Ettore Jorio

Un welfare che cambia

Il sistema della salute nel nostro Paese ha vissuto, negli ultimi decenni, una serie di riforme strutturali1 che ne hanno profondamente modificato l’organizzazione ed il funzionamento e, quindi, per molti versi stravolto i primitivi principi istituzionali del Servizio Sanitario Nazionale, di ispirazione tipicamente pubblicistica.
Tutte le trasformazioni intervenute - alcune delle quali sono da considerare rivoluzionarie quanto alla introduzione di principi di contenuto fortemente privatistico2 - vanno comunque inquadrate in quell’ampio dibattito riformatore, ovunque instauratosi, sul progetto di ridefinizione del sistema del Welfare, dibattito che sta impegnando la Società occidentale nelle sua interezza ed ad ogni livello rappresentativo della società civile. L’attuale Stato Sociale, che ha raggiunto il suo attuale standard grazie alle numerose battaglie sostenute complessivamente per i diritti civili, ha conseguito importanti conquiste e raggiunto significativi traguardi nella tutela dei diritti fondamentali dell’uomo e della persona. Nel suo tentativo di voler assicurare a tutti i cittadini “livelli essenziali di reddito, di assistenza e servizi” ha, però, generato una crescita esponenziale ed incontrollabile del deficit pubblico. Uno Stato Sociale che si è rilevato in tutto l’Occidente eccessivamente costoso ed irrigidito nei suoi contorti meccanismi burocratici, che lo hanno reso sempre più lento ed insufficiente, e proprio per tutto questo molto esposto a fenomeni di spudorata corruzione a tutti i livelli. L’improrogabile bisogno, quindi, di dover ridurre il deficit pubblico accumulato nel corso degli anni (la soglia imposta agli Stati membri della Unione Europea dal trattato di Maastricht era del 3% del PIL) ha notevolmente inciso sulle scelte politiche nazionali effettuate negli anni ‘80 e ‘90. Tali scelte, indirizzate a contenere la spesa pubblica attraverso la politica dei tagli, hanno lasciato al privato, riconosciuto “più imprenditore” del Pubblico (aggiungiamo: sarebbe stato davvero un guaio se il pubblico fosse stato più imprenditore del privato!) la gestione di ampi settori del panorama economico.
Tutto ciò ha messo a rischio le garanzie acquisite dai soggetti bisognosi della società civile e determinato il venir meno del rispetto del principio della solidarietà3 nei confronti delle classi più deboli, che sono sempre di più facilmente individuabili nei circuiti metropolitani, in nome della costituzione di uno stato liberale fondato più “sul rischio” che “sulle garanzie”.4 La necessità di provvedere ad una radicale riforma del Welfare, e con essa la difficoltà di ridefinire i livelli di assistenza minima da garantire a tutti, è sotto gli occhi di tutti noi. Non facili: l’iniziativa politica, la formulazione delle proposte, i percorsi, le decisioni; quasi impossibile il consenso della gente ad ogni livello sulle scelte operate e sui cambiamenti eventualmente introdotti! Tutti problemi questi che affliggono ed affliggeranno nell’itinerario riformatore i protagonisti della politica ed i rappresentanti delle parti sociali, chiamati rispettivamente a proporre ed a condividere, nella logica della “concertazione”, l’ipotesi di cambiamento dello Stato sociale. Una cosa è certa: la riforma s’ha da fare!
