La
medicina del lavoro italiana nasce all'inizio del secolo come disciplina
clinica, con un'attenzione particolare alle patologie tipiche del
mondo del lavoro. Con la Finanziaria del 1988 è stato restituito
all'INAIL il compito di erogare le prestazioni medico-legali ai lavoratori.
L'esigenza di realizzare condizioni di lavoro sempre più soddisfacenti
sul piano della sicurezza ha reso improrogabile il riconoscimento della
necessità del controllo dell'ambiente, il monitoraggio biologico
e la sorveglianza sanitaria.
Da queste tematiche è
nato il D.Lgs. 626/94, che recepisce la direttiva quadro 83/391/CEE e le
direttive ad essa collegate. Tra i principi fondamentali espressi, meritano
particolare attenzione:
- l'estensione a tutti gli
ambienti, e quindi a tutti i lavoratori, delle norme contenute nel decreto;
- la verifica attraverso
le medesime procedure dei potenziali rischi cui il lavoratore può
essere esposto;
- l'integrazione delle competenze
individuali e delle problematiche aziendali.
La normativa in tema di
sicurezza ed igiene del lavoro ha ribadito che la fase preliminare per
avviare un'adeguata opera di prevenzione in ambiente lavorativo è
costituita dalla valutazione del rischio, che consente l'elaborazione di
un piano di sicurezza. In dettaglio tale fase comporta un'analisi del ciclo
lavorativo, dei materiali impiegati, del funzionamento dei macchinari,
dei prodotti intermedi e finali, nonché dell'organizzazione del
lavoro (turni, rotazione del personale) e dei dispositivi di sicurezza
o delle misure già adottate per il contenimento dei rischi.
Il compito specifico
della sorveglianza sanitaria, secondo la normativa vigente, è affidata
ad un laureato in medicina specializzato in medicina preventiva dei lavoratori
e psicotecnica, tossicologia industriale o specializzazioni equivalenti.
Secondo l'art. 16 del D.
Lgs. 626/94 la sorveglianza sanitaria comprende accertamenti preventivi
(esami clinici, biologici ed indagini strumentali) intesi a constatare
l'assenza di controindicazioni al lavoro nei lavoratori, cioé a
valutare lo stato di salute degli stessi in relazione ai rischi cui sono
esposti. L'art. 17 dello stesso decreto legislativo investe il medico competente
di alcune particolari funzioni:
- istruire ed aggiornare,
per ogni lavoratore sottoposto a sorveglianza sanitaria, una cartella sanitaria
di rischio da custodire presso il datore di lavoro, con salvaguardia del
segreto professionale;
- effettuare eventuali visite
mediche richieste dal lavoratore (oltre alle normali visite previste dall'art.
16), qualora tale richiesta sia correlata ai rischi professionali;
- collaborare con il datore
di lavoro e con il servizio di prevenzione e protezione alla predisposizione
ed all'attuazione delle misure per la tutela della salute e dell'integrità
psicofisica dei lavoratori;
- collaborare all'attività
di formazione e informazione dei lavoratori;
- visitare almeno due volte
l'anno gli ambienti di lavoro e partecipare alla programmazione del controllo
dell'esposizione dei lavoratori, i cui risultati gli sono forniti con tempestività
ai fini delle valutazioni e dei pareri di competenza;
- collaborare con il datore
di lavoro alla predisposizione del servizio di pronto soccorso;
- fornire informazioni ai
lavoratori sul significato degli accertamenti sanitari a cui sono sottoposti
e, nel caso di esposizione ad agenti con effetti a lungo termine, sulla
necessità di sottoporsi ad accertamenti sanitari anche dopo la cessazione
dell'attività che comporta l'esposizione a tali agenti;
- informare ogni lavoratore
interessato dei risultati degli accertamenti sanitari e, a richiesta dello
stesso, rilasciargli copia della documentazione sanitaria;
- comunicare ai rappresentanti
per la sicurezza i risultati anonimi e collettivi degli accertamenti clinici
e strumentali effettuati e fornire indicazioni sul significato dei risultati.
