Principali aspetti epidemiologici e diagnostici

HCV è un virus RNA caratterizzato da regioni strutturali (E1, E2 ed NS1) situate alla estremità 5’ e codificanti le proteine del core e dell’envelope e regioni non strutturali (NS2, ns3, NS4 ed NS5) situate all’estremità 3’ implicate nella replicazione virale e nella lisi delle cellule infette.

Il virus HCV è estremamente eterogeneo presentando un alto tasso di mutazioni nella regione ipervariabile della E2. Di esso sono noti sei genotipi, alcuni dei quali suddivisi in sottotipi. Il genotipo 1 è il più diffuso nei paesi occidentali e quindi in Italia (oltre il 50% dei casi). La serie di mutazioni (compreso la mutazione di un solo aminoacido) giustifica il concetto di quasispecies, che esprime la estrema variabilità gnomica del virus, base molecolare importante per la mancata eradicazione e quindi la cronicizzazione. L’infezione da HCV è diffusa in tutto il mondo e la sua prevalenza oscilla dal 1.5% negli USA al 6-7% nell’Africa e Sud-Est Asiatico. I principali fattori di rischio per l’infezione da HCV sono:

-Stato attivo di tossicodipendenza
- Uso tatuaggi
- Trapianto di Organo
- Trasfusione di sangue infetto
- Cure odontoiatriche
- Esposizione accidentale a sangue infetto
- Rapporti sessuali (più raramente), studi epidemiologici USA avrebbero assegnato a tale via di trasmissione un rischio non superiore al 3%.

L’infezione da HCV ha una tendenza alla cronicizzazione molto più elevata delle infezioni da HBV ed il suo periodo di incubazione varia da 6 a 12 settimane. Quasi sempre le forme acute sono asintomatiche: in oltre il 90% dei casi l’infezione primaria decorre in modo asintomatico. La diagnosi è possibile con la ricerca degli anticorpi anti-HCV (AbHCV) con metodo immunoenzimatico (Elisa) dopo almeno 7-8 settimane dal contagio. Considerando il relativo ritardo della comparsa di tali anticorpi, una diagnosi più precoce, nei casi di sospetto, può essere affidata alla ricerca del HCV RNA mediante metodiche di amplificazione genica. Nelle forme acute che tendono alla risoluzione spontanea l’HCV RNA tende a scomparire, mentre persistono gli anti HCV che però non sono neutralizzanti. La storia naturale dell’infezione da HCV prevede tre possibili pattern:

- Nel 20-25% dei casi, guarigione completa con normalizzazione delle transaminasi, scomparsa dell’HCV RNA e, più tardivamente, scomparsa degli anticorpanti-HCV.
- Cronicizzazione dell’infezione (60-70% dei casi) con uno sviluppo più o meno rapido dell’epatite cronica (ALT elevate e livelli più o meno elevati di HCV RNA).

Grado di cronicizzazione: correlazioni con ALT ed attività istologica

La trasformazione dell’epatite cronica in cirrosi determina una serie di segni clinici che sono comuni ad altri casi di cirrosi. Le cause, inoltre, del passaggio delle epatiti croniche HCV in epatocarcinoma (HCC), mediato o meno dallo stato di cirrosi, non sono del tutto note. Particolare rilievo è stato assegnato al possibile ruolo carcinogenetico del virus e, in base a recenti modelli murini, allo squilibrio tra la funzione dei geni proapoptotici (fas) ed anti-apoptotici (bcl 2): una overexpression dei geni bcl 2 sembra esercitare un ruolo importante nell’induzione della carcinogenensi.