Ma essa non potrà certamente prevedere rinunce a diritti fondamentali acquisiti, anche se dovrà drasticamente separare il sistema dalla logica tipicamente assistenzialista dello Stato “balia” dalla culla alla tomba. Uno Stato che ha fin qui garantito e garantisce interventi inefficienti ed inefficaci e che, così facendo, continua a mettere a rischio la possibilità nel futuro di poter assicurare i diritti sociali e con essi la soddisfazione dei bisogni di assistenza “primaria” e di previdenza. In tema di dibattito sulla Salute, diritto questo certamente assoluto e, quindi, indissolubilmente legato ai principi di eguaglianza e di libertà5 , per come riconosciuto dall’articolo 32 della Carta Costituzionale, è da sottolineare che nessun sistema organizzato al mondo, liberista ovvero universalista che sia, è riuscito a fornire una risposta concreta in grado di saper conciliare i principi etici con quelli economici. Il dibattito politico è sempre più concentrato ed imperniato su questa sfida. Esso ha oramai abbandonato le posizioni ideologiche rigide, preconcette ed incapaci di fornire soluzioni esaurienti alle continue sollecitazioni provenienti dalla società civile.
Un dibattito questo che, così facendo, ha finito per individuare prospettive che, seppur largamente differenziate, sono tutte protese ad una decisa e sensibile riorganizzazione del Welfare State, nel senso di volerlo orientare “all’eguaglianza delle opportunità e non all’eguaglianza dei risultati”.6 Tale orientamento è destinato ad assicurare a tutti cittadini un livello minimo di assistenza ed al tempo stesso incoraggiare la responsabilità individuale e collettiva, interrompendo così la logica della politica eccessivamente garantista fino ad oggi perseguita da tutti i governi. L’Italia ha scelto in particolare di mantenere fede al principio della “solidarietà sociale”. Con ciò ha ritenuto di dover ritenersi garante della soddisfazione di certi bisogni di Salute attraverso il sistema pubblico, ma nel contempo di dover introdurre regole “giudicate necessarie per aumentare il livello di efficienza nell’impiego delle risorse e di responsabilizzazione dei diversi attori sul rapporto risultati–risorse”.7
La riforma sanitaria del 1992, definita e per certi aspetti riscritta con il provvedimento di razionalizzazione del 1999 (cd. decreto Bindi), ha trasformato le unità sanitarie locali in aziende, introducendo i più rigidi principi manageriali, tipici delle gestioni private, all’interno di un sistema che rimane pubblico, in aderenza e salvaguardia dell’irrinunciabile principio universalistico.
La politica riformistica italiana sembra dunque consapevole del problema che la definizione di un nuovo modello di sanità non può solo tener conto dei problemi di contenimento della spesa e, quindi, operare unicamente in termini di “razionalizzazioni economiche gestionali”8 con il rischio di ledere un diritto acquisito e, pertanto, consolidato in capo al soggetto che lo esercita, ma deve soprattutto intervenire per correggere quelle “anomalie” di funzionamento determinate il più delle volte dalla responsabilità di entrambi i protagonisti del mercato della Salute: di chi gestisce l’offerta e di chi rappresenta la domanda ed usufruisce del servizio. Il dibattito che ha fin qui preceduto ed accompagnato le riforme nei suoi diversi iter formativi riguarda, infatti, gli aspetti sostanziali della competenza e delle responsabilità.
Su tali aspetti lo Stato viene a trovarsi in stretto regime concorrenziale per quanto attiene i temi della solidarietà sociale e del Welfare, ciò in quanto le relative competenze vengono rivendicate dalle Regioni, più decise ad acquisire un ruolo sempre più consistente ed autonomo nell’esercizio del potere legislativo, amministrativo e finanziario, finora detenuti ed esercitati in regime di quasi esclusività dall’autorità centrale. Tale instradamento accomuna la politica italiana a quella europea, dove gli Stati nazionali - allo scopo di far fronte al dilagare dei deficit pubblici attraverso un più efficace ed incisivo controllo della spesa sanitaria - sollevano il bilancio statale dall’onere di costituire e rappresentare “la fonte primaria per il finanziamento della sicurezza sociale”9 , rinviando a livelli inferiori di governo le responsabilità di reperire i fondi con i quali dare attuazione alle politiche nazionali in materia di Salute.