Il D. Lgs. 626/94 ha letteralmente
scosso il mondo del lavoro che era stato spesso poco attento agli sviluppi
ed alle evoluzioni delle discipline - mediche e non - che avevano come
obiettivo la sicurezza sui luoghi di lavoro e la tutela della salute dei
lavoratori.
Con tale decreto sono state
adeguate al progresso tecnologico le precedenti normative in materia
di sicurezza e prevenzione e sono state identificate nuove figure professionali
per l'attuazione delle suddette norme.
Alcuni provvedimenti hanno
riscosso la piena approvazione da parte dei medici del lavoro, specie quelli
che hanno esaltato la professionalità del medico competente, attribuendogli
responsabilità ed autonomia operativa nel pieno rispetto delle norme.
In merito alla obbligatorietà
della sorveglianza sanitaria il D.Lgs. 626/94 rimanda alla legislazione
vigente, ma non si può non rimarcare come il D.P.R. 305/56 mostri,
sotto molti aspetti la sua datazione. Nell'arco di 40 anni le tipologie
industriali, le tecnologie, i materiali e le stesse lavorazioni hanno subito
una indiscussa evoluzione che non può essere ignorata dal legislatore.
Da queste considerazioni
- che non vogliono certo sminuire la validità del citato D.P.R.
- scaturisce la necessità di ricorrere (ed utilizzare a pieno) il
parere del medico competente in tutte le situazioni lavorative a potenziale
rischio; ciò in una più moderna e realistica pratica della
prevenzione nell'interesse prioritario del cittadino la cui tutela della
salute è, pertanto, un diritto sancito dalla Cassazione.
Il D. Lgs. 19 settembre
1994, n. 626, è stato modificato ed integrato con il decreto legislativo
19 marzo 1996, n. 242, che ha portato sensibili cambiamenti nelle normative
in materia di sicurezza finalizzati ad una verifica costante dei fattori
di rischio e alla loro riduzione.
Ad operare con compiti specifici
in materia di sicurezza e salute sul luogo di lavoro sono più soggetti:
a) il servizio di prevenzione
e protezione dai rischi, inteso come “insieme di persone, sistemi e mezzi
esterni o interni all'azienda finalizzati all'attività di prevenzione
e protezione dai rischi professionali nell'azienda ovvero unità
produttiva” (art. 2 comma 1, lettera c), servizio con il vertice il responsabile;
b) il rappresentante dei
lavoratori per la sicurezza definito all'art. 2, comma 1, lettera f;
c) il medico competente,
il quale esercita l'attività di sorveglianza sanitaria obbligatoria
in alcuni settori di lavoro in cui vi è una maggiore esposizione
del lavoratore a fattori di rischio per la salute e la sicurezza, come,
ad esempio, nei lavori che comportano una motivazione manuale dei carichi,
o l'uso di attrezzature munite di videoterminali o in cui sono presenti
agenti cancerogeni o biologici o agenti chimici, fisici e biologici (D.
Lgs. 15 agosto 1991, n. 277).
Sorveglianza sanitaria: accertamenti
preventivi e periodici. Il monitoraggio biologico
Il termine sanitary surveillance
riferito ad ambiti lavorativi appare per la prima volta alla metà
degli anni '70. In un manuale del NIOSH pubblicato nel 1973 sono contenuti
due capitoli che trattano della sorveglianza sanitaria; successivamente,
nel 1980 l'OSHA pubblica una serie di raccomandazioni per la sorveglianza
sanitaria nei luoghi di lavoro.
La sorveglianza sanitaria
si articola in accertamenti da effettuare in sede di assunzione (accertamenti
preventivi) e successivamente durante l'attività lavorativa (accertamenti
periodici).
I dati che vengono raccolti
in occasione del controllo preventivo hanno molteplici finalità:
valutare in primo luogo l'idoneità del soggetto all'attività
lavorativa che andrà a svolgere, verificando fra l'altro la funzionalità
di organi ed apparati con particolare attenzione verso quelli che costituiscono
possibili bersagli degli agenti nocivi presenti durante il lavoro; fornire
un quadro di riferimento strettamente individuale per una corretta valutazione
di possibili modifiche future (ad esempio funzionalità respiratoria
in un soggetto che sarà potenzialmente esposto ad irritanti respiratori);
dare indicazioni per una sorveglianza mirata in un soggetto che presenti
una situazione teorica di rischio maggiore.
