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Antonio Solini

L'artrosi cervicale è malattia assai frequente come è noto: circa il 10% della popolazione adulta o anziana ne è affetta talora in modo grave.

Va subito chiarito che, essendo una patologia di tipo generativo, essa va in un certo senso considerata un inevitabile processo di invecchiamento delle strutture vertebrali. E’ infatti pressoché impossibile che nella colonna cervicale di una qualsiasi persona di oltre 50 anni non vi siano, in maggior o minor misura, dei processi artrosici. A ciò si aggiunga che spesso tale patologia è scatenata o aggravata da attività lavorative particolari. Ma fortunatamente la maggior parte dei soggetti portatori di una artrosi cervicale non ha sintomi neurologici, ciò vuol dire che le formazioni ossee prodotte dall’artrosi nelle vertebre, non provocano una compressione sulle strutture nervose (radici o midollo nervoso) .

La chiave di un corretto approccio al trattamento della artrosi cervicale è tutto qui: bisogna che lo specialista sappia valutare in ogni singolo paziente, eventualmente sulla scorta di esami di volta in volta necessari, se vi è o no una compromissione neurologica: se cioè l’artrosi ha determinato una stenosi locale tale da determinare una compressione nervosa.

Perché in questo caso è solo con la chirurgia che possiamo risolvere i problemi del paziente, ma soprattutto talora impedire un inevitabile e drammatico peggioramento. Sono proprio questi casi, infine, che, se non selezionati precocemente, possono riportare da un trattamento fisioterapico un aggravamento della sintomatologia neurologica.

Non sempre è facile discriminare il limite tra chirurgico e non chirurgico: ma è fondamentale sul piano prognostico. Una particolare competenza in patologia e chirurgia cervicale può aiutare in questo senso ed è perciò che tali pazienti debbono essere inviati a centri particolarmente esperti in questo campo. La patologia degenerativa colpisce il rachide cervicale (Fig. 1) a livello medio basso (da C3 a C7) quasi sempre risparmiando i livelli più alti (occipite – C1-C2), che possono essere preda di processi degenerativi solo in seguito a sovraccarichi meccanici secondari a patologie malformative congenite. L’artrosi a livello cervicale si manifesta con sindromi cliniche passibili talora di trattamento chirurgico che derivano dalla sua localizzazione alle articolazioni intersomatiche discali e delle deformazioni dei corpi vertebrali, mentre difficilmente la sua localizzazione alle articolazioni interapofisarie richiede terapia chirurgica. La deformazione osteofitaria artrosica dei piatti somatici epidiscali può causare sindromi cliniche derivanti dalla compressione delle strutture vicine al corpo vertebrale. (Fig. 2 e 3) Schematicamente possiamo affermare che l’artrosi intersomatica può realizzare 4 tipi di compressione osteofitica: anteriore (rara), laterale, posterolaterale e posteriore. Queste danno origine a 4 differenti sindromi cliniche che tuttavia possono anche talora coesistere se l’osteofitosi è più ampia o addirittura circonferenziale . L’esatto inquadramento di queste sindromi già ci dirà quale è e dove è la compressione e quindi, con l’aiuto di TAC e RMN, ci guiderà all’atto chirurgico (TAB. I).

1) Facilmente la artrosi intersomatica cervicale causa la formazione di becchi osteofitosici anteriori talora molto evidenti all’indagine, ma raramente tali deformazioni possono dare origine ad una vera e propria sindrome disfagica da compressione esofagea che richieda una ablazione chirurgica. Naturalmente l’indicazione chirurgica, piuttosto rara come già detto, viene preceduta dallo studio radiologico della deglutizione mediante videofluorografia e l’atto chirurgico (osteofitectomia) per via anteriore presternocleidomastoidea è semplice e rapido.