In Europa

L’ondata riformistica che negli anni ‘90 ha interessato l’Europa ha sostanzialmente promosso “un riavvicinamento anzitutto tra Stato e mercato, fra controlli centrali pubblici e aumento dei decentramenti, delle mutualità e delle libertà di scelta degli utenti (specie degli utenti che possono spendere del proprio)”.10
La Gran Bretagna è il paese che ha indicato la strada del Welfare attraverso l’introduzione di un sistema sanitario “a finanziamento tributario pubblico e destinazione universalistica”.11 La riforma approvata nel 1991 aveva previsto ed istituito un più incisivo decentramento, ma soprattutto l’introduzione di procedure di mercato e di quasi-mercato, operando una distinzione tra “compratori pubblici” per conto dell’utenza (providers) e fornitori sia pubblici che privati “accreditati” (producers), tra i quali soggetti veniva stipulato il contratto di acquisto di beni ovvero servizi, destinati alla salute della gente, in stretta aderenza ai criteri costo-efficacia e costo-efficienza (costo–utilità).12
La riforma laburista del 1999, pur mantenendo la distinzione tra acquirenti e produttori, ha invece fatto un passo indietro. Ha abolito la concorrenza tra fornitori per evitare il prevalere di un rigido sistema di mercato che rischiava di puntare più sul contenimento delle spese che sulla qualità del servizio.
Quanto al decentramento, la riforma del ’91 aveva lasciato le principali competenze di programmazione ed indirizzo a livello centrale, rimettendo alle autorità di “periferia” la sola responsabilità dei risultati, senza con questo trasferire loro alcun potere decisionale. La riforma di Blair del ’99 ha, invece, previsto un coinvolgimento più attivo delle autorità locali nella fase di programmazione, escludendo così ogni intervento centralizzato nell’impiego delle risorse, queste ultime gestite in autonomia e diretta responsabilità dei fornitori dei servizi, denominati “Primary Care Groups”, che garantiscono la gestione dell’assistenza sanitaria di base, e “Primary Care Trusts”, che invece sono aziende produttrici di servizi.13

La Francia, a partire dagli inizi degli anni ’90, ha dato impulso al suo iter riformatore dell’organizzazione della Salute. Già con la legge del 31 luglio 1991, n. 91-748, da subito modificata con la legge n. 91-1406 dello stesso anno, l’allora governo in carica aveva tentato di introdurre alcuni strumenti normativi in grado soprattutto di evitare i guasti derivanti dall’esasperato accentramento sanitario e, quindi, di sottrarre all’Ospedale quel protagonismo esagerato, dallo stesso interpretato nel processo storico di erogazione dei servizi sanitari e, con questo, di assegnare alle strutture territoriali un ruolo più incisivo.
Con l’approvazione di una serie di leggi14 , avvenuta a cavallo degli anni ‘95/97, il governo Juppé ha esperito il tentativo di rimediare alla crescita smisurata della spesa pubblica in materia di sicurezza sociale. Tali leggi hanno introdotto delle particolari misure che – da una parte - tendono ad accrescere il controllo politico centrale sulla spesa sanitaria e – dall’altra – ad incrementare, mediante trasferimento dal centro, le competenze delle grandi casse mutue nazionali e degli ospedali.15 Interessanti, poi, sono state le novità introdotte dalle “ordonnance” nn. 96-344 e 96-346 del 24 aprile 1996 in tema di riforma dell’organizzazione del sistema sanitario e di quello ospedaliero pubblico, nonché d’introduzione a pieno titolo dell’accreditamento.
Quest’ultimo istituto è stato individuato dal legislatore francese come strumento giuridico indispensabile alla sopravvivenza economica e funzionale delle “aziende sanitarie”16 e, nel contempo, utile a garantire condizioni e risultati di alta qualità nella produzione ed erogazione dei servizi sanitari. A tale istituto, seppur non assimilabile ad un atto giuridico in quanto non comporta effetti giuridici diretti, viene dedicato ovunque un grande interesse da parte della dottrina. Esso viene definito dalla norma francese e condiviso dall’attenta scuola giuridico-amministrativa d’oltralpe: “L’accréditation est une procédure d’évaluation externe à un établissement de santé, effectuée par des professionnels, indépendante de l’établissement et de ses organismes de tutelle, concernant l’ensemble de son fonctionnement e de ses pratiques. Elle vise à s’assurer que les conditions de sécurité et de qualité des soins et de la prise en charge du patient sont réunies ”.

