L' era moderna della rivascolarizzazione miocardica iniziò durante gli anni sessanta grazie alle ricerche di Favaloro ed Ellis (Cleveland Clinic) e di Johnson (New York University) (1). Il perfezionamento delle tecniche di protezione miocardica consentì a partire dagli anni Settanta la diffusione del1'intervento di rivascolarizzazione miocardica che divenne l'opzione terapeutica di scelta nella malattia arteriosclerotica delle coronarie. Raramente nella storia della medicina un intervento chirurgico è stato così efficace ed ha raggiunto un così vasto utilizzo. Le indicazioni e le tecniche chirurgiche sono in costante evoluzione. L'avvento dell'angioplastica coronarica percutanea ha contribuito a modificare negli ultimi anni in modo radicale la popolazione dei pazienti che vengono sottoposti ad intervento di rivascolarizzazione miocardica. Generalmente si tratta di soggetti più anziani con un più grave interessamento delle arterie coronariche e, spesso, con una funzionalità ventricolare ridotta. Scopo di questo articolo è di riassumere la situazione attuale e le tendenze evolutive della rivascolarizzazione chirurgica delle coronarie.

INDICAZIONI CHIRURGICHE

Angina stabile

 

Fig. 1: dati non modificati della sopravvivenza a 10 anni per i pazienti con malattia dei tre vasi in funzione del tipo di condotto usato (AMI versus graft venoso) nella serie della Cleveland Clinic  Unadjasted raw survival data for patients with three vessels disease who were selected for coronary grafting with and without IMA use in the Cleveland Clinic series

 Quando 1'intervento di rivascolarizzazione miocardica entrò nella arena clinica nel 1967, non vi era alcuna terapia medica efficace nel migliorare la sopravvivenza dei pazienti con coronarosclerosi. Per questo motivo 1'intervento di by-pass aorto-coronarico ebbe una rapida e vasta diffusione. Tuttavia, negli anni settanta, con 1'introduzione di nuove terapie mediche fu avvertita 1'esigenza di eseguire studi prospettici randomizzati per confrontare il trattamento medico con 1'intervento chirurgico. Tre studi prospettici randomizzati per 1'ampiezza della popolazione analizzata e le metodiche statistiche utilizzate, hanno avuto un ruolo fondamentale nell'individuare le indicazioni all'intervento chirurgico nei pazienti con angina stabile. Essi sono:
1) Veterans Administration Cooperative Study, condotto su di una popolazione di 686 pazienti;
2) The European Coronary Surgery Study, che comprendeva 767 pazienti;
3) The National Heart, Blood and Lung Institute,.CASS study con 780 pazienti (2,3,4).
E' tuttavia opportuno notare che sono passati circa 15 anni da quando questi studi sono stati eseguiti. Durante quest'arco di tempo molteplici sono state le innovazioni chirurgiche e farmacologiche che hanno profondamente modificato la terapia dei pazienti con angina stabile. Un'analisi dettagliata di questi studi e delle loro implicazioni è al di là dello scopo di questo articolo. Si invita il lettore interessato ad essa a leggere lo studio pubblicato da Califf e collaboratori (5). I dati presenti in suddetti studi e la letteratura più recente dimostrano un miglioramento clinico consistente ed una maggiore tolleranza all'esercizio nei pazienti operati di by-pass aorto-coronarico. Quindi, quei pazienti la cui angina non può essere controllata con la terapia medica e che hanno un'anatomia coronarica adatta ad un intervento chirurgico possono essere sottoposti all'intervento stesso. Tuttavia, restano controversi due importanti aspetti:
1) qual è l'approccio terapeutico corretto verso quei pazienti con stenosi significativa delle arterie coronariche e sintomatologia scarsa o assente;
2) qual è il ruolo dell'angioplastica coronarica in relazione all'intervento chirurgico.
Per quei pazienti con scarsa sintomatologia o con un buon controllo farmacologico della stessa, 1'indicazione chirurgica dovrebbe essere fondata su tre punti:
1) miglioramento della sopravvivenza;
2) prevenzione dell'infarto miocardico;
3) preservazione della funzionalità ventricolare.
Gli studi randomizzati disponibili non dimostrano una superiorità dell'intervento chirurgico rispetto alla terapia medica per quanto riguarda la prevenzione dell'infarto miocardico e la preservazione della funzionalità ventricolare. Gli stessi studi prospettici dimostrano un miglioramento della sopravvivenza a distanza in categorie di pazienti ad alto rischio. Queste sono:
1 ) pazienti con stenosi del tronco comune superiore al 50%;
2) pazienti con stenosi significative dei tre rami principali e ridotta funzionalità ventricolare sinistra;
3) pazienti con indicatori non invasivi di rischio elevato (ipertensione, ipercolesterolemia, ischemia silente).
La presenza di dati conflittuali negli studi randomizzati succitati, lascia aperta la controversia riguardante quei pazienti con malattia dei tre vasi e normale funzionalità ventricolare sinistra e quei soggetti con malattia dei due vasi. Tuttavia, i risultati presentati dall'European Coronary Surgery Study e l'analisi dei dati che provengono dalla Duke University (6), a nostro avviso, consentono di affermare che la probabilità di ottenere un prolungamento della sopravvivenza è particolarmente reale per le seguenti categorie di pazienti:
1) presenza di Malattia dei tre vasi;
2) Malattia dei due vasi con interessamento della discendente anteriore e che presentano un'ampia area miocardica a rischio particolarmente nel caso di ischemia al test da sforzo.

