motorie (rallentamenti, tremori, ecc.), la determinazione dei riflessi osteotendinei (patellari ed achillei), del riflesso cremasterico (ottenuto esercitando una pressione in regione inguinale e osservando la contrazione della sacca scrotale), del riflesso bulbo-cavernoso (apprezzando la contrazione dello sfintere anale secondario allo schiacciamento del glande), e l’identificazione di alterazioni della sensibilità tattile e vibratoria agli arti inferiori e nell’area genitale mediante la biotesiometria, che valuta quantitativamente la sensibilità somatosensoriale vibratoria del soggetto. A tale scopo sono stati realizzati dei normogrammi che permettono di apprezzare eventuali deficit di tipo sensitivo (61).
Approccio diagnostico di primo livello: Gli esami di laboratorio da richiedere ai soggetti con DE sono volti da una parte alla determinazione di una possibile causa della problematica erettile e dall’altra all’individuazione di eventuali patologie sistemiche concomitanti di cui la DE può essere la prima manifestazione. In particolare devono essere richiesti a tutti i soggetti con DE: un esame emocromocitometrico per individuare possibili patologie ematologiche, un esame urine per rilevare la presenza di glicosuria, gli indici di valutazione di scompenso diabetico e di complicanze microangiopatiche quali glicemia, creatininemia, colesterolo totale, HDL e trigliceridi (58-60). A tutti i pazienti deve essere richiesto un dosaggio del testosterone totale (62) a cui dovrà essere aggiunto il dosaggio dell’SHBG nei pazienti obesi, in quelli di età > 60 anni, nei disendocrinopatici o in terapia con antiepilettici (63); in questi pazienti si assiste infatti ad un aumento dei livelli di SHBG con conseguente riduzione del testosterone biodisponibile. Nel caso in cui il testosterone risulti inferiore a 3 ng/ml il dosaggio dovrà essere ripetuto data la pulsatilità della secrezione di questo ormone. Le gonadotropine (FSH e LH) devono essere richieste solamente in seguito a sospetti clinici specifici rappresentando quindi un approfondimento diagnostico di secondo livello. A tutti i pazienti deve essere richiesto il dosaggio della prolattina (PRL) (64) il cui aumento può essere conseguenza di un adenoma ipofisario prolattino secernente o, più frequentemente, conseguente ad altre condizioni quali l’utilizzo di farmaci (butirrofenoni, benzamidi, fenotiazine e altri), l’insufficienza renale o l’ipotiroidismo primitivo. Molto spesso un valore leggermente elevato della PRL è conseguente allo stress da venopuntura, e perciò deve essere confermato in più campionature distanziate nel tempo con ago a dimora. I pazienti con elevati livelli di PRL riferiscono usualmente una DE associata ad un importante calo della libido. Il meccanismo alla base di tale sintomatologia sembra essere costituito da una riduzione della pulsatilità del GnRH con conseguente ipotestosteronemia anche se è stato dimostrato un effetto diretto da parte della PRL (65). In tutti i pazienti di età > 50 anni, vista l’alta incidenza delle patologie prostatiche, è indicato richiedere il dosaggio del PSA (1-60). Il TSH non deve essere richiesto salvo sospetti clinici specifici (Tab.III).
Approccio diagnostico di secondo livello: La corretta esecuzione dell’anamnesi, dell’esame obiettivo e dell’approccio diagnostico di primo livello ci permette di selezionare quei pazienti a cui può essere di utilità, per una maggiore definizione diagnostica, l’esecuzione di esami di secondo livello come il monitoraggio delle erezioni notturne, l’eco-color-Doppler penieno a riposo e dopo stimolazione farmacologica e gli esami che valutano la componente neurogena. Tale diagnostica, essendo costosa e di non facile esecuzione, deve essere eseguita presso centri qualificati.
Monitoraggio delle erezioni notturne: E’ noto che durante la fase REM del sonno si hanno degli eventi erettivi. Durante gli anni ’70 venivano rilevati mediante il “test del francobollo” che consisteva nel posizionare una serie di francobolli attorno al pene e nell’osservare se erano presenti rotture degli stessi al mattino. Successivamente è stato sviluppato lo “Snap gauge”, che consiste nel fissare due o tre fascette poste attorno al pene ciascuna delle quali richiede una diversa forza per essere rotta. Attualmente si utilizza uno strumento computerizzato, il RigiScan, costituito da due anelli posti, il primo, alla base del pene ed, il secondo, in corrispondenza del solco balanoprepuziale. Questo strumento misura le variazioni di circonferenza del pene ogni trenta secondi e di rigidità ogni tre minuti. I parametri di lettura di normalità, riportati nella letteratura internazionale, sono di almeno 3 eventi erettivi per notte, con una durata per episodio di almeno 10 minuti, un incremento della circonferenza del pene di almeno 3 cm alla base e di 2 cm alla punta con una rigidità >70% (66-67-68). La registrazione notturna dell’erezione presenta il vantaggio di essere operatore indipendente, di poter essere eseguita a domicilio, non è invasiva, non è dolorosa e durante la fase REM del sonno è minimamente influenzata dallo stato psicologico del paziente. Vi sono però numerosi svantaggi tra cui l’assenza di parametri di normalità per pazienti di età > 65 anni, la mancata validazione da parte di altre metodiche, la mancanza di misure chiare che correlino l’erezione notturna con quella ottenuta durante l’amplesso, il possibile influsso di particolari stati psicologici (ansia, depressione, perdita di desiderio sessuale), l’effetto prima notte, l’influenza negativa di eventuali anormalità del sonno (apnee notturne, mioclonie, sogni ansiogeni), normali registrazioni in caso di pelvic steal sindrome e sclerosi multipla (falsi negativi), criteri di durata e di intensità dell’evento erettivo non omogenei (69). Alla luce di queste limitazioni tale metodica va utilizzata esclusivamente per rilevare tracciati normali e quindi per escludere la presenza di patologie organiche. L’esecuzione di tale esame, per almeno due notti, trova quindi indicazione nei pazienti giovani (età < 40 anni) con probabile DE psicogena. Un tracciato normale infatti ha un significato rassicurante e può permettere la risoluzione spontanea del sintomo e far accettare con maggior convinzione una terapia comportamentale o farmacologica. Viene inoltre utilizzato prima di un eventuale intervento di chirurgia protesica e per valutazioni medico-legali.