La Germania17 possiede il sistema sanitario più datato d’Europa ed, in quanto tale, presenta la struttura istituzionale più tradizionale. Lo Stato governa “dall’alto” il sistema, nel senso che si limita a dettare le regole entro le quali i protagonisti devono, poi, svolgere i loro peculiari ruoli istituzionali.18 Il potere centrale non è pertanto responsabilizzato nella ricerca della risorse finanziarie, né tanto meno risulta giuridicamente “proprietario” delle aziende di produzione dei servizi sanitari e, quindi, non direttamente titolare dell’offerta di Salute. Il sistema è, infatti, tutto costruito sulle casse di previdenza sociale obbligatorie, che sono largamente diffuse sul territorio nazionale.
Esso opera su base regionale, adottando uno schema di ispirazione federalista, seppure in presenza di numerosi (forse troppi!) protagonisti istituzionali (i Länder, le casse di previdenza, i produttori di servizi ospedalieri, i medici con rapporto convenzionale, il settore sociale). Tali protagonisti generano troppo spesso tra loro conflittualità, anche di tipo ideologico, che generano lentezza nel sistema, conflitti questi il più delle volte difficilmente sanabili, considerato il loro ruolo paritario nel processo di decisione e l’assenza di un coordinamento istituzionalizzato. Il sistema tedesco è stato fino ad oggi il “sistema della salute” in Europa con maggiori disponibilità finanziarie, grazie anche al maggior reddito pro capite prodotto negli scorsi anni.
Oggi con le prime difficoltà congiunturali, si evidenziano in esso dei seri problemi di funzionamento delle strutture aziendali erogatrici dei servizi, le quali stentano più del dovuto ad accettare la logica della responsabilizzazione e della managerialità. Del resto l’organizzazione attuale del sistema non facilita l’unitarietà dell’intervento, data una rigida determinazione dei ruoli degli interpreti istituzionali, forse troppo impegnati nei loro “prevalenti” compiti di istituzioni finanziarie.19

L’Olanda ha realizzato, a partire dal lontano 1987, una organizzazione della Salute in cui viene valorizzato il sistema misto pubblico-privato. Con questo mix si è venuta a realizzare, da una parte, un rafforzamento del ruolo di controllo e di perequazione del Governo, dall’altra, si è sottolineata la libertà degli utenti, non coperti da assicurazione pubblica per le malattie, di poter scegliere una assicurazione privata “integrativa”, cui obbligatoriamente “assicurarsi” a proprie spese. Agli indigenti viene, però, garantita a carico esclusivo dello Stato l’universalità delle prestazioni sanitarie. Tale modello, considerato alternativo a quello inglese (che è stato per tanto tempo l’esempio cui riferirsi!), sta riscuotendo un notevole successo e mietendo vasti consensi soprattutto in Italia (la regione Lombardia in particolare vi fa esplicito riferimento anche nei propri provvedimenti!). Successo riteniamo meritato per aver saputo saggiamente coniugare, in modo graduale ma deciso, il sistema pubblico con quello privato mutualistico (non profit) e privato assicurativo (profit). L’ideazione, prima, ed una ordinata attuazione di tale sistema ha consentito, poi, di realizzare l’atteso contenimento della spesa, senza con questo svalutare il livello delle prestazioni da un punto di vista quali-quantitativo.20

La Svezia ha vissuto la esperienza riformistica orientando il processo di cambiamento del sistema alla “valorizzazione di un modello organizzativo che a livello territoriale fa capo ad autorità di dimensioni regionali, trasformando le contee da centri di decentramento amministrativo a unità di decentramento decisionale”.21 L’iter della riforma è però rallentato dalla contraddizione ideologica che emerge da voler mantenere un sistema rigorosamente pubblico ed universalista e, nello stesso tempo, di dover realizzare la riforma dello stesso in senso meramente aziendale. Nonostante tali difficoltà il processo riformatore sta compiendo i suoi passi e, quindi, attuando la netta separazione tra la responsabilità del finanziamento degli interventi, affidata ad unità di acquisto, e le responsabilità di gestione delle strutture che garantiscono l’offerta dei servizi, dotate della necessaria autonomia; strutture rispetto alle quali l’utente gode ovviamente della “libera scelta”. Il modello svedese risulta interessante nel suo complesso, ma soprattutto per il protagonismo istituzionale affidato, nel processo di riorganizzazione del sistema della Salute, ai livelli amministrativi più decentrati: le contee, che si sono viste attribuire la responsabilità del contenimento delle spese e della razionalizzazione dell’offerta socio sanitaria.22