In occasione dei controlli
periodici andranno valutate attentamente le modifiche del quadro esistente
nel momento del controllo preventivo e considerati i dati relativi al monitoraggio
biologico ed ambientale (livelli di concentrazione di inquinanti presenti
nell'ambiente di lavoro).
Il monitoraggio biologico
programmato in base ai rischi esistenti nell'attività lavorativa
“sorvegliata” consiste in una valutazione dell'esposizione a fattori presenti
nell'ambiente di lavoro attraverso la misura dei terminati in campioni
biologici prelevati negli esposti secondo precise modalità.
Il determinante può
essere rappresentato dalla sostanza chimica tal quale, da un suo metabolita,
da una modifica biochimica di tipo reversibile indotta dall'esposizione
all'agente nocivo.
I campioni biologici sono
costituiti in prevalenza dall'aria respirata, dalle urine, dal sangue.
In contrasto tuttavia con
queste disposizioni vi è il caso delle malattie infettive,
in particolare le restrizioni che il medico deve operare per quanto concerne
l'Aids, punto sul quale vi sono opinioni e posizioni discordanti. Mentre
un malato di tubercolosi polmonare può essere sottoposto alle analisi
cliniche necessarie, un malato di Aids, perché sia effettuato il
test, deve dare il consenso.
(segue)
Daria Pesce
Avvocato Penalista
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The
Italian industrial medicine was born at the beginning of this century as
a clinical doctrine and focussed particularly on the typical pathologies
concerning work. With the 1988 Financial Law the task to give workers medical
and legal services was assigned to the National Insurance Institute for
Industrial Accidents (INAIL) again. The need to create increasingly satisfactory
work conditions in terms of safety entailed the recognition of the need
of a controlled workplace, biological monitoring and sanitary surveillance.
Such needs gave rise to
the legislative decree 626/94 that includes the outline rule 83/391/EEC
and the rules linked to it. Among the points deserving particular attention
are:
- the application of the
decree's rules to all workplaces, and consequently to every worker;
- the ascertainment of prospective
risks workers may run through the same procedure;
- the integration of individual
skills with corporate issues;
The regulations pertaining
safety and industrial hygiene underscored once again that the preliminary
phase to start proper prevention measures at the workplace consists in
ascertaining risks, thus allowing a safety scheme to be worked out. More
specifically, such phase consists in an analysis of the manufacturing cycle,
of the materials used, of machines' working, of the intermediate and end-products,
as well as of the working management (shifts, personnel turnover) and of
the safety devices or of the measures already been taken to keep dangers
in check.
Sanitary surveillance's
specific task, according to the current provisions, should be assigned
to a medicine graduate specialised in preventive medicine of workers and
in industrial psychology, industrial toxicology or an equivalent specialisation.
According to article 16
of the Legislative Decree 626/94, sanitary surveillance includes preventive
controls (clinical, biological examinations and instrumental surveys) carried
out in order to determine the absence of contraindications to work for
workers, and ultimately to ascertain their health conditions with respect
to the risks they may incur. Article 17 of the same legislative decree
vests physicians with some particular functions:
- carrying out an updated
risk health record for every worker submitted to sanitary surveillance
to be kept by the employer, with the protection of the professional secrecy;
- carrying out medical examinations
asked by the worker (besides those laid down by article 16) in case such
request is linked to professional risks;
- co-operating with the
employer and with the prevention and protection services to develop and
carry out measures to protect the workers' health and psychophysical safety;
- co-operating to the training
and information activities of the workers;
- visiting the workplaces
at least twice a year and participating in planning the controls of the
workers' contact with particular agents, whose results must be communicated
timely in order to take the proper measures;
- co-operating with the
worker to set up a first-aid service;
- informing the workers
about the sanitary controls they underwent and, in case of contact with
agents having long-term effects, about the need to carry out controls even
when they stop doing the work which entailed the contact to such agents;
- informing workers who
want to know about the results of their sanitary controls and, upon request,
giving them a copy of the sanitary documents;
- communicating the representatives
in charge of the safety the anonymous and collective results of the clinical
and instrumental controls which were carried out as well as explaining
their meaning.