Diagnostica mini-invasiva della disfunzione erettile: In passato si riteneva che la DE avesse prevalentemente una patogenesi psicogena tuttavia, con il passare degli anni, vari studi hanno dimostrato che la DE è prevalentemente di natura organica e dovuta, fino al 50% dei casi, ad alterazioni delle strutture vascolari (70). Attualmente non esiste alcun test specifico non invasivo che permetta di individuare da solo l’origine vascolare della DE. Negli anni 80 era molto utilizzato l’indice peno-brachiale (IPB), che consentiva una grossolana valutazione della pervietà dei distretti arteriosi penieni. Questo test consisteva nella misurazione, in condizioni di flaccidità, del rapporto fra pressione sistolica arteriosa nelle arterie dorsali del pene e pressione arteriosa sistolica sistemica brachiale. Un IPB normale vicino alla unità suggeriva la pervietà dei vasi penieni, mentre un valore al di sotto di 0.6 indicava una possibile ostruzione. Questo test è stato attualmente abbandonato in quanto poco accurato e specifico, sia per la difficoltà, in condizioni di flaccidità, di eseguire precise misurazioni pressorie delle arterie dorsali del pene, sia perché il corretto funzionamento di queste arterie non è comunque indice di integrità della emodinamica dei corpi cavernosi durante l’erezione (71-72).
Test di farmacoinfusione intracavernosa (FIC test) Nel sospetto di una DE a patogenesi neurovascolare può essere utile eseguire in ambulatorio l’iniezione intracavernosa di alprostadil (PGE1), prostaglandina ad elevata attività vasodilatatoria (FIC-test) (73). Il test consiste nella somministrazione intracavernosa di una dose standard (10 mcg) di PGE1. Nei giovani e/o in presenza di neuropatie periferiche severe si consiglia di utilizzare una dose compresa tra i 2 e 5 mcg al fine di evitare un priapismo farmacologico. La risposta alla somministrazione del farmaco è valutata mediante l’osservazione abbinata alla palpazione e consta di cinque gradi di risposta (74):
·grado
0: assenza di tumescenza;
·grado
1: tumescenza parziale con rigidità inadeguata al coito (risposta insufficiente);
·grado 2: tumescenza peniena con rigidità modesta o piena ma con durata
sotto i 20 minuti (risposta sub-ottimale);
·grado 3: rigidità piena con durata compresa tra 20 e 60 minuti (risposta
ottimale) ·grado 4: rigidità piena e durata oltre i 60minuti (risposta eccessiva).
Nel caso di risposta di grado 0, 1 e 2 il test viene definito patologico mentre con risposte di grado 3 e 4 normale. Tuttavia la positività al test può frequentemente essere dovuta ad un ipertono del simpatico indotto dall’ansia determinata dalla FIC che alterando il meccanismo veno-occlusivo, determina la presenza di falsi positivi (75). Inoltre in presenza di una risposta clinica di tipo massimale (tipo-3) se si eseguono altre metodiche diagnostiche (es. eco-color-Doppler, arteriografia) si evidenziano alterazioni vascolari nel 20-65% dei casi dimostrando una elevata incidenza di falsi negativi al FIC test (76-77). Una alternativa a questo test potrebbe essere la valutazione “a domicilio” della risposta agli inibitori delle fosfodiesterasi che potrebbe fornire maggiori indicazioni sul corretto funzionamento del meccanismo veno-occlusivo durante il rapporto con la propria partner. Il FIC-test dovrebbe essere consigliato, nei centri non dotati di apparecchiature eco-color-Doppler, quando le terapie orali siano controindicate o inefficaci.
Eco-Color-Doppler
penieno dinamico
Le indagini doppler ed ecografiche peniene condotte in condizioni basali
non permettono di individuare la presenza di alterazioni vascolari. La disponibilità
di farmaci maneggevoli per l’induzione dell’erezione mediante iniezione
intracavernosa, come l’alprostadil, ha portato all’avvento dell’eco-color-Doppler
dinamico (78). La tecnica di esecuzione prevede l’utilizzazione di sonde
ad alta frequenza (7.5-13 MHz) dotate di software digitale e di modulo color-Doppler.
Il paziente viene normalmente studiato in decubito supino con il pene appoggiato
alla parete anteriore dell’addome. Inizialmente si valuta, nel contesto
dei corpi cavernosi e delle tuniche albuginee, la presenza di alterazioni
ecostrutturali quali fibrosi o placche calcifiche. L’esame di tali strutture
prevede scansioni trasversali (dove appaiono come due strutture circolari,
separate da un setto, con una ecostruttura omogenea e di media intensità)
e scansioni longitudinali. Si procede quindi alla visualizzazione delle
arterie cavernose, mediante l’ausilio del Color-Doppler, ed alla valutazione
dei tracciati velocimetrici basali.