La Spagna23 ha vissuto di recente la sua esperienza riformistica, riforma che sotto certi aspetti è molto analoga a quella italiana per le scelte effettuate in favore dell’affidamento del processo di razionalizzazione ed aziendalizzazione24 della Salute in favore delle cosiddette “comunità autonome”, in cui il Paese è territorialmente ripartito. Questo processo di decentramento non è però identico su tutto il territorio nazionale in quanto solo sette25 (su diciassette) delle comunità autonome (nelle quali vive il 62% della popolazione totale) hanno il potere di programmazione, organizzazione e gestione del sistema della Salute. Alle restanti dieci compete, invece, soltanto la fase di programmazione locale, “residuando” la gestione ed il finanziamento a livello di autorità centrale. Il notevole livello di autonomia riconosciuto ad alcune comunità (esempio alla Catalogna) ha determinato che queste potessero accelerare il processo riformistico nel territorio di propria competenza, anticipando così anche il governo centrale nel realizzare il percorso di aziendalizzazione e con esso la cd. “concorrenza amministrata”.26 Le scelte politiche operate dal governo spagnolo in tema di Salute hanno fatto emergere – seppur all’interno di un percorso comune che porta verso la piena responsabilizzazione dei livelli amministrativi intermedi, per quanto riguarda il reperimento delle risorse e la gestione – differenze sostanziali e, quindi, di risultati non omogenei sul territorio. Tali differenze hanno creato tante discriminazioni tra la gente che sono state causa di relazioni conflittuali tra lo Stato e le regioni e tra regioni stesse. Conflitti tanto esasperati che solo ad una successiva fase di realizzazione della riforma potrà essere demandato il compito di appianarli!27

Il Belgio sta vivendo dal 1995 28 una continua evoluzione normativa in materia sanitaria, percorso normativo iniziato due anni dopo il completamento del quadro delle norme che ha definito lo Stato federale, completatosi appunto nel 1993. Nel decennio che ci precede sono stati perseguiti dal legislatore centrale e di periferia precisi obiettivi in tema di riorganizzazione della Salute29 (esempio: riduzione dell’offerta sanitaria ospedaliera con la contemporanea individuazione e creazione di servizi alternativi al ricovero). Atti legislativi adottati, di contenuto fortemente innovativo, dunque, intesi ad intervenire radicalmente sul sistema preesistente attraverso riforme di tipo strutturale e gestionale.
Quanto a quest’ultimo obiettivo è stato realizzato un sensibile cambiamento del sistema di finanziamento, introducendo metodologie di budget per ogni attività e la creazione di apposite strutture di concertazione tra i vari attori protagonisti che interagiscono nella gestione dell’intero comparto socio-sanitario. Quanto alle competenze in materia legislativa, spetta allo Stato federale fissare i principi generali della politica sanitaria e determinare i criteri e le regole di base per la programmazione, nonché quelli relativi alla gestione, al finanziamento delle infrastrutture ed alla destinazione degli avanzi ovvero alla copertura dei disavanzi prodotti dagli ospedali pubblici. Alla più recente e prossima regolamentazione, nonché agli esiti della sfida instauratasi tra sistema pubblico e sistema ospedaliero privato, il compito di superare le difficoltà economiche e di scegliere definitivamente tra le diverse alternative giuridiche.
Quanto a queste ultime si è provveduto a rimettere in discussione sia la regolamentazione dell’intero sistema che l’assetto istituzionale, processo di revisione, questo, sollecitato dai bisogni socio assistenziali espressi politicamente dalle “differenze linguistiche” e dalla storica competizione tra il sistema ospedaliero privato e quello pubblico, minoritario da sempre rispetto al primo.