2) Invece la deformazione nettamente laterale dell’articolazione intersomatica (Fig. 4) causa una osteofitosi su quell’articolazione particolare che si chiama articolazione uncale. La uncoartrosi determina una compressione del tratto di una arteria vertebrale (Fig. 5) che, peraltro, essendo contenuta nel canale vertebrale intertrasversario non può sfuggire a tale compressione e determina l’insorgenza di quella sindrome complessa che va sotto il nome di sindrome da insufficienza vertebro basilare da uncoartrosi.(Fig. 6) Tale sindrome si manifesta con cefalea, nausea, vertigini, acufeni, scotomi, turbe della memoria, difficoltà di concentrazione, confusione mentale, ecc.. E’ molto frequente e si scatena soprattutto con dei movimenti di rotazione del capo o con la iperestensione dello stesso (come nell’atto di radersi o di fare marcia indietro con la macchina o di guardare in alto nel riporre un oggetto su un ripiano di un armadio). Nella grande maggioranza dei casi si tratta solo di patologia irritativa del plesso nervoso ortosimpatico periarterioso dell’arteria vertebrale, e quindi il trattamento sarà medico e non chirurgico. Ma in una certa percentuale di casi in presenza di questa sindrome clinica, in assenza di sindromi di pertinenza otovestibolari intrinseche che possono simulare una sintomatologia simile, e, specialmente, con la conferma arteriografica (Fig. 7 e 8) di compressione estrinseca dell’arteria vertebrale da parte di una deformazione uncoartrosica, esiste l’indicazione chirurgica ad un intervento di liberazione della arteria vertebrale secondo le tecniche di Jung. Esse consistono nel raggiungere il piano vertebrale attraverso la via anteriore al collo prestenocleidomastoidea, nell’asportazione di quella parte della trasversa che chiude anteriormente il canale intertrasversale (trasversectomia) (Fig. 9) e, quindi, scostando l’arteria vertebrale, eseguire l’asportazione della deformazione osteofitaria uncale che preme sull’arteria (uncosectomia) (Fig. 10). Tale intervento, assai delicato e difficile sul piano tecnico chirurgico, è però molto ben tollerato dal malato, non richiede una lunga convalescenza e soprattutto porta immediatamente alla scomparsa dei sintomi con grande soddisfazione per il paziente.

3) Nei casi in cui l’osteofita, che si diparte dal piatto somatico discale, estrinseca la sua massa prevalentemente in direzione posterolaterale (Fig. 11), si realizza un restringimento del forame intervertebrale con uno schiacciamento della radice (Fig. 12) che causa una caratteristica sindrome radicolopatica, che ovviamente è caratteristica di ciascun livello radicolare interessato e già clinicamente fa porre una diagnosi di livello di radicolopatia. In ogni caso va eseguito un accurato completamente diagnostico con TAC e/o RMN e molto spesso con Elettromiografia onde accertare la sede e la entità della compressione, e in ogni caso è opportuno eseguire per un congruo periodo terapia medica (riposo, FANS, neurotrofici, cortisonici) e fisica (massoterapia, blanda ginnastica) ma mai manipolazioni. In molti casi, dopo alcuni mesi, scompare la brachialgia che è particolarmente fastidiosa per il paziente. In quei casi in cui la compressione causa una sofferenza radicolare resistente alle cure mediche, appare necessario effettuare un intervento di lisi radicolare mediante osteofitectomia posterolaterale (Fig. 14). Abitualmente tale osteofitectomia viene effettuata per via anteriore transdiscale (Fig. 13) ed accoppiata ad una artrodesi intersomatica previa completa discectomia. Questa tecnica chirurgica, oltre a consentire l’asportazione transdiscale dell’osteofita, consente una certa diastasi fra i due metameri vertebrali con conseguenze allargamento del forame intervertebrale dove passa la radice compressa. L’artrodesi intersomatica che offre maggiori garanzie di consolidamento e di mantenimento della diastasi intermetamerica è quello secondo la tecnica di Robinson, che prevede un prelievo tricorticale della cresta iliaca che, opportunamente modellato, viene inserito ad incastro nello spazio discale preparato per l’artrodesi. (Fig. 15, 16, 17, 18). La vecchia artrodesi con tecnica Cloward con innesto bicorticale prelevato dall’ala iliaca, ha spesso mostrato degli spiacevoli inconvenienti di consolidazione dell’artrodesi in cifotizzazione. Dopo l’artrodesi con innesto osseo è facoltativo eseguire anche una osteosintesi con placca e viti. Ciò può dipendere dalle abitudini del chirurgo, dalla solidità estemporanea dell’incastro dell’innesto osseo, dalla qualità stessa dell’osso (osteoporosi), dalla possibilità o meno di una tutorizzazione esterna dopo l’intervento. Su oltre 800 interventi secondo Robinson eseguiti senza placca, noi sempre abbiamo ottenuto una buona fusione dell’innesto ma sempre abbiamo applicato al paziente una minerva gessata o ortopedica per 2 mesi. Nei casi in cui era prevedibile una intolleranza (pazienti molto anziani, obesi, psichiatrici,ecc.) abbiamo eseguito anche sintesi con placca. (Fig. 19). Negli ultimi anni l’artrodesi intersomatica si esegue sempre più con cages di vario materiale (titanio, carbonio), di varia foggia e misura, con differenti tecniche di impianto, più o meno riempite con frustoli di tessuto osseo autologo od eterologo, sempre al fine di sollevare il paziente da una tutorizzazione esterna postoperatoria . Noi impieghiamo con piena soddisfazione il sistema BAK C. (Fig. 20). Dopo 3 gg il paziente viene dimesso e può riprendere la propria attività senza tutori esterni (Fig. 21)