Alcuni autori hanno riportato una significativa correlazione tra i livelli
di flusso basale nelle arterie cavernose e quelli ottenuti dopo FIC-test
(79), che consentirebbe di predire una patogenesi vascolare del disturbo
erettivo. Allo stato attuale lo studio vascolare delle arterie cavernose
viene effettuato in condizioni dinamiche dopo FIC-test. Dopo l’individuazione
delle arterie cavernose si esegue il FIC-test mediante una dose standard
di 10 mcg di PGE1.
A distanza di 5-10-15-20 minuti dall’iniezione si misurano le velocità di
flusso all’interno delle arterie cavernose, abitualmente in corrispondenza
della giunzione pene-scrotale, ad un angolo possibilmente inferiore ai 60°.
Il tempo per raggiungere e mantenere l’erezione è estremamente variabile
e risente di fattori interferenti quali l’ansia, il fumo di sigaretta (80),
il consumo di caffeina/teina, e il grado di rigidità dei vasi stessi in
relazione all’età.
Per ridurre gli effetti di questi fattori interferenti qualora il paziente
dopo 20 minuti non abbia raggiunto e/o non abbia mantenuto un’erezione valida
per la penetrazione, è necessario, quando possibile, eseguire una re-iniezione
utilizzando una analoga dose di PGE1 o ripetere l’esame in un secondo momento
con una dose massimale (20 ug).
Durante i primi minuti dell’esame lo spettro Doppler appare con un picco
sistolico arrotondato e con elevati valori di flusso diastolico, indicativi
di un flusso a bassa resistenza all’interno degli spazi sinusoidali.
Con il passare dei minuti la pressione intracavernosa aumenta, il picco
di velocità del flusso sistolico diviene maggiormente appuntito e il flusso
diastolico progressivamente diminuisce fino alla completa cessazione (78).
Uomini con una normale risposta erettiva presentano una velocità di flusso
sistolico (PFV) superiore ai 30 cm/s e una velocità di flusso telediastolico
(EDV) inferiori ai 5 cm/s. Per valutare la “compliance” del corpo cavernoso
si calcola l’indice di resistenza (IR: PFV-EDV/PFV) che deve essere > 0,9.
Tale indice, in base alla formula di calcolo, tende all’unità nei casi di
regolare “compliance” del corpo cavernoso (81, 82). Alcuni autori consigliano
di valutare oltre al PFV altri parametri, quali il tempo di innalzamento
sistolico che in alcuni soggetti affetti da disfunzione erettile sembrerebbe
essere più prolungato (>110 cm/s) anche in presenza di elevati valori di
PFV. In questi casi l’origine della DE potrebbe risiedere in una riduzione
delle dimensioni delle arterie cavernose che in realtà ne limita il flusso
(83) (Tab IV).
Quando l’evento erettivo tende a prolungarsi (per più di due-tre ore) è
utile eseguire un “reverse” farmacologico al fine di poter evitare una detumescenza
chirurgica. A tale scopo si utilizza l’agonista adrenergico etilefrina alla
dose di 1-2 mg (diluizione 1:10) iniettata direttamente nei corpi cavernosi
mediante butterfly da 21G (83), che è in grado di antagonizzare gli effetti
dei farmaci vasodilatatori iniettati per il test di FIC.
La riduzione di ampiezza dell’onda e la riduzione del picco sistolico (PFV)
al di sotto dei 30 cm/sec dopo erezione massimale indotta, è indicativa
di una DE di origine arteriosa (83).
Nei casi in cui si rilevi un ipoafflusso arterioso, se il paziente è di
età inferiore a 50 anni, è consigliabile eseguire il monitoraggio delle
erezioni notturne e, in casi selezionati, una arteriografia selettiva per
identificare il livello ed il grado di ostruzione in prospettiva di un possibile
intervento di rivascolarizzazione.
La presenza di flusso telediastolico superiore ai 5 cm/sec con un IR < 0,9
dopo una stimolazione farmacologica massimale del corpo cavernoso con mancanza
di una erezione rigida, potrebbe essere indicativa di una disfunzione del
meccanismo veno-occlusivo. Tuttavia l’ansia con cui il paziente si presenta
all’esame può però condizionare questo parametro (75).
Pertanto in taluni casi potrebbe essere utile la ripetizione di un eco-color-Doppler,
mediante somministrazione di una massima dose di trimix (papaverina 30 mg
+ fentolamina 2 mg (non commercializzata in Italia) + alprostadil 20 mcg)
nel tentativo di superare questa interferenza. Malgrado queste procedure
una percentuale significativa di pazienti sottoposti ad eco-color-Doppler
presenta elevati valori di flusso diastolico conseguenti ad una minore compliance
dei corpi cavernosi dovuta ad un ipertono del simpatico.
Questa possibilità è stata evidenziata recentemente da Slob et al (85) che,
in soggetti affetti da DE, hanno confrontato i risultati dell’eco-color
Doppler dinamico con una valutazione psico-fisiologica, con il grado di
risposta ad una stimolazione sessuale visiva (VSS) e con l’efficacia del
FIC-test a basso dosaggio. Lo studio doppler ha mostrato la presenza di
alterazioni dell’EDV in più del 50% dei pazienti.
Quando si consideravano i risultati delle altre indagini, ben oltre la metà
di questi pazienti presentava una risposta penetrativa all’ICI/FIC (risposta
tipo II-III), che non esclude la presenza di una patologia vascolare (77).