Angina instabile

La maggiore difficoltà che si presenta nella revisione dell'efficacia dell'intervento chirurgico è

Fig. 2: Dati non modificati della sopravvivenza a 10 anni per quattro sottogruppi con o senza AMI nella serie della Cleveland Clinic  Unadjusted survival data for four subgroups who had coronary revascularization with and without IMA in the Cleveland Clinic series

1'ampia gamma di definizioni usate per questa categoria di pazienti. Tuttavia, è opinione generale che la diagnosi di angina instabile debba essere caratterizzata dalla presenza dei seguenti segni e sintomi:
1) improvvisa comparsa di sintomi a riposo in soggetti senza precedente storia di coronarosclerosi;
2) intensificazioni o modificazioni nella sintomatologia in pazienti con coronarosclerosi e sintomatologia stabile;
3) ricorrenza di sintomi ischemici entro quattro settimane da un infarto miocardico acuto. Due studi prospettici randomizzati hanno confrontato la terapia medica versus 1'intervento chirurgico nei pazienti con angina instabile.
Essi sono:
1) The National Cooperative Study che comprendeva 288 pazienti ed eseguito dal 1972 al 1976;
2) The Veterans Cooperative Study con una popolazione di 468 pazienti eseguito dal 1976 al 1982 (7,8). In entrambi gli studi l'interpretazione dei dati a lungo termine è resa più complessa dalla rapidità di passaggio dalla terapia medica all'intervento chirurgico (36% a 30 mesi nel National Cooperative Study e 34% a 2 anni nel Veteran Administration Cooperative Study). L'efficacia dell'intervento chirurgico nel migliorare la sintomatologia è analoga a quella che si ottiene nei pazienti con angina stabile. Nel National Cooperative Study Group solo il 14% dei pazienti con malattia arteriosclerotica diffusa ed angina instabile presentava ad un anno una sintomatologia significativa (New York Heart Association classe III vs IV). Rahimtoola et al. hanno osservato che il 61 % di 1282 pazienti operati per angina instabile dal 1970 al 1982 non avevano sintomi a 10 anni (9). Nessuno dei due studi randomizzati ha dimostrato un effetto protettivo dell'intervento di rivascolarizzazione dell'infarto miocardico. A differenza di quanto avviene per i pazienti con angina stabile, 1'intervento di rivascolarizzazione miocardica in pazienti con angina instabile o in shock cardiogeno esercita un effetto protettivo sulla funzionalità miocardica (10, 11, 12). La mortalità operatoria ospedaliera per questa categoria di pazienti è del 3%. Particolarmente evidente è 1'effetto favorevole sulla sopravvivenza a distanza nell'intervento nei pazienti con angina instabile e frazione d'eiezione <50% (13). Appare, quindi, evidente la necessità di procedere all'intervento chirurgico nei pazienti con angina instabile, quando non vi sia indicazione all'angioplastica coronarica.

