raphael de geest

Gli aneurismi dell'aorta toracica sono tuttora una grave patologia, che pone a rischio la vita del paziente

Fig. 1: Localizzazione aneurisma dell'aorta toracica

. La sopravvivenza varia, infatti, dal 7% al 20% al follow up dopo 5 anni dalla diagnosi (1,2). La terapia chirurgica di questa patologia influenza in modo positivo la storia naturale della malattia. La sopravvivenza a 5 anni dalla correzione chirurgica è, infatti, del 60% (3,4). Oggetto di questo articolo è l'approccio chirurgico a questa altresì letale patologia.

L'intervento è indicato quando l'aneurisma ha un diametro che supera i 5 cm per i pazienti in buone condizioni generali o che presentano sintomi correlati. Quei pazienti che presentano fattori di rischio vengono sottoposti all'intervento in presenza della sintomatologia o per aneurismi di diametro maggiore. La tecnica chirurgica differisce a seconda della localizzazione.

TRATTI DOVE SI LOCALIZZANO GLI ANEURISMI DELL'AORTA TORACICA 1) aorta ascendente; 2) arco aortico; 3) aorta discendente; 4) aorta toraco addominale; 5) localizzazioni multiple ed associate.

Aneurismi dell'aorta ascendente

In presenza di dilatazioni dell'anulus aortico l'intervento di scelta è la sostituzione dell'aorta ascendente con reimpianto diretto delle coronarie sulla protesi. Quando non vi è dilatazione anulare viene sostituita l'aorta ascendente. Qualora vi sia una patologia significativa a carico della valvola aortica, viene corretta nello stesso intervento.Ovviamente la circolazione extra corporea è utilizzata in tutti i casi.

ETIOLOGIA DELL'ANEURISMA DELL'AORTA TORACICA 1) arterosclerosi; 2) degenerazione cistica; 3) degenerazione mixomatosa; 4) dissezione; 5) infezione; 6) trauma; 7) dilatazione post-stenotica; 8) aortite.

Aneurismi dell'arco aortico

Questa patologia viene corretta durante un periodo di arresto di circolo, eseguendo prima l'anastomosi distale e reimpiantando i vasi dell'arco nella protesi. In alcuni casi è indicato eseguire l'anastomosi distale in modo da lasciare l'estremità della protesi beante nel lume aortico, al fine di facilitare eventuali futuri interventi.

Fig. 2: aneurisma dell'aorta ascendente

Fig 3: sostituzione del'aorta ascendente e della valvola aortica

Fig. 4: incisione toracica posteriore sinistra ed incisione toraco laparofrenica

Aneurismi dell'aorta toracica discendente

Questo tipo di aneurisma viene trattato attraverso un incisione toracotomica posterolaterale sinistra. L'aneurismectomia viene eseguita attraverso occlusione aortica diretta

quando il flusso distale può essere ristabilito entro 30 min. Quando è previsto un tempo di ischemia superiore ai 30 min. viene utilizzata la circolazione extra corporea parziale al fine di prevenire la sopravvivenza post operatoria di paraplegia. Qualora l'esposizione della aorta prossimale è particolarmente difficile l'intervento viene eseguito in circolazione extracorporea ed arresto di circolo.

L'intervento viene eseguito attraverso una laparatomia toraco- frenica. Anche in questi casi viene utilizzata la circolazione extracorporea parziale senza eparinizzazione sistemica in caso di aneurismi estesi, per quanto suddetto. Negli altri casi l'intervento viene eseguito mediante occlusione diretta dell'aorta: i reni sono perfusi con soluzione di ringer lattato a 4 gradi per prevenire l'insufficienza renale. Le arterie intercostali, renali, e degli organi addominali vengono anastomizzate alla protesi.

Differenti interventi chirurgici sono stati sviluppati al fine di ridurre la mortalità e la morbidità operatoria

La tortuosità del vaso e l'eccentricità tubulare riducono l'accuratezza della misurazione bidimensionale standard. L'analisi volumetrica consente un esame perpendicolare alla linea centrale dell'aneurisma, eliminando tali errori

la sequenza di immagini elicoidali TC (5mm X 2mm) è ottenuta attraverso l'aorta addominale

sinistra, mentre l'ipotensione può determinare l'ischemia del midollo spinale e l'insufficienza renale. Livesay e coll (7) hanno dimostrato che il rischio di paraplegia aumenta significativamente se l'aneurisma è particolarmente esteso. Per questo motivo la circolazione extracorporea parziale è utilizzata quando è prevedibile un'occlusione aortica superiore ai 30 min. La prevenzione della paraplegia e dell'insufficienza renale è di particolare importanza nella terapia chirurgica degli aneurismi toraco addominali. In questi casi viene utilizzata la circolazione extracorporea parziale senza

eparinizzazione e si ricostruiscono le arterie intercostali e lombari più importanti. L'incidenza di insufficienza renale è maggiore nei pazienti anziani e in quelli che vengono operati d'urgenza. L'incidenza di aneurismi multipli è rilevante, pertanto frequentemente la patologia aortica è multifocale. Ciò è particolarmente vero per i pazienti affetti da sindrome di Marfan. Diversi studi (8,9) hanno dimostrato che la causa più frequente di morte per i pazienti operati di aneurisma, è la rottura di un altro aneurisma ed è

quindi opportuno eseguire uno screening completo dell'aorta mediante la tomografia assiale compiuterizzata o la risonanza magnetica nucleare. Inoltre i pazienti devono essere sottoposti a follow up regolare al fine di individuare precocemente l'insorgenza di nuovi aneurismi. Infatti, la possibilità di intervenire in condizioni di stabilità emodinamica è essenziale per la riduzione della mortalità operatoria. Gli aneurismi dell'aorta toracica o toraco addominale possono essere trattati chirurgicamente con ottimi risultati. Inoltre, osservando la storia naturale della malattia, un approccio chirurgico aggressivo appare più che giustificato.