L’Ungheria è uno degli esempi più interessanti di quei paesi che, seppur provenienti da una cultura ed un sistema di tipo socialista, sta facendo grandi sforzi per adeguare le proprie regole e la propria economia a quelle più tipicamente occidentali, allo scopo soprattutto di consentire e velocizzare il suo meritato ingresso nell’Unione Europea e, quindi, di poter affrontare più complessivamente la sfida della globalizzazione del mercato. In materia di Salute, il percorso riformatore ungherese ha preso il via nel 1990 ed è proseguito con gradualità sino ad oggi, registrando però delle lentezze ed indecisioni causate forse da quel retaggio culturale, diffuso sia “a monte” (protagonisti della politica) che “a valle” (l’utenza), che rende difficile ai Paesi dell’Est la svolta “capitalista” del sistema socio-assistenziale. L’attuale sistema sanitario ungherese30 è fondato sulla assicurazione sociale, quindi una assicurazione indipendente obbligatoria per tutti.
I costi del servizio vengono, pertanto, in gran parte sopportati dall’utenza, attraverso la contribuzione versata, e di guisa ripartiti in favore degli operatori istituzionali individuati dal legislatore, competenti per gli investimenti, e del Fondo Nazionale, che finanzia le spese di funzionamento. L’organizzazione della Salute ungherese è imperniata sulla gestione pubblica affidata allo Stato ed alle amministrazioni locali.
Entrambi inconsapevolmente contribuiscono, con le loro regole di vecchia macchina burocratica e le loro “abitudini” non in linea con nuovi bisogni dell’utenza, alla inefficienza del servizio ed alla inefficacia di gran parte delle prestazioni. Le prestazioni sanitarie vengono garantite all’utenza dalle istituzioni pubbliche locali, da soggetti privati autonomi e dalle strutture private “accreditate”, queste ultime di recente introduzione nel sistema. Sulla spinta della nuova domanda di Salute, favorita da una maggiore sensibilità degli attuali protagonisti della politica che hanno il dovere di traghettare questo importante Paese in Europa, sono in avanzato processo di riforma le nuove regole del sistema. Un processo che senza dubbio vedrà codificata e, quindi, instaurata in Ungheria quella “sana competizione” tra pubblico e privato anche nella gestione della Salute della gente.

Oltre Oceano

Alcune esperienze extracomunitarie meritano di essere analizzate in questa sede seppur in termini molto sommari, rinviando ovviamente ad elaborati successivi (che ci promettiamo di definire) una più attenta comparazione con i sistemi europei appena enunciati e con quelli d’oltre oceano di cui accenneremo.
Le esperienze che qui tratteremo riguardano tre grandi paesi: il Canada, il Brasile e la Nuova Zelanda. Le abbiamo individuate per tre ordini di motivi:
- il Canada in quanto da sempre costituisce per il nostro Paese un modello di organizzazione pubblica cui fare riferimento;
- il Brasile in quanto da sempre costituisce per il nostro Paese una modello di organizzazione pubblica cui fare riferimento (ma che rappresenta un Paese con una ottima formazione professionale medica!).
- La Nuova Zelanda in quanto rappresenta un modello di sistema sanitario da imitare, quanto all’efficienza ed all’efficacia.