4) Quando la stenosi da compressione osteofitosica del piatto somatico si realizza in senso prevalentemente la sofferenza del midollo cervicale, che ne consegue, realizza la sindrome mielopatica.(Fig. 22 e 23). Tale sindrome è sempre progressiva nel tempo. Pertanto in questi casi l’indicazione alla decompressione chirurgica va dato, non quando la coorte sintomatologica si manifesta eclatantemente con cloni, Babinski, deambulazione atassospastica, iperreflessia agli arti inferiori, bensì molto prima che questi sintomi diventino manifesti, cioè al primo comparire di iniziali sofferenze midollari che già depongono per uno stato di compressione midollare. Già iniziali disturbi della marcia, senso di debolezza agli arti inferiori, difficoltà nel salire una scala dopo pochi gradini, crampi ai polpacci dopo pochi metri di cammino sono tutti segni che impongono accertamenti diagnostici approfonditi quali TAC, RMN, esame elettrofisiologico con potenziali evocati. Quando è stata accertata l’indicazione al trattamento chirurgico della mielopatia è necessario accertare quali e quanti siano i livelli di osteofiti che causano la stenosi con compressione midollare. Si possono realizzare infatti le seguenti condizioni: stenosi ad un solo livello, a più livelli contigui, a più livelli non contigui. Nel caso di una compressione ad un solo livello, l’intervento non si discosta molto da quello eseguito su di una sindrome radicolopatica in quanto consiste nell’effettuare, dopo la discectomia per via anteriore l’asportazione transdiscale dell’osteofita (con un cucchiaio curvo, o con opportune pinze o frese) che in questo caso avrà una estrinsecazione prevalentemente posteriore, e quindi di completare l’atto operatorio con una artrodesi intersomatica secondo la tecnica di Robinson, o con una cage (BAK). Nelle mielopatie da osteofitosi a più livelli è necessario valutare se è rimasta conservata o è addirittura aumentata la lordosi cervicale. (Fig. 24) In questi casi è possibile ricorrere ad un approccio posteriore (Fig. 25) eseguendo delle laminectomie, ed in particolar modo la laminectomia secondo Aboulker. Si tratta di una laminectomia completa estesa in alto ed in basso da C1 a D1-D2 ed allargata fino alle articolazioni interapofisarie che vanno però rispettate. In questa maniera, essendo la lordosi cervicale, il midollo, non più trattenuto dalle strutture laminari posteriori può spostarsi all’indietro (Fig. 26), come se fosse la corda di un arco ideale che è la colonna cervicale, ed in questa maniera si scolla dalla superficie posteriore dei campi vertebrali dove subisce l’effetto compressivo degli osteofiti intersomatici. (Fig. 27). Questa tecnica di laminectomia semplice non rappresenta un intervento particolarmente pesante per il paziente che ha una buona autonomia in pochi giorni. Da una revisione di 100 casi operati da oltre 10 anni, abbiamo potuto constatare che i buoni risultati si sono mantenuti nell’oltre 80% dei casi; solo in 20% dei casi vi è stato negli anni un lieve peggioramento del quadro neurologico agli arti inferiori: è importante notare che erano tutti casi giunti all’intervento troppo tardivamente cioè già con nette turbe neurologiche. Si è quindi confermata la necessità di una diagnosi e un intervento più precoce possibile. In alternativa a questa tecnica di laminectomia semplice (tecnica di Aboulker), si può impiegare per decomprimere il midollo posteriormente la tecnica di laminotomia “open-door” (Fig. 28) che non prevede la vera e propria asportazione delle lamine di ogni vertebra, ma la loro sezione