Perciò, i risultati dell’eco-color Doppler devono essere interpretati con
molta cautela, prima di intraprendere iter diagnostici più invasivi. Un
racconto di una normale attività erettile (senza o anche con farmaci che
favoriscono l’erezione), una normale erettometria notturna e specialmente
un alterato test psicometrico dovrebbero far rivalutare la diagnosi di insufficienza
del meccanismo veno-occlusivo. In presenza di persistenti valori patologici,
in taluni casi, si rende necessaria l’esecuzione della cavernosometria/grafia.
Recentemente è stato ipotizzato l’impiego degli inibitori delle fosfodiesterasi
al posto del FIC-test nella farmacoinduzione dell’erezione durante l’eco-color
Doppler dinamico, per ridurre l’invasività e lo stato d’ansia indotto dal
FIC test (86); i risultati non sono stati promettenti, in quanto hanno dimostrato
che per quanto riguarda l’afflusso arterioso vi è una elevata accuratezza
e riproducibilità rispetto al test con PGE1, ma non altrettanto per quanto
riguarda lo studio del corretto funzionamento del meccanismo veno-occlusivo.
Quest’ultimo infatti, necessita di ripetute misurazioni (ogni 5’ per almeno
20’) della velocità telediastolica (EDV) sino al raggiungimento di una erezione
completa, che peraltro deve essere mantenuta per un tempo sufficiente. In
presenza di un operatore gli inibitori delle fosfodiesterasi non assicurano
il raggiungimento di una erezione sufficiente per eseguire queste misurazioni.
In conclusione, si raccomanda l’esecuzione dell’eco-color Doppler basale
e dinamico quale indagine di II livello a tutti i pazienti che presentino
un’anamnesi con rischio cardiovascolare significativo (> 20%) (Tab.VII),
come anche nei casi di induratio penis plastica, in cui è frequente il coinvolgimento
delle strutture cavernose e vascolari (87).
Le indagini di III livello (NPT, cavernosometria/grafia, arteriografia)
vanno eseguite laddove l’eco-color-Doppler abbia determinato risultati meritevoli
di approfondimento.
Angiografia peniena: In passato l’arteriografia delle arterie peniene era considerata “gold standard” nella valutazione dei pazienti con DE a presunta patogenesi vascolare. Oggi con l’avvento dell’eco-color-Doppler, metodica meno costosa, meno invasiva e più rapida, viene consigliata solamente in due situazioni specifiche:
A) per la visualizzazione delle arterie pudende interne, delle epigastriche inferiori e delle intrapeniene in previsione di un intervento di rivascolarizzazione
B) per la diagnosi del priapismo ad alto flusso, generato da un trauma penieno perineale spesso non riscontrato all’anamnesi, e caratterizzato dalla formazione di una fistola artero-venosa tra arteria e spazi sinusoidali. Questa tecnica permette di eseguire embolizzazioni super-selettive con chiusura immediata della fistola.
L’esame abitualmente viene eseguito in anestesia locale mediante cateterizzazione dell’arteria femorale. Dopo aver stimolato l’erezione con l’iniezione intracavernosa di 10 ug di alprostadil si procede alla cateterizzazione selettiva della pudenda interna che permette di visualizzare le arterie più distali del pene. Le complicanze della metodica sono rare se si eccettua la formazione di ematomi o il riferito senso di calore e i vaghi disturbi a livello perineale dopo l’infusione del mezzo di contrasto. In caso di estesa arteriosclerosi dei vasi iliaci l’esecuzione dell’esame risulta difficile e impossibile nel caso di una occlusione all’origine della pudenda interna. Questa metodica fornisce precisi dati anatomici ma non permette di valutare le modificazioni funzionali legate all’erezione (88).
Cavernosometria/grafia: La cavernosometria è stata la prima metodica disponibile per quantificare e mappare la disfunzione veno-occlusiva nei pazienti con disfunzione erettile. Questa indagine tuttavia non permette di differenziare con precisione i vari tipi di disfunzione veno-occlusiva. Vista l’invasività, l’esame trova indicazione solamente nei pazienti che possono essere sottoposti ad una correzione chirurgica. Solitamente si tratta di soggetti giovani con basse resistenze al deflusso venoso conseguenti ad anomalie anatomiche come la presenza di vene ectopiche, di anomale comunicazioni tra i corpi cavernosi e la spongiosa o di traumi penieni e perineali. La tecnica prevede l’inserimento nei corpi cavernosi di due aghi butterfly 19G e l’iniezione di 10-20 ug di alprostadil. Successivamente si inizia l’infusione di soluzione salina attraverso uno dei butterfly e si misura la velocità di infusione necessaria per indurre l’erezione e mantenere la rigidità. Abitualmente la piena erezione si raggiunge con una velocità di infusione di 100-200 ml/sec e il flusso di mantenimento in caso di funzione veno-occlusiva normale varia da 3 a 15 ml/min. Il secondo ago-butterfly permette di misurare la pressione intracavernosa (89). L’incapacità di raggiungere un’erezione completa depone per un insufficiente rilassamento della muscolatura liscia cavernosa tanto da non permettere l’ingresso negli spazi sinusoidali di una quantità di sangue adeguata per raggiungere un’erezione. Se si sospetta una disfunzione veno-occlusiva, si inietta un mezzo di contrasto radio-opaco per visualizzare la sede di una possibile fuga. Se il pene non è completamente rigido il contrasto inevitabilmente defluirà nelle vene rendendo l’esame di scarso valore clinico. Le più comuni sedi di deflusso sono le vene profonda dorsale e superficiale e occasionalmente le vene crurali. Frequentemente lo stato di ansietà dato dall’esame e dall’impianto degli aghi nel corpo cavernoso ostacola il completo rilassamento dei corpi cavernosi comportando una sovrastima del grado di disfunzione del meccanismo veno occlusivo (90, 91).