Il Canada, già dalla fine degli anni ’40, aveva affidato la realizzazione dei progetti di riforma del sistema sanitario alle province. Negli anni ‘60 decise di adottare a modello nazionale quello attuato dalla provincia di Saskatchewan e contemporaneamente di coinvolgere il governo federale nel finanziamento dei sistemi sanitari provinciali, i cui costi di mantenimento erano andati via via aumentando. Nel corso degli anni ‘80 e ’90 si è andato acuendo un conflitto tra il potere centrale e le province autonome.
Le motivazioni del conflitto istituzionale erano e sono così sintetizzabili:
- il governo federale impone alle province il rispetto dei principi universalistici31 del servizio sanitario, in base ai quali ogni cittadino, indipendentemente dal territorio di appartenenza, ha la possibilità di poter godere delle prestazioni per la propria Salute con la medesima tipologia di copertura assicurativa;
- il governo tende a ridimensionare i trasferimenti finanziari in favore dei governi provinciali;
- i governi provinciali, essendo i diretti responsabili della gestione ed organizzazione dei loro sistemi della Salute, si sentono legittimati a non rispettare le regole nazionali, non avendo la necessaria copertura finanziaria, e quindi tendono ad erogare prestazioni differenziate in favore dei propri cittadini.
Da qui una sfida al governo centrale nella ricerca della soluzione: “come combinare (far conciliare) negli anni futuri il decentramento fiscale con l’accentramento politico, ossia come far rispettare norme nazionali per i programmi sociali riducendo al contempo i contributi finanziari a tali programmi”.32 Il sistema prescelto da nove delle dieci province canadesi, per il miglior funzionamento dei propri sistemi sanitari, è quello di averne regionalizzato la gestione. Ogni provincia ha però adottato, entro i limiti fissati dal governo centrale, una propria organizzazione strutturale cui affidare la efficienza e la economicità dei propri servizi di Salute. Tra tutti i modelli realizzati si ritiene in questa sede di identificarne due, di per sé rappresentativi anche degli altri: il modello organizzato a tre livelli e quello organizzato a due livelli. Premettendo che in entrambi i “sistemi organizzati” le principali responsabilità, ovverosia quelle di primo livello, che riguardano per l’appunto la gestione del sistema, vengono assegnate al Ministero provinciale di sanità, è utile in questa sede accennare ai livelli residuali delle due tipologie selezionate: - nel metodo a tre livelli vengono individuate due ulteriori strutture che completano il circuito organizzativo: un livello regionale ed uno locale di comunità. Quindi un sistema composto da una struttura piramidale con il Ministero al vertice, le strutture regionali come fase intermedia, fino ad arrivare ai livelli locali, dotati anch’essi di una amministrazione ma che spesso svolgono funzioni meramente consultive. In questa tipologia, il governo regionale è responsabile della distribuzione delle risorse, del coordinamento dei servizi, dell’analisi dei bisogni e della valutazione dei risultati.
Le province che hanno adottato questo modello sono: l’Alberta, la Nuova Scozia ed il Manitoba; - nel metodo a due livelli rimane invece, al di sotto del livello ministeriale provinciale, soltanto quello regionale e, quindi, a differenza del metodo a tre livelli, esso difetta di una struttura di gestione a livello locale. Le province che hanno adottato questo modello sono: il già menzionato Saskatchewan, il Nuovo Brunswick e l’Ile-du Prince-Edouard. Le restanti quattro province (Ontario, Québec, Terranova e Colombia Britannica) hanno adottato modelli di regionalizzazione della gestione della salute fatti “su misura”, al fine di poter soddisfare ciascuna le proprie esigenze33 .

Il Brasile vive nell’offerta della Salute una delle contraddizioni più significative del suo modo di far Stato. A fronte una assistenza socio-sanitaria di base alquanto inefficiente, il Brasile presenta un’offerta medico-sanitaria specialistica di altissima qualità, tanto alta da rappresentare un riferimento internazionale per la formazione medica di alcune branche (esempio: chirurgia estetica). In Brasile il percorso riformatore è iniziato nel 198734 con l’istituzione dei Sistemi locali di sanità, i cosiddetti Silos.
Con tale provvedimento riformatore ha preso via via forma il processo di decentramento sanitario con l’istituzione dei “distretti sanitari”, che costituivano la base organizzativa ed operativa dell’offerta di Salute sul territorio. Con tali norme si colse l’occasione per tentare di unificare, sotto il controllo manageriale centralizzato, la responsabilità dell’intervento sanitario che risultava troppo frammentario e, quindi, disperso sui diversi livelli decisionali e di governo (Governo Federale, Stati, Municipi). Nel 1988, nel riscrivere la nuova Carta Costituzionale, il legislatore di primo rango ha introdotto il Sistema Unico di Salute (SUS) e con esso alcuni importanti principi fondamentali: l’universalità dell’assistenza, l’integrazione socio-sanitaria, la priorità della prevenzione, la partecipazione popolare, il decentramento della gestione e, con questo, il rafforzamento dei Municipi nella gestione dei servizi sanitari locali.
A seguito di ciò si sono registrate in Brasile grandi trasformazioni, soprattutto per la partecipazione più attiva dei protagonisti istituzionalizzati (cittadini coinvolti che partecipano alle decisioni, operatori del settore che rivendicano una maggiore formazione, ecc.), trasformazioni che hanno rinnovato il concetto di Salute ed incentivato una domanda che preme sempre di più sulla qualità del servizio e, pertanto, uno stimolo per l’offerta pubblica che è costretta a concorre con quella privata per soddisfare la legittima domanda che la gente con forza esprime.
Il grave problema che mette in crisi il SUS è lo stesso problema che affligge il Brasile da sempre, e cioè quello strettamente finanziario. L’attuale strategia politica mira a “gerarchizzare” l’assistenza, in contrapposizione al corretto principio che la vedrebbe “generalizzata”, cosicché sarà garantita a tutti solo l’assistenza minima con il drammatico impatto che si assisterà ad una ricaduta del livello dello stato di Salute di gran parte della popolazione di questo grande (ma povero!) stato sudamericano.