Angioplastica percutanea coronarica e intervento chirurgico

Fig. 3: Incidenza di reinterventi nei pazienti con o senza AMI nella serie della Cleveland Clinic  Reoperation rates versus postoperative years for patiens who had vein grafts only compared with patiens who had at least one IMA graft

Gruentzig e i suoi collaboratori hanno introdotto nel 1977 1'angioplastica coronarica percutanea. L'avvento di questa nuova metodica ha profondamente modificato la terapia della coronarosclerosi. Nonostante ciò non sono riportati in letteratura studi prospettici randomizzati che confrontino i risultati dell'angioplastica percutanea in relazione a quelli ottenuti con 1'intervento chirurgico o con la terapia medica. Le indicazioni per 1'angioplastica sono in continua evoluzione, Esse sono in gran parte influenzate dal1'esperienza del Centro nel quale la metodica viene eseguita. La mortalità varia dall' 1 % nei pazienti con una singola stenosi dilatata al 3% dei pazienti con malattia dei tre vasi. Nel 20% dei pazienti si osserva la ricorrenza della stenosi entro 6-12 mesi. Tuttavia questa può essere dilatata nuovamente con ottime possibilità di successo. L'incidenza di complicanze periprocedurali è in funzione dell'esperienza dell'équipe che esegue 1'angioplastica e varia dall' 1% al 5-6%. Nei pazienti con malattie dei tre vasi si ottiene una rivascolarizzazione incompleta nel 70% dei casi (14). Oltre al numero dei vasi interessati i risultati dell'angioplastica coronarica sono influenzati dal tipo di stenosi ( 15). Le lesioni singole di lunghezza inferiore ad 1 cm situate in parti facilmente accessibili del vaso e senza calcificazione (tipo A) sono sicuramente più facili da dilatare, mentre le lesioni di lunghezza superiore ai 2 cm localizzate in parti difficili da raggiungere e con un'elevata presenza di calcio (tipo II) sono quelle che offrono i risultati peggiori ed hanno una più elevata incidenza di complicanze. E' nostra opinione che 1'angioplastica coronarica e l'intervento chirurgico siano l'una all'altro complementari nella terapia della coronarosclerosi. In attesa di dati ottenuti da studi prospettici randomizzati, riteniamo che all'angioplastica vadano indirizzati inizialmente quei pazienti con uno o due vasi interessati e lesioni stenotiche di tipo A o B (intermedio tra A e C). Questi stessi pazienti, in un futuro più o meno lontano, con il progredire della malattia arteriosclerotica potranno essere sottoposti all'intervento chirurgico che resta indicato nei pazienti con malattia dei tre vasi, oppure con due vasi interessati e lesioni di tipo C. L'intervento chirurgico è, inoltre, indicato nei pazienti con stenosi del tronco comune superiore al 50%.

La chirurgia coronarica nell'anziano

I pazienti con età superiore ai 65 anni hanno un maggior rischio perioperatorio. Nello studio CASS la

Fig. 4: Dati di sopravvivenza nei pazienti con una sola AMI, 2 AMI, o condotti venosi  Raw survival data over time after coronary bypass for patients who received vein grafts only, one IMA, or double IMAS

mortalità chirurgica era: 1 ) 1,9% nei pazienti al di sotto dei 65 anni di età; 2) 4,6% per età compresa tra i 65 ed i 69 anni; 3) 6,6% per età tra i 70 e i 74 anni; 4) 9,5% per i pazienti con età dai 75 anni in su (16). Nello stesso studio risultava aumentato il periodo di degenza ospedaliero (11,6 giorni per età inferiore ai 65 anni versus 16,5 giorni per età superiore ai 65 anni) e si verificavano con maggiore frequenza le seguenti complicanze: 1) aritmie sopraventricolari; 2) sindrome da bassa gittata perioperatoria; 3) sepsi. Nello studio CASS ( 17) la sopravvivenza a 5 anni era dell'83% nei pazienti con età superiore ai 65 anni. I fattori che risultavano statisticamente rilevanti nel determinare la sopravvivenza a 5 anni erano: 1 ) la funzionalità ventricolare sinistra; 2) la presenza di altre patologie associali. Nei pazienti con normale funzionalità ventricolare, la sopravvivenza a 5 anni era dell'87%, mentre scendeva al 65% se al momento dell'intervento erano presenti alterazioni della funzionalità ventricolare. L'intervento di rivascolarizzazione miocardica conserva la sua efficacia nel determinare la regressione della sintomatologia anginosa in questa categoria di pazienti. Non ha più sintomi l'80% dei pazienti e nel restante 20% si ottiene un consistente miglioramento clinico (17). Quando, quindi, indirizzare all'intervento chirurgico il paziente anziano? Noi riteniamo validi, per i pazienti con età tra i 65 e i 75 anni, i criteri adottati per i soggetti di età inferiore. Ad essi l'intervento chirurgico può essere offerto, con una accettabile mortalità operatoria (3-5%) ed un eccellente risultato a distanza (70% asintomatici a 5 anni). Ciò è soprattutto valido per quei pazienti in buone condizioni generali, senza patologie associate e con una conservata funzionalità ventricolare sinistra. Per i pazienti con età superiore ai 75 anni è preferibile un atteggiamento maggiormente conservativo. In questa popolazione di pazienti la rivascolarizzazione miocardica con angioplastica percutanea costituisce un'eccellente alternativa, con basso rischio periprocedurale (mortalità dell' 1-3,5% e 1,3% di infarto miocardico)(18,19). Naturalmente anche nei soggetti anziani restano validi i criteri di indicazione per l'intervento chirurgico e per l'angioplastica coronarica.