Diagnostica neurologica: L’erezione peniena è un fenomeno neuro-vascolare costituito da due meccanismi neuroerettogeni: l’erezione psicogena, iniziata nei centri sovraspinali in risposta a stimoli visivi, uditivi, olfattivi ed immaginari, mediata da stimoli autonomici e l’erezione riflessa, favorita da stimolazioni tattili dei genitali e mediata dall’arco riflesso spinale costituito da fibre afferenti somatiche ed efferenti parasimpatiche (92, 93). Il sistema nervoso autonomico, modulando il rilassamento delle fibre muscolari lisce intracavernose, riveste un ruolo fondamentale nell’inizio e nel mantenimento dell’erezione mentre il sistema nervoso somatico è necessario per la percezione degli stimoli sensitivi, per il completamento della rigidità peniena, determinando la contrazione dei muscoli ischio e bulbo cavernoso e per il controllo dell’eiaculazione. Lesioni del sistema nervoso centrale (intracraniali: lobo temporale, ipotalamo, ansa lenticolaris; soprasacrali: sclerosi multipla, lesioni compressive, traumi; caudali: prolasso discale, spina bifida, malformazioni vascolari) e periferico (pelviche: traumi, chirurgia; neuropatie: diabete, alcool, ecc.) possono quindi determinare l’insorgenza di DE. Attualmente, nella pratica clinica, non esiste un protocollo diagnostico per la DE di natura neurogena universalmente accettato. La valutazione del sistema nervoso somatico richiede, per avere una buona validità e riproducibilità, una diagnostica neurofisiologica disponibile in pochi centri specialistici. I test principalmente eseguiti sono:
a)
biotesiometria: valuta, mediante l’applicazione di un vibratore elettromagnetico
con frequenza di vibrazione fissa e variabile ampiezza, la sensibilità vibratoria
intrapeniena mediante normogrammi standardizzati suggerendo la presenza
di una neuropatia periferica (61-94).
b)
velocità di conduzione del nervo dorsale del pene: eseguito distendendo
il pene e applicando due elettrodi alle estremità. Un deficit di conduzione,
rilevato da tale accertamento, può provocare difficoltà nel mantenimento
dell’erezione durante il coito (94-96).
c)
riflesso bulbocavernoso: valuta la latenza dell’arco riflesso sacrale. Può
essere utile nella valutazione di sospette lesioni del nervo sacrale, della
cauda equina o lesioni del midollo spinale causate dalla sclerosi multipla,
traumi, tumori e prolassi intervertebrali (96).
d) potenziali evocati somatosensoriali: posizionando elettrodi a livello del midollo spinale e della corteccia si valuta la velocità di conduzione di stimoli applicati a livello periferico. Permette di determinare la sede di lesione, periferica o centrale (97, 98).
e) elettromiografia perineale: valuta eventuali disturbi della componente motoria del nervo pudendo che possono essere associati ad alterazioni metaboliche o ad esotossicosi come il diabete e l’alcolismo (99).
La valutazione del sistema nervoso autonomico è caratterizzata da test non ben standardizzati che, valutando l’apparato cardiovascolare, cutaneo ed urinario, forniscono misurazioni indirette non specifiche di un’anormalità del sistema nervoso autonomico adibito al controllo dell’erezione. Attualmente i test tenuti in maggior considerazione sono:
a) riflessi cardiovascolari: valutano la variazione di frequenza cardiaca e di pressione in risposta a vari stimoli come il respiro forzato, cambiamenti posturali, manovra del Valsalva, ecc. Le modificazioni della frequenza cardiaca riflettono l’attività del parasimpatico mentre le variazioni di pressione quella del simpatico. La perdita di variazioni nella frequenza cardiaca e nella pressione sanguigna, in assenza di fattori confondenti come le aritmie cardiache, l’assunzione di caffeina e nicotina prima dell’esame, l’iper-ipovolemia, ecc., denota la presenza di una neuropatia autonomica (100, 102).
b) elettromiografia dei corpi cavernosi: valuta l’attività elettrica delle cellule muscolari lisce intracavernose. In stato di flaccidità il silenzio elettrico è interrotto da potenziali sincronizzati di elevata ampiezza e lunga durata espressione della contrazione delle cellule muscolari lisce indotta dall’attività del simpatico. Durante la stimolazione erotica la frequenza dei potenziali aumenta con una progressiva riduzione di ampiezza fino al completo silenzio elettrico espressione del rilassamento della muscolatura liscia intracavernosa indotta dall’attività del parasimpatico. In caso di neuropatia autonomica si registrano potenziali desincronizzati ad alta frequenza con una ampiezza ridotta e conformazione anomala (102, 103).