unilaterale e quindi la loro apertura in blocco come per aprire una porta. Tale tecnica, ideata in Giappone, ha subito nel tempo numerose varianti, ma il concetto è sempre quello di decomprimere il midollo senza asportare le lamine. I risultati sono sovrapponibili a quelli della laminectomia totale, ma la tecnica chirurgica è apparsa a noi più difficile e indaginosa. Quando invece la lordosi cervicale non è conservata e vi è un raddrizzamento o addirittura una inversione della lordosi in cifosi, non è ovviamente pensabile di allontanare il midollo dall’osteofitosi sfruttando “l’effetto corda” di una laminectomia, ed è quindi necessario tornare ad un approccio anteriore. Se la stenosi del canale è determinata da più osteofiti a livelli non contigui, l’intervento di elezione è quello già descritto di osteofitectomia transdiscale ed artrodesi alla Robinson ripetuto a tutti i livelli dove si realizza la compressione. (Fig. 29 e 30). Quando invece la stenosi si realizza per una osteofitosi a livelli contigui, piuttosto che eseguire artrodesi alla Robinson vicine è consigliabile ricorrere non solo ad una osteofitectomia transdiscale, ma addirittura ad una corporectomia del soma o dei somi vertebrali compresi tra i livelli di compressione contigui, fino a realizzare la completa decompressione del midollo, e poi ripristinare la stabilità della colonna mediante un unico lungo innesto osseo tricorticale incastrato per tutta l’area delle corporectomie, eventualmente armato da una gabbia metallica in titanio. Del tutto recentemente, però, si sta perfezionando una tecnica nuova di corporectomia libera (free-corpectomy) senza innesto. Infatti è ormai acquisita l’osservazione che le artrodesi intersomatiche determinano un sovraccarico dinamico sui dischi intervertebrali sovra e sottostanti l’area di artrodesi, causando secondariamente delle nuove e gravi alterazioni discali su questi livelli a distanza di tempo. Ovviamente questo sovraccarico è ancora più importante nel caso di una lunga area di artrodesi a più livelli. Per questo motivo si è voluto ovviare a tale sovraccarico meccanico evitando l’uso dell’innesto osseo. (Fig. 31, 32, 33, 34) Naturalmente per evitare la destabilizzazione delle strutture vertebrali cervicali è possibile effettuare l’intervento di free-corpectomy solo in presenza di due indispensabili condizioni: il rispetto assoluto di quella parte anterolaterale delle articolazioni intersomatiche che sono le articolazioni uncali (si effettua infatti una corporectomia trapezoidale a base posteriore) e l’accertamento preoperatorio e intraoperatorio (mediante controlli radiografici dinamici del rachide cervicale) della presenza di una certa rigidità delle articolazioni interapofisarie. Limitatamente, quindi, a questi casi, le free-corpectomy sembra offrire l’indubbio vantaggio di evitare nel tempo sovraccarichi articolari limitrofi ad un’area di artrodesi e di evitare anche l’immobilizzazione gessata postoperatoria spesso necessaria dopo un’artrodesi intersomatica. Oltre quanto finora detto a riferimento alle singole sindromi derivanti dall’osteofitosi artrosica intersomatica, bisogna tenere presente, ovviamente, che in caso di osteofitosi più ampia, che causi contemporaneamente una compressione su arteria vertebrale e radice nervosa o su radice nervosa e midollo, o addirittura su tutti e tre i comparti (Fig. 35) può essere necessario effettuare contemporaneamente una decompressione su tutti questi elementi servendosi dell’approccio anteriore e completando l’intervento con l’artrodesi intersomatica.