II miocardio ibernato

Nell'ultima decade è apparsa evidente una nuova realtà clinica: il miocardio ibernato. Rahimtoola ha definito come miocardio ibernato l'alterazione persistente della funzionalità di tessuto miocardico vitale dovuta ad una riduzione consistente del flusso coronarico (20). In questa situazione fisiopatologica il ripristino di un flusso coronarico sufficiente determina il recupero della funzionalità della zona miocardica ibernata. Il termine "ibernato" è stato scelto a significare l'autoriduzione del metabolismo del miocito per sopravvivere in presenza di un ridotto apporto nutritivo. L'identificazione di aree ibernate in pazienti con precedenti episodi infartuali assume particolare importanza dato che una corretta rivascolarizzazione determina una ripresa funzionale dell'area ibernata (21). La diagnosi di miocardio ibernato è fondata sull'esecuzione di esami quali:
1 ) la Tomografia ad Emissione di Positroni (PET);
2) la scintigrafia cardiaca sotto sforzo con doppio passaggio;
3) 1'ecocardiografia bidimensionale associata all'infusione di dosi incrementali di dobutamina. Le aree identificate come "ibernate" possono essere sottoposte ad interventi terapeutici (angioplastica percutanea, by-pass aortocoronarico)che consentono la loro rivascolarizzazione e la loro ripresa funzionale.

La rivascolarizzazione miocardica arteriosa

 

Fig. 5: Sopravvivenza a 10 anni dopo reintervento e sopravvivenza senza eventi cardiaci a 10 anni (da Haytle BW et al.: Fifteen hundred coronary reoperations: Results and Determinations of early and late survival. J. Thorac Cardiovasc Surg 93:851, 1987  Ten years actuarial survival after coronary artery reoperation. The 10-year actuarial survival is 75% (top curve), and the 10 years eventfree survival is 48%

L'introduzione dell'uso dell'arteria mammaria interna (o arteria toracica interna) come condotto per la rivascolarizzazione avvenne negli anni Sessanta grazie a Spencer ed a Kolassov. La prima serie clinica di pazienti sottoposti ad intervento di rivascolarizzazione miocardica con 1'arteria mammaria interna da sola o in associazione al condotto venoso fu presentata da Green (22). Tuttavia 1'utilizzo di questo condotto arterioso rende più complesso 1'intervento chirurgico e, per tale motivo, veniva preferita dalla maggioranza dei chirurghi la rivascolarizzazione mediante vena safena magna. L'analisi dei dati sulla pervietà dei condotti venosi dimostrò che solo il 70% dei graft venosi era funzionante a 10 anni dall'intervento e che già dopo 5 anni erano presenti in essi evidenti segni di arteriosclerosi (23). Loop ed associati hanno analizzato la sopravvivenza a 10 anni e gli eventi cardiovascolari sopravvenuti durante questo periodo in 5.931 pazienti sottoposti a rivascolarizzazione miocardica (24). Nel 60% dei pazienti 1'intervento era stato eseguito con 1'utilizzo di soli condotti venosi, mentre nel restante 40% era stato adoperato come condotto anche 1'arteria mammaria interna (AMI). Le due popolazioni di pazienti presentavano differenze significative. I soggetti con arteria mammaria interna avevano generalmente una migliore funzionalità ventricolare ed erano più giovani. Inoltre, l'utilizzo dell'AMI era aumentato negli ultimi anni dello studio. La pervietà a 10 anni dell'AMI era del 98%. L'analisi statistica modificata usando il Modello proporzionale mediante funzioni di hazard di Cox dimostrava una migliore sopravvivenza per i pazienti con AMI nei diversi sottogruppi anatomici (Fig. 1; Fig. 2). L'incidenza di reinterventi e di eventi cardiaci non fatali era ridotta nei pazienti con AMI (Fig. 3). La presenza di più di un'arteria mammaria interna determinava un ulteriore miglioramento dei risultati ottenuti (Fig. 4). Altri studi hanno evidenziato 1'effetto positivo esercitato dall'impiego dell'arteria mammaria interna sulla sopravvivenza e sulla riduzione degli episodi cardiaci non fatali. Appare, quindi, evidente la necessità di estendere 1'uso di questo condotto arterioso fino a raggiungere idealmente lo scopo di eseguire l'intera rivascolarizzazione arteriosa. Tuttavia, 1'impiego di questo condotto può essere associato ad alcune importanti problematiche tecniche. L'uso di un'arteria mammaria con un flusso inadeguato può determinare la sopravvenienza di un infarto miocardico perioperatorio. La tecnica chirurgica richiede, inoltre, scrupolosa attenzione. La costruzione di più di un'anastomosi con l'AMI in pazienti con ridotta funzionalità ventricolare ed elevata pressione telediastolica ventricolare sinistra, può determinare una situazione di riduzione o assenza del flusso nell'arteria coronarica rivascolarizzata. L'utilizzo di entrambe le arterie mammarie è stato correlato in alcuni studi ad un incremento di complicanze. A nostro avviso l'AMI deve essere utilizzata in tutti i pazienti per rivascolarizzare la parete arteriosa del cuore e, in soggetti giovani, per ottenere una rivascolarizzazione arteriosa il più completa possibile. Vengono da noi considerate controindicazioni assolute all'impiego dell'AMI:
1) la presenza di shock cardiogeno in atto;
2) la presenza di infarto sopravveniente;
3) complicanze acute dell'angioplastica percutanea coronarica. La presenza di enfisema polmonare grave è da noi considerata una controindicazione relativa. Gli eccellenti risultati ottenuti con 1'arteria mammaria interna hanno creato un fecondo interesse verso i condotti arteriosi. L'arteria gastrica e 1'arteria epigastrica sono anch'esse usate spesso al fine di ottenere una rivascolarizzazione arteriosa completa. Tuttavia, non sono ancora disponibili studi a distanza sui risultati ottenuti con questi condotti.