c) Risposta simpatico-cutanea: valuta i potenziali generati dalle ghiandole sudoripare cutanee dopo stimolazione da parte delle C-fibre simpatiche amieliniche in risposta a stimoli termoregolatori ed emozionali. Questi potenziali vengono misurati mediante posizionamento di elettrodi cutanei posti in regioni a diversa concentrazione di ghiandole sudoripare (zona dorsale vs palmare della mano, dorsale vs plantare del piede). Il paziente viene posto in posizione supina, in una stanza isolata, e sottoposto a vari stimoli (luminosi, uditivi, elettrici, termici) dopo i quali vengono misurati i potenziali. L’assenza dei potenziali dopo tre stimolazioni o la differenza in ampiezza maggiore del 50% tra l’arto omolaterale e controlaterale sono considerate anormali. L’influenza di fattori confondenti come l’adattamento allo stimolo, il metodo di applicazione e di registrazione dello stimolo, l’idratazione della pelle, la densità delle ghiandole sudoripare, la temperatura della pelle e della stanza e un’eventuale neuropatia somatosensoriale possono causare modificazioni nell’ampiezza e nella latenza dei potenziali rendendo difficoltosa l’interpretazione dei dati. Tra i test per la valutazione della funzionalità del sistema nervoso autonomico la risposta simpatico-cutanea è forse il più affidabile anche se riservato a pochissimi centri (102, 105).
La DE nella maggioranza delle patologie neurologiche costituisce un sintomo secondario pertanto un’attenta anamnesi ed un accurato esame obiettivo, evidenziando le manifestazioni cliniche di tali patologie, rendono superflua, nella maggioranza dei casi, l’esecuzione di un approfondimento diagnostico strumentale. L’esame obiettivo neurologico deve prevedere la valutazione della funzionalità motoria (rallentamenti, tremori, incoordinazione), la determinazione dei riflessi osteotendinei (patellari ed achillei), del riflesso cremasterico (ottenuto esercitando una pressione manuale in regione inguinale e osservando la contrazione della sacca scrotale), del riflesso bulbo-cavernoso (apprezzando la contrazione dello sfintere anale secondario allo schiacciamento del glande), la valutazione della sensibilità al tocco leggero e agopuntoria agli arti inferiori e della sensibilità pallestesica nelle aree genitali mediante biotesiometria. Considerando l’inadeguata standardizzazione e ripetibilità dei test citati, la scarsità di studi su popolazioni sufficientemente numerose, l’esiguità di personale sufficientemente esperto, il costo degli esami e la sufficiente eloquenza dell’anamnesi e dell’esame obiettivo riteniamo che la diagnostica neurologica strumentale debba essere utilizzata solamente per precisi protocolli di ricerca o in casi selezionati ed è pertanto da considerarsi indagine di II-III livello e non può essere utilizzata per lo screening di massa (105).
Patologia
cardiovascolare e disfunzione erettile: Tutti
gli studi epidemiologici condotti sulla prevalenza e incidenza della DE
hanno rilevato l’esistenza di una stretta correlazione tra questa condizione
e le malattie cardiovascolari. La disfunzione endoteliale, senza stenosi
vascolari definitive, come anche l’arteriosclerosi con stenosi arteriose
definitive, rappresentano le principali cause di DE. La disfunzione endoteliale
e l’arteriosclerosi dei vasi che irrorano il pene sono conseguenza dell’esposizione
agli stessi fattori di rischio che affliggono le arterie coronarie come:
il fumo di sigaretta, le dislipidemie, l’ipertensione e il diabete (106).
In una recente metanalisi degli studi osservazionali sulla relazione tra
fumo di sigaretta e DE, pubblicati negli ultimi vent’anni, è emerso che
l’incidenza di DE nei pazienti fumatori è del 40% rispetto al 28% della
popolazione generale (107). Nello studio MMAS, tra i soggetti in trattamento
per cardiopatia, la probabilità aggiustata per età di DE completa era del
56% per i fumatori, rispetto al 21% dei non fumatori (17).
L’ipertensione arteriosa è frequentemente associata a DE tanto che Shabsigh
e i suoi collaboratori riportano nel 68,3% dei pazienti ipertesi da loro
studiati diversi gradi di DE (7,7% lieve, 15,4% moderata e 45,2% completa)
(30). Elevati livelli di colesterolo totale e/o bassi livelli di colesterolo
HDL possono determinare aterosclerosi ed indurre DE per una insufficiente
vascolarizzazione intrapeniena. Wei ha osservato che ad ogni incremento
di 1 mmol/l dei livelli di colesterolo totale si rileva un incremento di
1,32 volte del rischio di sviluppare DE e che i pazienti con valori plasmatici
maggiori di 6,21 mmol/l hanno un rischio di 1,83 volte maggiore dei soggetti
con livelli inferiori a 4,65 mmol/l mentre quelli che hanno livelli di colesterolo
HDL superiori a 1,55 mmol/l hanno un rischio relativo di 0,3 (108). Infine,
vari lavori, hanno riportato che nella popolazione dei pazienti diabetici
l’incidenza di DE è doppia rispetto alla popolazione generale (23-24). Questi
dati sono stati recentemente confermati da un ampio studio epidemiologico
condotto in Italia (Tab. V).
I vari fattori di rischio spesso si associano tra loro concorrendo ad aggravare
il rischio di sviluppare vasculopatie polidistrettuali e DE. Un’alterazione
dell’emodinamica peniena è stata riscontrata in pazienti con diverse patologie
vascolari: in un gruppo di uomini di età compresa tra 31 e 86 anni affetti
da infarto miocardico, il 64% presentava una DE, mentre il 57% dei sottoposti
a by-pass coronarico fu riconosciuto affetto da DE (109-110). Un simile
incremento delle percentuali di incidenza della DE è stato riscontrato anche
nei pazienti con vasculopatie periferiche e cerebrali (111-112). Recentemente
è stato osservato che nei pazienti di età superiore ai 45 anni con DE a
presunta patogenesi vascolare, in assenza di alcuna sintomatologia cardiovascolare,
un test da sforzo ha evidenziato la comparsa di alterazioni elettrocardiografiche
nel 15,7% dei casi (7) mentre nei soggetti che, all’esame eco-color-Doppler
delle arterie cavernose presentavano un picco di flusso sistolico inferiore
ai 35 cm/s, era rilevabile una cardiopatia ischemica silente nel 41,9% dei
casi (8).