Note di terapia

L’IFN-alfa rappresenta il trattamento di elezione nella terapia delle epatiti croniche HCV. Studi di metanalisi hanno dimostrato che il trattamento migliore, in genere, prevede una dose di 6 milioni di unità (MU) tre volte alla settimana per 12 mesi e che la dose iniziale deve essere fatta quotidianamente. L’attività dell’IFN è correlata alla sua azione antivirale (eliminazione delle cellule infette) e soprattutto immunomodulante (induzione dell’espressione delle molecole HLA di I classe, potenziamento dell’immunità innata quale i macrofagi ed i linfociti natural killer). Non esistono sicuri fattori predittivi di risposta alla terapia interferonica ma sono favorevolmente correlati ad una miglior risposta le seguenti variabili:

- giovane età
- sesso femminile
- basso peso corporeo
- assenza di cirrosi
- breve durata della malattia

Non bisogna escludere, comunque, le caratteristiche della risposta immune del paziente. Accanto a queste variabili generali un importante ruolo svolge il genotipo del virus: il genotipo 1 è il più resistente al trattamento con IFN-alfa rispetto al genotipo 3 e 2. Altra variabile considerata è la carica virale (viral load) pretrattamento. Lo studio della cinetica del virus HCV non ha ancora ottenuto significativi progressi e non è ancora possibile disegnare modelli replicativi così come nelle infezioni da HIV. Tuttavia alcuni studi sottolineano che una rapida diminuzione della carica virale dopo i primi tempi di terapia sia correlata ad un maggiore successo.

Altro importante ruolo sarebbe svolto dal nuovo tipo di IFN peghilato che permette con una somministrazione settimanale non solo una migliore compliance ma una costante e continua attività antivirale. Infatti una delle maggiori problematiche legate all’uso degli IFNs classici è la perdita di una continua attività antivirale che potrebbe consentire una dinamica di replicazione particolare in un virus che tende ad invadere anche cellule non epatiche. Un notevole successo ed efficacia ha riportato l’associazione dell’IN alla ribavirina. Tale associazione permette un tasso di risposta di circa l’80% nei soggetti in precedenza non responder mentre nei pazienti naive (cioè mai trattati) dopo 48 settimane si può ottenere una percentuale di risposta molto più alta (circa il 60%) rispetto al solo IFN. Secondo linee di evidenza provenienti da alcuni studi, tale associazione potenzierebbe l’attività immunomodulante dell’IFN, in particolare sembra che agirebbe più spiccatamente sull’attività dei linfociti CTL (O. Perrella, dati non pubblicati). Altri studi hanno suggerito l’associazione di IFN+ribavirina+amantadina, ma sono necessari trias controllati per documentare una reale superiorità di questa combinazione. Le principali conoscenze della risposta immune in corso di epatite cronica HCV ed i progressi della immunologia di base lasciano supporre il prossimo uso di alcune citochine quali opzioni terapeutiche.

La base molecolare di tale strategia sarebbe associata alla modulazione del processo infiammatorio promosso da uno stato immune intraepatico di tipo Th1. Un recente trial (Gastroenterology, Nelson et al., 2000)) ha sperimentato l’uso della IL-10 in pazienti HCV con elevato indice di fibrosi. Secondo i dati preliminari del trial l’uso di questa citochina riduceva il grado di fibrosi e migliorava altri indici di necro-infiammazione. Tuttavia sembra ancora prematuro l’uso diffuso di terapie immunomodulanti, sia perché il processo immunopatogenetico non è completamente noto, sia perché la manipolazione del sistema immune deve essere guidata da conoscenze ancora maggiori dell’immunologia di base.