5) In casi più rari, l’artrodesi interapofisaria cioè delle articolazioni posteriori può determinare una osteofitosi con restringimento del forame intervertebrale (Fig. 36) e quindi una sindrome radicolopatica che richiede una liberazione della radice nervosa mediante intervento di osteofitectomia e artrectomia parziale interapofisaria per via posterolaterale secondo Frikolm. (Fig. 37)

CONCLUSIONI

L’artrosi cervicale, con la formazione di becchi osteofitici estrinsecantesi nelle varie direzioni, è senza dubbio la causa più frequente di stenosi del canale vertebrale, del canale intervertebrale o di quello trasversario. Molto spesso ciò avviene in un canale vertebrale già stretto congenitamente (8% della popolazione). Vorremmo chiarire però subito un concetto molto importante: non vi è correlazione tra entità della produzione osteofitica e disturbi del paziente. Vediamo ogni giorno quadri TAC e RMN di rachidi cervicali ricchi di osteofiti e di restringimento del canale vertebrale, in pazienti assolutamente asintomatici. Tali casi non vanno aggrediti chirurgicamente, ma solo controllati periodicamente nel tempo. E’ imperativo che lo specialista debba sempre accoppiare il quadro clinico del paziente con il reperto della imaging (RX, TAC, RMN): noi dobbiamo trattare un paziente, non una TAC. E’ solo quando vi è corrispondenza tra reperto clinico (quadro neurologico soprattutto) e imaging che si può pensare di porre una indicazione chirurgica. E a questo punto bisogna altresì puntualizzare che molti di questi pazienti, pur sintomatici, risolvono i loro problemi in parte o totalmente, senza bisogno dell’atto chirurgico. Un congruo trattamento medico e fisioterapico può risolvere sicuramente una buona parte delle radicolopatie branchiali. Siamo però allarmati dall’abuso troppo superficiale delle manipolazioni o trazioni cervicali. Basti pensare alla presenza di un grosso osteofita dell’uncus che comprime una arteria vertebrale o una grossa stenosi del canale con compressione midollare ancora asintomatica: come non ipotizzare il danno che può provocare il ripetuto sfregamento degli osteofiti sulle strutture comprese? Se abbiamo espresso e raccomandato prudenza nel porre indicazione chirurgica in pazienti cervicoartrosici, in un solo caso vogliamo spezzare una lancia a favore di un intervento precoce: è nel caso di pazienti con stenosi del canale che determina mielopatia. Una sofferenza midollare va subito decompressa: ogni attesa, ogni fisioterapia sono inutili perdite di tempo. L’intervento è tanto più efficace quanto più è precoce. Stabilito questo principio, abbiamo ampiamente descritto come vada pianificato l’intervento a seconda del quadro clinico inerente al singolo paziente (TAB. I) e alla situazione della sua colonna cervicale. In questa chirurgia bisogna essere schematici e avere le idee chiare su come operare: non vi sono approcci alternativi, anteriori o posteriori, ma precise indicazioni all’uno o all’altro. Solo così si posso ottenere buoni risultati in una patologia spesso grave per il paziente ma che può essere risolta nella maggior parte dei casi.-

Antonio Solini

Primario Ospedale Molinette - Torino Centro Studio e Chirurgia del Rachide Cervicale Divisione di Ortopedia e Traumatologia