Queste osservazioni evidenziano come la DE possa essere il primo sintomo
di una vasculopatia polidistrettuale precedentemente misconosciuta. Nel
1999 l’Organizzazione Mondiale della Sanità e la Società Internazionale
dell’Ipertensione (WHO/ISH) (113) hanno formulato le linee guida per la
valutazione del rischio di sviluppare entro dieci anni infarto miocardico
e ictus. In questo lavoro sono state individuate quattro categorie di pazienti:
a basso rischio cardiovascolare a cui corrisponde una probabilità di sviluppare
un evento ischemico a dieci anni inferiore al 15%, a rischio medio con una
probabilità compresa tra il 15 e il 20%, a rischio elevato con una probabilità
compresa tra il 20 e il 30% e a rischio molto elevato con una probabilità
maggiore del 30% (Tab. VI, VII). Nella valutazione del paziente con DE e
rischio cardiovascolare medio-basso (<20%) è sufficiente eseguire la valutazione
dell’obiettività clinica e la misurazione della pressione arteriosa.
I pazienti con DE e rischio cardiovascolare elevato o molto elevato (>20%)
oltre alla valutazione dell’obiettività clinica e la misurazione della pressione
arteriosa dovranno eseguire un eco-color-Doppler penieno, che può identificare
un eventuale ipoafflusso arterioso, ed uno screening della cardiopatia ischemica
per diagnosticare la malattia in uno stadio preclinico e poter migliorare
la prognosi. La metodica elettiva per l’esecuzione dello screening cardiovascolare
è rappresentato dall’ECG da sforzo, facilmente eseguibile, a basso rischio
e di costo contenuto. Un risultato normale dà ampie garanzie di bassa probabilità
di eventi ischemici nei successivi tre anni. Se il test risulta invece patologico
il successivo iter diagnostico e terapeutico sarà da effettuarsi col cardiologo
di riferimento.
Diabete
e DE: Gli studi di associazione tra diabete
mellito e DE stimano la prevalenza della DE tra il 25 e il 33% dei pazienti
analizzati raggiungendo, occasionalmente, anche il 75% (19-22). Nel MMAS
l’incidenza di DE in pazienti diabetici, dopo un follow-up di 8,8 anni,
era di 50,7 nuovi casi per 1000 pazienti/anno rispetto al 25,9% della popolazione
generale (23). In un recente studio italiano l’incidenza di DE in pazienti
diabetici, dopo un follow-up di 2,8 anni, è risultata di 68 nuovi casi per
1000 pazienti/anno più del doppio di quella riportata nella popolazione
generale del MMAS (24). Frequentemente il diabete mellito è asintomatico
ed è stato stimato che il 33-50% dei pazienti affetti da diabete tipo II
non venga individuato (114).
Inoltre, poiché il diabete viene identificato mediamente dopo 4-7 anni dall’esordio
della malattia, molti pazienti al momento della diagnosi possono avere già
sviluppato complicanze della malattia (115).
Le complicanze microvascolari (retinopatia, nefropatia, neuropatia, alterazioni
delle arterie elicine) e macrovascolari (coronaropatia, vasculopatia periferica,
alterazioni delle arterie cerebrali, delle pudende e delle cavernose) tipiche
del diabete possono manifestarsi clinicamente con la comparsa della DE.
DeWire e collaboratori hanno evidenziato che nel 15% dei pazienti con DE
vengono riscontrati, per la prima volta, livelli glicemici a digiuno superiori
alla norma (4) e che nei soggetti con DE e glicemia normale, dopo esecuzione
di una curva da carico (OGTT), la prevalenza di diabete mellito non diagnosticato
è del 12,1%. Queste osservazioni evidenziano quanto sia importante, nei
soggetti con DE, eseguire un adeguato screening del metabolismo glucidico.
Nella pratica clinica per la diagnosi di diabete mellito raramente è necessaria
l’esecuzione della curva da carico (OGTT): il riscontro di una glicemia
> 200 mg/dl in presenza di sintomi tipici (poliuria, polidipsia, polifagia)
è considerata diagnostica per diabete. Se i sintomi sono dubbi o assenti,
per porre la diagnosi di diabete è necessario un riscontro di glicemia a
digiuno maggiore o uguale a 126 mg/dl in almeno due occasioni (116).
Se la glicemia a digiuno è inferiore a 110 mg/dl può essere escluso il diabete
mellito e si può consigliare di ripetere l’esame dopo circa tre anni (114).
Le indicazioni all’esecuzione della curva da carico orale di glucosio (75
mg di glucosio in acqua con misurazione della glicemia al tempo 0 e 120
min.) sono limitate a quei casi in cui i livelli glicemici a digiuno non
sono diagnostici (glicemia compresa tra 110-126 mg/dl), oppure esistono
condizioni che aumentano di molto il rischio di diabete come la familiarità
di primo grado fortemente positiva o nei pazienti obesi in cui sono presenti
ipertensione, una riduzione dei livelli di colesterolo HDL ed un aumento
dei TGL (S. Metabolica) (116). Due importanti studi multicentrici hanno
dimostrato chiaramente che, nei pazienti affetti da diabete, un buon controllo
metabolico riduce la comparsa di complicanze microvascolari (117,118) confermando
che le complicanze microvascolari del diabete sono conseguenti all’iperglicemia.