I reinterventi

I processi degenerativi che avvengono nei graft venosi, la progressione dell'arteriosclerosi nativa hanno determinato l'incremento costante di pazienti che vengono sottoposti ad un secondo intervento di rivascolarizzazione miocardica. I fattori statisticamente significativi nel determinare il rischio di reintervento sono: 1) l'utilizzo di soli condotti venosi; 2) la rivascolarizzazione incompleta; 3) la giovane età. Le indicazioni angiografiche per i reinterventi sono in qualche modo più complesse rispetto al primo intervento. Tuttavia, esse possono essere ricondotte ai criteri precedentemente descritti. L'angioplastica percutanea coronarica ha un ruolo importante nella terapia di questa categoria di pazienti. La mortalità complessiva per il reintervento varia dal 3% al 5% (25). Particolarmente importante è 1'incidenza di infarto perioperatorio dovuto spesso ad embolizzazione del condotto venoso (6-8%). Dopo reintervento la regressione della sintomatologia avviene in modo meno efficiente rispetto al primo intervento. Il fattore più importante per un buon risultato chirurgico dopo reintervento è la presenza di una normale funzionalità ventricolare sinistra . Questi dati indicano che i risultati dopo reintervento sono buoni ma non paragonabili a quelli ottenuti con il primo intervento.

Conclusioni

L'avvento della rivascolarizzazione miocardica ha determinato una modificazione della storia naturale della malattia arteriosclerotica delle coronarie. Dall'analisi dei dati appare evidente la necessità di individuare i pazienti prima che si verifichi un'alterazione consistente nella funzionalità ventricolare sinistra. La conoscenza di nuove entità quali il miocardio ibernato ha offerto prospettive terapeutiche a pazienti che prima erano considerati inoperabili. L'avvento della rivascolarizzazione arteriosa completa offre la speranza concreta di un ulteriore miglioramento dei risultati ottenuti. Per quei pazienti con un'alterazione grave ed irreversibile della funzionalità cardiaca, quando non siano presenti altre controindicazioni, il trapianto cardiaco è una valida soluzione terapeutica.

Le nuove tecniche operatorie come la chirurgia miniinvasiva si dimostrano promettenti, tuttavia è necessario osservare con attenzione i risultati perioperatori ed a distanza, che devono confrontarsi con quelli eccellenti raggiunti dalle tecniche di rivascolarizzazione miocardica attuali.

E.Caradonna- G.Fransen Dept-of Thoracic Surgery St.Jan Hospital - Gent - Belgium

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