Immunopatogenesi

L’infezione da virus HCV evolve, in modo significativo, verso l’epatite cronica, la cirrosi epatica ed infine, anche senza il passaggio in cirrosi, talora in epatocarcinoma. La storia naturale di questa infezione e le crescenti informazioni sui meccanismi della risposta immune suggeriscono che nei meccanismi condizionanti la progressione un ruolo importante sia esercitato dalla immunità cellulare. Tale partecipazione avrebbe una duplica valenza legata sia alla incapacità dell’ospite di generare un efficiente clearance virale sia all’interferenza del virus con la funzione della risposta immune. Un target del virus C è rappresentato, oltre che dagli epatociti, anche dai linfociti B e questo rende conto del coinvolgimento del virus C nella genesi delle malattie linfoproliferative ed autoimmuni: rimane comunque ancora oscuro il meccanismo di ingresso del virus nella cellula, un secondo recettore è stato ipotizzato per la internalizzazione del segnale. Il ruolo del sistema immune nella limitazione e clearance delle infezioni virali è rappresentato da una sorta di equilibrio tra i fenomeni che inducono l’attivazione e quelli che ne determinano la conclusione. A questa regolazione partecipano diversi componenti del sistema immune che si basano sia sul coordinato intervento dei linfociti sia sulla elaborazione di diverse citochine. Queste, in base alla loro espressione Th1 o Th2, determinata sia dalla quantità di antigene, sia dal background presenti nel “microenvironment” circostante, possono determinare spesso un’evoluzione diversa della malattia. Questa base molecolare caratterizza il tessuto infetto dal virus e nelle cui cellule si realizza una più o meno intensa replicazione virale. Uno dei più intriganti ed affascinanti problemi della immunopatogenesi delle epatiti croniche da HCV è il pattern citochinico che può condizionare la progressione della malattia epatica. Un pattern iniziale energico di tipo Th1 sarebbe maggiormente associato ad una guarigione della infezione da virus C, mentre un’iniziale espansione della risposta immune polarizzata in senso Th2 favorirebbe una cronicizzazione della malattia. In corso dell’infezione, il virus libera antigeni virali che attivano sia i B linfociti sa i T linfociti che producono sostanze che avviano non solo le clearance virale ma possono danneggiare il tessuto coinvolto quando il processo infiammatorio è prolungato. Questo determina un quadro immunopatologico in cui la malattia può essere sostenuta dalla stessa risposta immune. Ad esempio l’infezione da virus C elicita una risposta di tipo Th1 che, se non riesce ad eradicare il virus ne permette una possibile mutazione determinando una nuova risposta Th1 perpetuando il processo infiammatorio e, quindi, il danno tissutale (fenomeno dell’escape immunologico) Figura 1.

Studi immunologici su tessuto epatico hanno confermato che una vigorosa risposta Th1 di tipo persistente condiziona l’evoluzione della malattia cronica. La persistente formazione di nuove varianti virali stimola come neoantigene il sistema immune e condiziona un meccanismo immune cronico. Un altro possibile meccanismo di persistenza del virus potrebbe essere l’induzione del meccanismo di energia ed apoptosi dei linfociti T: il virus C, attraverso la produzione di un microambiente immune caratterizzato da citochine Th2, potrebbe contribuire alla energia dei linfociti mediante la mancata espressione dei co-segnali. Nell’ambito della risposta immune, il virus C può pertanto agire a diversi livelli:

- Risposta umorale
- Risposta linfocitaria HLA 1 classe
- Risposta linfociatria HLA II classe

Studi sperimentali su modelli animali (scimpanzé) hanno evidenziato che nel corso dell’infezione sono realmente prodotti anticorpi neutralizzanti ma essi non riescono a fronteggiare le continue mutazioni che subisce il virus. L’inefficacia degli anticorpi neutralizzanti è stata confermata anche da recenti ricerche sugli epitomi E2. In conclusione, ancora molti punti oscuri restano sulla immunopatogenesi delle epatiti croniche HCV in cui un balance tra risposta immune Th1 e Th2 e soprattutto una corretta interazione tra i network che regolano la risposta immune condizionano la storia naturale dell’infezione. Diversamente che dalle epatiti croniche HBC, ove il ruolo della immunità è chiaramente correlato alla storia della malattia nelle epatiti (restano da chiarire diversi interrogativi).

Oreste Perrella
VII Divisione di Malattie Infettive ed Immunologia
Azienda Ospedaliera “D. Cotugno”
Napoli