I fattori che intervengono nel determinare l’equilibrio glicemico sono molteplici:
attività fisica, dieta, stress, fenomeni intercorrenti e la sensibilità
alla terapia ipoglicemizzante orale e/o insulinica.
L’emoglobina glicata (HbA1c) è un prodotto di glicazione non enzimatica
la cui percentuale, rispetto alla emoglobina non glicata, si correla con
i livelli glicemici prevalenti nelle 6-8 settimane precedenti la sua misurazione.
Non essendo soggetto alle fluttuazioni diurne delle concentrazioni glucidiche
ed essendo correlato con la comparsa e progressione delle complicanze microvascolari
il dosaggio dell’HbA1c riveste un ruolo chiave nella valutazione dell’equilibrio
glicemico dei diabetici. Un recente studio ha dimostrato che ad ogni incremento
dell’1% dell’HbA1c corrisponde un incremento del rischio di sviluppare complicanze
microvascolari mentre ad ogni riduzione dell’1% corrisponde una riduzione
del 35% (118). Valori di HbA1c inferiori al 6% esprimono normali valori
glicemici nelle ultime 6-8 settimane, inferiori al 7% un buon controllo
farmacologico e maggiori all’8% suggeriscono una modificazione della terapia
ipoglicemizzante (119).
Nei diabetici tipo I, dove le oscillazioni glicemiche possono essere più
marcate, è consigliabile eseguire il dosaggio dell’HbA1c con frequenza trimestrale
mentre nei diabetici tipo II con frequenza semestrale. La DE nei pazienti
diabetici è prevalentemente sintomo di alterazioni macro e microvascolari
che possono aver interessato altri distretti corporei pertanto è indicato
determinare la presenza di complicanze della malattia come le vasculopatie
polidistrettuali, la nefropatia, la neuropatia e le alterazioni retiniche.
Nella valutazione della possibile presenza di vasculopatie polidistrettuali
nei pazienti diabetici affetti da DE è consigliabile eseguire, oltre alla
misurazione della pressione arteriosa e alla valutazione dei toni cardiaci
e dei polsi periferici, l’indice pressorio caviglia/braccio (Indice di Winsor)
e l’eco-color-Doppler dei vasi epiaortici e degli arti inferiori. Nei pazienti
con rischio cardiovascolare elevato (>20%) è inoltre consigliabile eseguire
un test ergometrico che permetterà di smascherare coronaropatie fino ad
allora misconosciute. In questi pazienti per valutare l’eventuale danno
renale è sufficiente richiedere il dosaggio dell’uremia e della creatininemia,
eseguire un esame urine e la determinazione della microalbuminuria. Infine,
essendo stato riscontrato che circa il 25-30% dei pazienti diabetici è affetto
da una neuropatia periferica e il 15% da una neuropatia autonomica, è consigliabile
eseguire la valutazione dei riflessi osteotendinei, della sensibilità palestesica
(biotesiometria) a livello periferico e penieno, richiedere le prove autonomiche
cardiovascolari e la valutazione della velocità di conduzione neuronale.
Conclusioni: La disfunzione erettile, oltre a comportare una riduzione nella stima in se stessi e alterare la qualità della vita dei pazienti e delle loro partner, rappresenta un sintomo, a volte d’esordio, di numerose patologie internistiche. La recente disponibilità di efficaci strumenti terapeutici ha favorito lo sviluppo di studi che hanno confermato la stretta connessione tra la fisiopatologia della DE e le patologie sistemiche acute e croniche. Sulla base di questi dati la DE, sottovalutata nella pratica clinica per arcaici pregiudizi che impediscono di fatto al paziente di svelare autonomamente il disagio e al medico di indagarlo, può rappresentare il dato clinico di partenza per la valutazione e prevenzione di malattie epidemiologicamente significative quali diabete mellito, arteriosclerosi, ipertensione arteriosa, dislipidemie, cardiopatia ischemica, neuropatie, ecc. fino ad allora misconosciute dal paziente. Il bagaglio culturale del medico deve prevedere la capacità di individuare le patologie che possono determinare DE per porre il quesito, qualora il paziente non l’avesse riferita spontaneamente, nel corso dell’anamnesi. Nel caso di una risposta affermativa il medico deve inoltre essere in grado di proporre un iter diagnostico specifico (Tab. VIII) che permetta di dare una spiegazione fisiopatologica precisa ed un adeguato approccio alle eventuali patologie sistemiche acute o croniche associate. In questa Consensus Conference si è concordato, con le diverse competenze specialistiche coinvolte nella diagnostica della DE, un approccio diagnostico clinico-strumentale alla DE che permetta di individuare patologie sistemiche misconosciute comportando da un lato un miglioramento della prognosi della malattia e dall’altro di ridurre spontaneamente o con terapia specifica il sintomo disfunzione erettile.
C.
Foresta*
N. Caretta*
A. Aversa**
C. Bettocchi°
G. Corona°°
S. Mariani°°°
M. Rossato*
*
Centre for the Cryopreservation of Male Gametes - Department of Medical
and Surgical Sciences - University of Padua
** Department of Internal Medicine – “Tor Vergata” University, Rome
° Chair of Urology – Bari University General Hospital
°° Andrology unit – Department of Clinical Physiopathology – University
of Florence
°°° Department of Medical Physiopathology “La Sapienza” University, Rome