The Legislative Decree 626/94
shocked the work environment that had often paid little attention to the
development and the evolution of the regulations – both medical and otherwise
– whose goals were safer workplaces and the protection of the workers'
health. This decree made the previous regulations concerning safety and
prevention adapt to technological advances; furthermore, new professionals
that should carry out such rules have been established. Some measures were
fully approved by industrial physicians, mainly by those who often underscored
the professionalism of physicians, charging them with responsibilities
and operative autonomy in complete compliance with the regulations.
As far as the compulsoriness
of sanitary surveillance is concerned, the Legislative Decree 626/94 refers
to the currents provisions, but it is impossible to overlook the obsolescence
of the Presidential Decree 305/56 in various aspects. In the space of forty
years, in fact, industries, technologies, materials and working itself
have evolved and this should not be ignored by the law.
Such considerations make
it essential to resort to the physician's opinions in case of a potentially
dangerous working situation. It would be a more modern and realistic way
to carry out preventive measures in the citizens' prior interest, the protection
of their health being a right sanctioned by the Court of Cassation.
The Legislative Decree dated
19th September 1994, n. 626, was changed and integrated into the legislative
decree dated 19th March 1996, n. 242, that considerably changed the provisions
pertaining safety.
It is a question of working
with specific tasks as far as safety and health at the workplace are concerned.
Within this context the bodies or individuals mostly involved are:
a) the prevention and protection
from risks service, considered as “a group of people, systems and means
inside or outside the company aimed at preventing and protecting workers
from work-related risks inside the company or production unit” (article
2, section 1, letter c).
b) the workers' representative
in charge of safety laid down by article 2, section 1, letter f;
c) the physician in charge
who carries out a compulsory sanitary surveillance in some sectors where
workers are more likely to find risk factors for their health and safety
as, for instance, when they have to handle manually materials or use equipment
controlled by computer screens emitting carcinogenic substances, biological
or physical agents, chemicals. (Legislative Decree August 15, 1991, n.
277).
Sanitary surveillance: preventive
and periodical controls. Biological monitoring
The words sanitary surveillance
referred to work environments were used for the first time in the mid-seventies.
A NIOSH manual published in 1973 reported two chapters devoted to sanitary
surveillance; subsequently, in 1980, the OSHA published a series of warnings
as for sanitary surveillance at the workplace.
Sanitary surveillance is
made up by controls to be carried out when hiring people (preventive controls)
and subsequently during their working activities (periodical controls).
In the first place they can determine an individual's fitness for the work
he/she is going to do, controlling, among the other things, the functionality
of his/her organs and apparatuses with specific attention to noxious agents'
potential targets. They can give a closely individual reference record
that would make it possible to correctly decide future changes. They can
suggest a specific surveillance for individuals whose situation may theoretically
entail higher risks.
During the periodical controls
it is necessary to evaluate carefully the changes of the record existing
when the preventive control was made. The data pertaining the biological
and environmental monitoring (the concentration levels of pollutants in
the workplace) must be considered too. The biological monitoring
programmed according to the risks related to a “controlled” work consists
in determining the exposure to agents present in the work environment by
measuring certain substances in biological samples taken from the exposed
people according to specific methods. Such substances may be represented
by a chemical, by one of its metabolites, by a reversible biochemical change
triggered by the exposure to noxious agents.
The case of infectious diseases
is in disagreement with these provisions, in particular as far as the restrictions
physicians have to cope with in case of the AIDS virus are concerned, an
issue where opinions and positions are conflicting. On the one hand a person
having pulmonary tuberculosis can be submitted to the necessary clinical
analyses, on the other a person who has AIDS must give his approval to
be tested.
(to be continued)
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