La Nuova Zelanda formulò il suo primo sistema sanitario facendo proprie le caratteristiche istituzionali ed organizzative del sistema inglese. Un sistema che assicurava l’universalità dell’assistenza e che, quindi, garantiva l’accesso libero ai servizi a tutta la popolazione; un sistema che prevedeva il costo-finanziamento del servizio a totale carico dello Stato; un sistema, infine, che escludeva ogni partecipazione diretta del cittadino alla spesa della prestazione richiesta.
Negli anni ’80 il sistema venne regionalizzato attraverso l’individuazione di quattordici Consigli sanitari regionali35 composti da esponenti individuati dalla “politica” locale, solo in una fase successiva coadiuvati da altri componenti tecnici di nomina governativa.
A tali autonomie locali veniva garantito il finanziamento da parte del Parlamento, finanziamento che però di fatto era costituito da “risorse quasi a destinazione vincolata”, in quanto appena necessario a garantire soprattutto il funzionamento delle strutture ospedaliere esistenti.
Tra il 1991 ed il 199336 si tracciarono le linee della grande riforma, riforma che è entrata in vigore nel mese di luglio del 1998. Con tale riforma, tra l’altro: - veniva individuato ed istituito una sorta di Fondo comune, un pooling, nel quale far confluire le fonti finanziarie necessarie al finanziamento dell’assistenza sanitaria di primo e secondo livello; - venivano istituite quattro Agenzie sanitarie regionali alle quali venivano assegnate le responsabilità degli acquisti, istituzioni queste finanziate attraverso il sistema della quota capitaria secca; - venivano “cancellati” i consigli sanitari regionali e gli ospedali pubblici trasformati in ventitré “imprese sanitarie della Corona”37 , ispirate a principi tipicamente privatistici e remunerate in base alle prestazioni sanitarie rese; - veniva offerta l’opportunità ad ogni cittadino di poter scegliere, in alternativa all’assistenza pubblica, un piano di assistenza sanitaria privata a parziale carico dello Stato; - venivano, infine, sensibilmente aumentate le partecipazioni al servizio (i ticket) da parte degli utenti e, contemporaneamente, introdotti delle diminuzioni per i cittadini “poveri” ovvero per gli affetti da particolari patologie.
Su alcune di queste scelte negli anni successivi furono apportati dei correttivi, dei quali alcuni realizzati nei fatti senza con questo però codificarne la svolta.
Il più sintomatico di questi “aggiustamenti” è quello contenuto in una dichiarazione o meglio in una raccomandazione partecipata all’indirizzo delle suddette ventitrè “imprese sanitarie della Corona” che si invitavano ad essere più “socialmente responsabili” e, quindi, meno “profit”, nel senso di essere meno attente all’applicazione dei principi di ispirazione tipicamente privatistico-aziendale per essere più vicine ai bisogni della gente.
I modelli sanitari analizzati, alquanto differenti tra loro (si passa, infatti, per fermarci in Europa, dal Servizio Sanitario Nazionale prevalentemente pubblico di Gran Bretagna, Spagna e Svezia, al modello mutualistico di Germania, Francia e Belgio, al modello olandese caratterizzato da una decisa deregulation che mette insieme assicurazioni sociali e private, con prevalenza di fornitori privati sottoposti, però, a minuziosa verifica da parte del pubblico) hanno seguito, certamente in modi e tempi diversi, due uniche direttrici:
- a) la separazione tra responsabilità sul lato della domanda, che può essere affidata a mutue, assicurazioni ovvero autorità regionali e locali, e responsabilità sul lato dell’offerta, rappresentata dalle tradizionali strutture ospedaliere, in un sistema dove si integrano strutture pubbliche, private profit e non;
- b) un maggior livello di decentramento della responsabilità sul lato della domanda38 .

(continua)

Ettore Jorio

Professore di Diritto Sanitario
Università della Calabria